Wybrane aspekty opieki i wczesnej stymulacji rozwojowej noworodka i niemowlęcia
Paweł Zawitkowski, fizjoterapeuta,
Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka,
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Jak techniki i zasady szkoły terapii NDT-Bobath zmieniają standardy postępowania na oddziałach patologii `i` intensywnej terapii noworodka.
Postęp wiedzy i techniki medycznej, rozwój metod diagnostycznych, profilaktyka chorób oraz innych zagrożeń dla życia i zdrowia noworodków pozwalają znacznie ograniczyć umieralność w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie oraz poprawić jakość i wyniki leczenia. Automatycznie zmieniają się i systematycznie będą się zmieniały wymagania, jakie stawia się przed wielodyscyplinarnymi zespołami medycznymi. Coraz więcej uwagi zwraca się na różnorodne, długotrwałe skutki, jakie dla jakości rozwoju dzieci może mieć długi pobyt w szpitalu, szczególnie w oddział`ach` intensywnej terapii. Dlatego głównym celem prac prowadzonych od wielu lat w szeregu ośrodkach za granicą, a coraz częściej również w naszym kraju, jest próba stworzenia optymalnych warunków dla wspierania prawidłowego rozwoju psychomotorycznego, emocjonalnego i społecznego dzieci urodzonych przedwcześnie, szczególnie tych z małą lub skrajnie małą masą urodzeniową, dzieci z grupy wysokiego ryzyka oraz wszystkich, które na samym początku swego życia musiały być hospitalizowane przez dłuższy czas. Dzieci te wymagają nie tylko wysoko specjalistycznego leczenia, ale, z czego zdajemy sobie coraz lepiej sprawę, bardzo indywidualnie rozumianej, precyzyjnej pielęgnacji, opieki i stymulacji rozwojowej, ściśle dostosowanej do poziomu ich dojrzałości, stanu klinicznego i sygnalizowanych lub przewidywanych potrzeb.
Podstawowe zasady działania
Podstawową zasadą postępowania zespołów medycznych na oddziałach noworodkowych i niemowlęcych, a szczególnie oddział`ach` intensywnej terapii jest zasada "minimal handling" (`minimalizowanie` interwencji). Najczęściej, rozumiana jest jako konieczność ograniczania częstotliwoś`ci` interwencji personelu. Rzadziej, choć to właśnie jest istotą tej zasady, pamięta się o konieczności ograniczenia ich "agresywnego" charakteru, zakresu `i` intensywności.
Kluczowym problemem staje się dobór odpowiednich technik, które pozwoliłyby założenia te realizować w każdym momencie i w każdej sytuacji. Ważna jest nie tylko umiejętność koordynacji naszych działań, ale przede wszystkim ich jakość. Dlatego głównym zadaniem, jakie postawiono przed członkami zespołu medycznego w trakcie opracowywania "Programu Wczesnej Stymulacji i Opieki Rozwojowej Noworodka i Małego Dziecka", jest stała modyfikacja technik oraz sposobów wykonywania wszelkich procedur medycznych, czynności pielęgnacyjnych, opieki i stymulacji rozwojowej, tak aby przy ich jak najmniejszym natężeniu były optymalnie skuteczne, zarówno pod względem bezpieczeństwa klinicznego jak i wszelkich aspektów rozwoju psychomotorycznego noworodka.
Korzystamy przy tym z doświadczeń własnych, innych zespołów klinicznych, różnych szkół leczenia oraz nielicznych, istniejących już i sprawdzonych systemów opieki, badania i stymulacji rozwojowej, takich jak NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessement Program) opracowany przez dr H.Als, Boston, USA.
Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa
Równie ważnym zadaniem, co bezpieczeństwo kliniczne jest zapewnienie samemu dziecku poczucia jego własnego bezpieczeństwa. Ten parametr jest jednym z podstawowych elementów obserwacji, badania, opieki oraz stymulacji noworodka i niemowlęcia. To jeden z najważniejszych celów w planowaniu działań personelu, ale również jeden z najtrudniejszych elementów ich realizacji. Nie jesteśmy w stanie wyobrazić sobie co czuje noworodek podłączony do respiratora, kilkukrotnie w ciągu dnia odsysany, kłuty, badany. W takiej sytuacji delikatny dotyk oraz specjalne techniki wykonywania procedur medycznych i pielęgnacji dziecka obniżają poziom stresu. Niezwykle ważna jest reakcja personelu na sygnały dziecka. Powinna być szybka, adekwatna do sytuacji, a przy okazji bardzo delikatna i miła. Dlatego tak ważną cechą każdego członka zespołu medycznego jest umiejętność wnikliwej obserwacji i rozpoznawania aktualnych potrzeb dziecka. Od tego głównie zależy zakres i celność interwencji.
Rodzice są uważnymi obserwatorami. Tylko profesjonalne i delikatne działanie z naszej strony może zbudować w rodzicach poczucie bezpieczeństwa i pewność, że ich dziecko ma dobrą opiekę. To kolejne podstawowe zadanie personelu - wspieranie poczucia bezpieczeństwa rodziców oraz prawidłowego rozwoju relacji między nimi i dzieckiem, a także ich własnych, rodzicielskich kompetencji.
Ograniczenie hałasu
Pierwszym krokiem do uzyskania oczekiwanych wyników naszych działań jest precyzyjna modyfikacja otoczenia dziecka, tak aby stworzyć dla niego optymalne warunki dojrzewania i rozwoju. Hałas, ból, agresywne światło są dla dziecka źródłem ogromnego stresu. Mogą przyczyniać się do zwiększenia ryzyka wystąpienia takich powikłań, jak: zakłócenia w rozwoju funkcji ruchu, słuchu, wzroku, umiejętności jedzenia, rozwoju nieprawidłowych wzorców zachowania, a nawet do poważniejszych zaburzeń natury psychologicznej.
Hałas możemy w znacznym stopniu ograniczyć przez np. wyciszanie alarmów, wyłączenie telefonów, radia itp. Musimy zwrócić uwagę na wszystkie nasze gesty i sposoby poruszania się po sali. Możemy delikatniej otwierać i zamykać inkubator, starać się to robić rzadziej.
Delikatnie, cicho, ale sprawnie przekładać czy też montować aparaturę medyczną, nigdy nie kłaść jej na inkubatorze, w którym znajduje się dziecko. Możemy ściszyć głos, jeżeli znajdujemy się w pobliżu inkubatora. Wiadomo, że nie uda się wyeliminować wszystkich źródeł nieprzyjemnego dla dziecka hałasu, ale w znacznym stopniu możemy jego traumatyczne działanie ograniczyć.
Od wielu lat bada się nie tylko efekty ograniczania hałasu na oddziałach neonatologicznych, ale także wpływ muzyki na proces radzenia sobie przez dziecko z traumatycznym wpływem otoczenia. Okazuje się, że, tak jak w przypadku innych rodzajów oddziaływania na dziecko, tak i w tym noworodki reagują na proponowane bodźce bardzo indywidualnie. Nie w każdym przypadku muzyka działa uspakajająco, choć jej pozytywny wpływ został potwierdzony. Z naszych doświadczeń wynika, że noworodki najlepiej reagują na głos rodziców, ich śpiew, mruczenie. Lepiej też reagują na działania personelu medycznego kiedy do nich mówimy lub cicho nucimy jakieś melodie. Bardzo wyraźnie potrafią nam dać do zrozumienia czy im się to podoba, czy nie, dlatego nie należy się obawiać, że niechcący sprawimy im przykrość.
Światło
Wykonywanie wszelkich procedur medycznych i czynności pielęgnacyjnych wymaga bardzo dobrego oświetlenia. Nie znaczy to jednak, że światło musi się palić cały czas. Istnieje duży wybór lamp o różnej charakterystyce promieniowania, można więc wybrać oświetlenie najbardziej odpowiednie dla dziecka i wystarczające do realizacji zabiegów medycznych. Generalnie przez większość dnia na sali, gdzie przebywają noworodki powinien panować półmrok, w nocy zaś dobrze jest wygasić wszystkie zbędne źródła światła. Powinniśmy też dostosować się do naturalnego rytmu snu i czuwania dziecka oraz rytmu dzień-noc. W obliczu zagrożenia życia noworodka często się o tym nie myśli.
Ograniczanie bólu
Następnym źródłem rozwoju nieprawidłowych reakcji dziecka jest stałe narażenie na działanie czynników bólowych. Możemy częściowo je ograniczyć przez podaż środków farmakologicznych czy stosowanie trwałych dostępów donaczyniowych, ograniczających częstość wkłuć, np. wenflony.
Najważniejszym jednak czynnikiem ograniczającym traumatyczne oddziaływanie bólu i strachu są działania najprostsze: wygodne ułożenie przy użyciu "gniazdek", przyjazny, ciepły dotyk, trzymanie na piersi (kangurowanie) - nawet w trakcie wykonywania zabiegów, a w końcu - specjalne techniki obsługi i pielęgnacji dziecka czy uspokajania go. W niektórych ośrodkach stosuje się dodatkowo takie środki jak glukozę, cukier trzcinowy w płynie podawany na język, bezpośrednio przed wykonaniem zabiegu.
Ostatnio wszystkie oddziały noworodkowe stają się coraz bardziej kolorowe. Częściej widać na nich zabawki, malowidła na ścianach, bardziej "domowe" meble. Tego typu próby uczynienia sal szpitalnych bardziej przyjaznymi mają, w pierwszym okresie pobytu dziecka na oddziale, pozytywne znaczenie głównie dla rodziców, ale przecież ich emocje przenoszą się bezpośrednio na dziecko. Ich pozytywna reakcja jest dla nas i dla dziecka, równie ważna jak pozostałe sposoby modyfikacji otoczenia dziecka. Często jesteśmy zaskoczeni, jak z pozoru niewielkie zmiany w naszym zachowaniu mogą przynieść widoczne, pozytywne skutki, dlatego w każdej chwili powinniśmy zwracać uwagę na to, jak dziecko i jego rodzice reagują na to, co się dzieje na sali. Moment i czas wykonania zabiegów medycznych i pielęgnacyjnych powinien zależeć od aktualnego stanu dziecka, sygnałów dotyczących jego potrzeb, stanu emocjonalnego, okresów spontanicznej zwiększonej aktywności, kolejnych faz snu i czuwania oraz innych parametrów jego rozwoju. Zasada ta, oczywiście, obowiązuje przez 24 godziny na dobę.
Jakość sprzętu medycznego
Nie bez znaczenia jest też jakość i parametry techniczne nowoczesnego sprzętu medycznego, przy którego projektowaniu stało się już regułą bezwzględne dostosowywanie go do uwarunkowań rozwoju i potrzeb dziecka. Dotyczy to każdego rodzaju sprzętu, od inkubatorów, respiratorów, po odpowiednie smoczki i tzw. "gniazdka", o których będzie mowa dalej.
`Techniki` interwencji
Zasady, które zostały omówione powyżej, wydają się być oczywiste. Podstawowe staje się w związku z tym pytanie, jak mamy je realizować?. Efektem poszukiwań coraz bardziej doskonałych sposobów obsługi, badania i stymulacji dziecka jest adaptacja do codziennej, klinicznej praktyki technik i zasad opieki oraz wspomagania rozwoju wywodzących się ze szkoły terapii neurorozwojowej NDT-Bobath (neurodevelopmental treatment Bobath).
Celem ich stosowania jest taka modyfikacja wszystkich naszych działań wobec dziecka, aby maksymalnie wyeliminować wpływ nieprawidłowych doświadczeń sensomotorycznych, co ogranicza rozwój nieprawidłowych lub patologicznych wzorców postawy, ruchu i zachowania. Równocześnie stwarzamy możliwość stałej adaptacji przez dziecko pozytywnych bodźców i doświadczeń sensomotorycznych, tak aby umożliwić rozwój prawidłowych reakcji postawy, ruchu i zachowania.
System NDT-Bobath szczególną uwagę przykłada do jakości każdego kontaktu z małym dzieckiem. Dotyczy to przede wszystkim specyficznych sposobów pielęgnacji i obsługi dziecka oraz strategii postępowania przed, w trakcie czy po `naszej` interwencji. Techniki mające swe źródło w koncepcji NDT-Bobath można też bez trudu zaadaptować do realizacji skomplikowanych zabiegów medycznych.
Pozwalają na polepszenie jakości ich wykonania, na ograniczenie w istotny sposób nienaturalnego oraz w pewnym sensie agresywnego charakteru `szeregu` interwencji. Ograniczają poziom stresu samego dziecka i jego rodziców.
Ich zastosowanie ułatwia realizację szeregu "nieinwazyjnych" form przedsionkowej, proprioceptywnej, czuciowej (dotykowej) stymulacji oraz różnych form terapii: rozwojowej, oddechowej, przygotowania do funkcji jedzenia.
Każdy kontakt z dzieckiem jest stymulacją, dlatego wszystkie `nasze` interwencje powinny być proste, możliwe do zaakceptowania i zrozumiałe dla dziecka i rodziców, łatwe do powtórzenia przez nich samych i cały zespół medyczny. Przed przystąpieniem do ich realizacji musimy je dokładnie zaplanować i przewidzieć ewentualne utrudnienia czy zagrożenia. Często, aby spełnić wymagania "przyjaznej opieki", dzieckiem musi zajmować się kilka osób. Dlatego oprócz technicznej precyzji każdego specjalisty z osobna, wszyscy muszą tworzyć zgrany zespół, zgodnie i sprawnie współdziałający w każdych warunkach.
Powtarzalność procedur
Każda procedura postępowania powinna być precyzyjnie zaplanowana. Niezwykle ważne jest, aby wszelkie działania miały podobny charakter, były powtarzalne i rozpoznawane przez dziecko, niezależnie od tego, kto je wykonuje. Taka powtarzalność z jednej strony buduje zaufanie dziecka i jego poczucie bezpieczeństwa "w wielu rękach", ale też przynosi pozytywne efekty w jakości reakcji noworodka i rozwoju jego umiejętności. Tego typu planowanie i myślenie o naszych działaniach ogranicza niebezpieczeństwo wypadków i w ogromnym stopniu wpływa na poprawę wyników leczenia.
W trakcie zmian pozycji dziecka staramy się zapewnić mu optymalną stabilizację całego ciała, a jednocześnie umożliwić wykonywanie swobodnych ruchów. W trakcie zmiany pieluchy, kąpania, przenoszenia dziecko leży na naszych rękach jak na tacy. Nie czuje chwytu, a jedynie spokojny ruch swojej głowy i ciała w przestrzeni, ruch wszystkich jego części względem siebie. Jeżeli jest to wykonane za każdym razem w ściśle określony sposób, dziecko uczy się akceptacji przemieszczania jego ciała oraz pracy przeciwko sile grawitacji. Często zdarza się, że dzieci w trakcie czynności pielęgnacyjnych uspokajają się, zasypiają.
Bez pośpiechu
Niesłychanie ważnym elementem jest czas, jaki powinniśmy dać dziecku, aby mogło prawidłowo, spokojnie zareagować na to, co robimy lub to, co się dookoła dzieje. Pozwoli nam to na dokładną obserwację aktualnego stanu dziecka, jego możliwości, ewentualnych zakłóceń i zagrożeń dla dalszego rozwoju. To jeden z podstawowych sposobów, aby ograniczyć niebezpieczeństwo popełnienia błędu w ocenie dziecka, a co za tym idzie, w planowaniu i realizacji `naszych` interwencji. Dotyczy to tak samo tak prostych czynności, jak: zmiana pieluchy, ubieranie, jak i bardzo skomplikowanych, jak: badanie lekarskie lub elementy terapii. Jeżeli chcemy wywołać jakąś reakcję, pozwólmy, aby samo dziecko było jej autorem. W innym przypadku ograniczamy jego potencjalne możliwości rozwoju.
Nie możemy się śpieszyć, chyba że mamy w danej chwili do czynienia z bezpośrednim zagrożeniem życia i zdrowia. Ze względu na charakterystykę i samą atmosferę oddziałów patologii `i` intensywnej terapii jest to trudne zadanie, ale możliwe do realizacji.
Jeżeli przedsięwzięcia całego personelu będą możliwie proste i nieskomplikowane, rodzice aktywnie i w sposób bezpieczny dla dziecka i siebie, włączą się w opiekę i proces leczenia. To najlepsza okazja, aby mogli poczuć, że mogą pomóc swojemu dziecku w walce z chorobą, w rozwoju jego umiejętności. Mają dzięki temu wrażenie, że są potrzebni, że przybliżają dzień, kiedy znajdą się razem w domu bezpieczni, z dala od wszelkich zagrożeń. Rodzice, mogąc karmić dziecko, wykonywać kangurowanie i podstawowe czynności pielęgnacyjne, mogą rozwijać swoje umiejętności i kompetencje rodzicielskie, kształtując stopniowo prawidłowe relacje z dzieckiem od samego początku, już na terenie kliniki.
"Gniazdka"
Jednym z najważniejszych elementów technicznych, jakie coraz częściej są stosowane na oddziałach noworodkowych, są specjalne "gniazdka". Sam pomysł zastosowania tego typu pomocy znany jest od dawna, ale dzięki niewielkim modyfikacjom technicznym i dopracowaniu (sprecyzowaniu) koncepcji ich użycia, doprowadził do ogromnej, jakościowej rewolucji w zakresie opieki nad noworodkiem, profilaktyki zaburzeń, stymulacji rozwojowej, a w efekcie do wyraźnej poprawy wyników leczenia.
"Gniazdka" są to cienkie wałeczki uformowane w kształcie rogala, uszyte z bawełny i wypełnione drobnymi kulkami poliuretanowymi. Możemy je stosować w każdej niemal sytuacji już od pierwszych chwil pobytu dziecka na `oddziale` intensywnej terapii lub oddziałach noworodkowych. Dzięki plastyczności materiału możemy dowolnie dostosowywać wielkość, kształt i odpowiednie ułożenie gniazdka do aktualnego stanu klinicznego, etapu dojrzewania, potrzeb dziecka oraz ewentualnych zagrożeń zdrowia i życia.
Mamy możliwość stabilizacji jego pozycji z zachowaniem odpowiedniego ułożenia głowy i całego ciała oraz wszystkich jego części względem siebie. Eliminuje to konieczność unieruchamiania go, nawet jeżeli jest niespokojne, przestraszone lub zdenerwowane. Co więcej, gniazdka ułatwiają pozytywną, spontaniczną aktywność noworodka w każdej z możliwych pozycji: na plecach, brzuchu i na boku, przeciwko oraz zgodnie z działaniem siły grawitacji. W niezwykle prosty i bezpieczny sposób, bez konieczności ciągłej ingerencji personelu, możemy umożliwić dziecku realizację całej gamy zachowań i ruchu, mając równocześnie pełną kontrolę nad zakresem i kierunkiem jego aktywności. Zarówno pozycje, jakie przyjmuje jak i charakter ruchu, przypominają w dużym stopniu jego pozycję i ruch w łonie matki.
Gniazdka można modelować na wiele sposobów. Jeżeli chcemy odciążyć bark i klatkę piersiową w leżeniu na boku, zrobić wgłębienie pod głowę, ograniczyć zakres ruchu lub przeciwnie - umożliwić go w większym stopniu - możemy to zrobić bez trudu. Gniazdka są bardzo lekkie, dlatego nie przygniatają ciała dziecka. Możemy układać je między nóżkami, na ramieniu itd.. Są na tyle twarde, że uniemożliwiają niepożądane, gwałtowne zmiany pozycji. Są też na tyle miękkie, że dają odczucie komfortu, neutralizują tendencje do pchania głowy do tyłu i realizację wzorca nadmiernego wyprostu tułowia i szyi. Materiał wypełniający "gniazdko" może się przesuwać, dlatego dziecko, pchając w taki wałeczek, nie napotyka wielkiego oporu i zupełnie naturalnie zaprzestaje tej czynności.
W pierwszym okresie pobytu w szpitalu "gniazdka" układane są dokładnie dookoła, pod ciałem dziecka lub bardzo blisko niego. Potem coraz dalej, pozostawiając mu więcej swobody i możliwości auto-organizacji (kreowania) jego własnego modelu ruchu i zachowania. "Gniazdka" pomagają nam w zabezpieczeniu dziecka przed przypadkową ekstubacją i innymi, możliwymi wypadkami. Ułatwiają wykonywanie niezbędnych zabiegów medycznych, a po ich wykonaniu pozwalają na szybsze uspokojenie się dziecka. Ono samo nie czuje się uwięzione, nie protestuje, zasypia. Dzieci, u których zastosowano takie ułożenia śpią spokojniej, dłużej, bardziej regularnie. To wszystko pozwala zapewnić im poczucie własnego bezpieczeństwa, ograniczyć stres. W dalszej perspektywie stanowi niezwykłą pomoc w rozwoju świadomości własnego ciała (somatognozja).
W pierwszym okresie życia dziecka takie strategie i sposoby ułożeń pomagają w kształtowaniu naturalnych kierunków rozwoju: aktywności wokół linii środkowej ciała, kontroli głowy, równowagi między aktywnością zgięciową i wyprostną, prawidłowej ewolucji poziomu i dystrybucji napięcia mięśniowego. Zapobiegają rozwojowi deformacji i fiksacji ciała, nawykowych, nieprawidłowych lub patologicznych wzorców postawy i ruchu, jak: nadmierny wyprost w odcinku szyjnym kręgosłupa i między łopatkami, ułożenie odgięciowe, silna asymetria, często prowadzących w późniejszym okresie do rozwoju wad postawy. Ograniczają do minimum możliwość zniekształceń głowy.
Zauważono, że pozycje, jakie przy użyciu gniazdek możemy stosować, ułatwiają profilaktykę wielu potencjalnych zaburzeń, np. nieprawidłowego rozwoju stawów biodrowych. Wspomagają mechanizmy rozwoju prawidłowych wzorców oddechowych, ułatwiają pracę przepony, pomagają ograniczyć wysiłek oddechowy. Szczególnie dobre wyniki obserwuje się w profilaktyce i leczeniu dysplazji oskrzelowo-płucnej, profilaktyce bezdechów i bradykardii.
Przy użyciu gniazdek i odpowiednim dobraniu pozycji u większości noworodków notuje się wyraźną poprawę i stabilizację parametrów klinicznych, takich jak saturacja tlenem krwi czy częstość pracy serca. Tego typu techniki układania dzieci stały się nieodzownym elementem terapii oddechowej.
Jedną z dodatkowych zalet "gniazdek" są ich walory estetyczne i wrażenie, jakie robią na rodzicach. W ich oczach otoczenie dziecka staje się mniej dramatyczne, bardziej naturalne i przyjazne. Wszelkie elementy techniczne mniej rzucają się w oczy. Rodzicom łatwiej jest znieść obcy (agresywny) charakter `sali` intensywnej terapii i zacząć aktywnie uczestniczyć w opiece nad ich dzieckiem.
Roli "gniazdek" nie da się przecenić, jeżeli chodzi o korzyści dla rozwoju dziecka. Zastosowanie tych pomocy nie stanowi zagrożenia dla bezpieczeństwa klinicznego dziecka, jeśli precyzyjnie przestrzega się reguł ich użycia. Cały personel oddziału, a szczególnie pielęgniarki powinny być odpowiednio do tego przygotowane i przeszkolone przez fizjoterapeutów. Również z tego powodu coraz bardziej nieodzowna staje się regularna obecność fizjoterapeuty na oddziałach neonatologicznych.
Tam, gdzie "gniazdka" stosowane są od dawna, fizjoterapeuta ingeruje tylko w przypadkach wątpliwych i trudnych. "Gniazdka" to pomoc techniczna równie trudna w użyciu co wspaniała jeżeli chodzi o rezultaty jej stosowania. Dlatego stały się nie tyle "jednym z", ale w zasadzie podstawowym elementem wspomagania leczenia oraz stymulacji rozwojowej na samym początku pobytu dziecka na oddziałach neonatologicznych.
Od wielu lat stosuje się różne inne rodzaje poduszek i rogali, które z reguły są sztywne (często specjalnie usztywniane np. drutem) i ciężkie. Nie spełniają one jednak wymogów jakie stawiają przed nami warunki kliniczne oraz potrzeby rozwojowe dziecka.
Rozwój umiejętności jedzenia
To jedna z najważniejszych dziedzin rozwoju dziecka gdzie zastosowanie technik NDT-Bobath pozwoliło na rewelacyjną, jakościową zmianę naszej sposobów i rezultató`w` interwencji.
Dzieci urodzone przedwcześnie mają nie najlepsze warunki dla prawidłowego kształtowania funkcji jedzenia. Niedojrzałość narządowa, długotrwała sztuczna wentylacja, konieczność częstego odsysania, karmienia sondą, w końcu charakterystyka środowiska, w jakim dojrzewają, mogą negatywnie wpływać na jakość rozwoju odruchów oralnych i umiejętności jedzenia (umiejętności prelingwalnych), a w późniejszym czasie również mowy. Dlatego ważnym zadaniem całego zespołu medycznego jest stała obserwacja ewolucji tych parametrów oraz wczesne rozpoznawanie ewentualnych zakłóceń w ich dojrzewaniu. Na oddziałach noworodkowych, a szczegó`lnie` intensywnej terapii, nieodzowna jest możliwość konsultacji logopedy wyspecjalizowanego w diagnostyce i terapii noworodków. Niestety, spełnienie tego podstawowego warunku polepszenia jakości opieki i leczenia dzieci jest w naszym kraju w dalszym ciągu rzadkością. Z tego powodu ogromna odpowiedzialność spada na stały personel oddziałów noworodkowych.
Na każdym etapie rozwoju, począwszy od pierwszych dni pobytu dziecka w szpitalu, powinniśmy zapewnić optymalne warunki dojrzewania odruchów oralnych, mechanizmów ssania, połykania oraz koordynacji tych czynności z odpowiednim rytmem oddechowym. Od kilku lat wszystkie czynności wykonywane wokół noworodków, strategia prowadzenia sztucznej wentylacji, techniki odsysania lub karmienia sondą i smoczkiem są odpowiednio modyfikowane i uwzględniają również ten aspekt rozwoju dzieci.
Absolutnym minimum, jakie możemy im zapewnić w trakcie przygotowywania do funkcji jedzenia, to stworzenie optymalnych warunków biomechanicznych, takich jak: prawidłowa pozycja z możliwie najlepszą kontrolą całego ciała i żuchwy, odpowiednim ustawieniem głowy w trakcie jedzenia zarówno w trakcie karmienia sondą jak i smoczkiem, a w późniejszym okresie również piersią. Możemy wpływać na wygaszanie nieprawidłowego rozwoju odruchów oralnych i ułatwiać dojrzewanie prawidłowych mechanizmów jedzenia poprzez normalizację napięcia mięśniowego oraz techniki takie jak: stabilizacja zewnętrzna pracy żuchwy, policzków i języka. Aby móc asystować w rozwoju tych umiejętności, powinniśmy dokładnie kontrolować wpływ czynników zewnętrznych, o których była już mowa. Proces karmienia może być zaburzony z powodu niedojrzałości, wrodzonych wad rozwojowych, nieprawidłowej ewolucji napięcia mięśniowego, ale w równym stopniu również z powodów czysto emocjonalnych.
Bardzo ważnym elementem jest dobór odpowiedniego sprzętu: cewników ssących, sond, butelek i smoczków. Muszą to być takie rodzaje smoczka, które dzięki swojej konstrukcji będą pomagały w wygaszaniu niektórych pierwotnych odruchów oralnych i ułatwiały pozytywną, zgodną z fizjologicznym trybem rozwoju, organizację mechanizmu ssania i połykania. Jednocześnie musimy być pewni, że ani odpowiedni sprzęt, ani techniki i strategie prowadzenia stymulacji prelingwalnej nie zaburzą w najbliższej przyszłości mechanizmu karmienia piersią i, co równie ważne, nie spowodują negatywnych reakcji emocjonalnych dziecka.
O karmieniu smoczkiem (nawet tym nowej generacji) trudno jest powiedzieć, że jest ono tak fizjologiczne jak karmienie piersią. Jeżeli jednak porównamy mechanizmy ssania, połykania i oddychania dziecka w trakcie karmienia smoczkiem nowej generacji (walcowaty kształt, duża i obła nasada smoczka) z innymi technikami karmienia alternatywnego (po palcu, strzykawką, łyżeczką, kubeczkiem) to stwierdzimy, że jest to sposób karmienia dużo bliższy mechanizmom fizjologicznym. W wyjątkowych sytuacjach korzystamy z pomocy technicznych takich jak łyżeczka, ale są to przypadki niesłychanie rzadkie - bardzo ciężkich patologii rozwoju umiejętności jedzenia i aparatu mowy.
Przy odpowiednio wyszkolonym personelu możemy czuć się bezpiecznie, jeżeli chodzi o efekty monitorowania i wspomagania rozwoju funkcji prelingwalnych w podstawowym zakresie. Należy jednak podkreślić, że bez możliwości stałej konsultacji i `ewentualnej` interwencji logopedy (neurologopedy), w trudnych przypadkach, proces leczenia i stymulacji rozwojowej noworodków i niemowląt jest, co najmniej, utrudniony. I chociaż u większości pacjentów chodzi bardziej o profilaktykę niż o terapię zaburzeń rozwoju funkcji jedzenia, a później mowy, to skutki braku takiego specjalisty w zespołach medycznych oddziałów noworodkowych mogą być poważne i przez wiele lat utrudniać prawidłowy rozwój dziecka.
Ocena realizacji programu wczesnej stymulacji i opieki rozwojowej
Omówione tu w skrócie techniki układania, opieki i pielęgnacji wcześniaków są stosowane od kilku lat. Przez ten czas nie zaobserwowaliśmy żadnych negatywnych następstw ich wdrożenia. Przeciwnie - przy ich zastosowaniu zaobserwowano wyraźną poprawę i stabilizację funkcji oddechowej, pracy serca, umiejętności ssania, poprawę jakości rozwoju spontanicznej aktywności ruchowej i innych pozytywnych zachowań dziecka. Wpływa to na skrócenie czasu pobytu dziecka w szpitalu i ułatwia pozytywny kontakt z rodzicami.
Bezpieczeństwo kliniczne naszych pacjentów i ich wczesny rozwój zależą w ogromnym stopniu od warunków, jakie im stworzymy oraz stymulacji, jakiej im dostarczamy.
System opieki i leczenia w oddział`ach` intensywnej terapii powinien być stale udoskonalany, aby zaspokoić wszystkie potrzeby dzieci urodzonych przedwcześnie. Nie jest to zadanie łatwe, gdyż z jednej strony wymaga to uważnej obserwacji stanu i potrzeb dziecka, a z drugiej stałego doskonalenia umiejętności personelu, żmudnego dostosowywania organizacji pracy oraz zgodnego współdziałania wszystkich członków zespołu leczącego.
Dbałość o perfekcję `naszej` interwencji pod względem bezpieczeństwa klinicznego oraz zapewnienie optymalnych warunków rozwojowych dzieci na oddziałach noworodkowych z pozoru tylko wydają się trudne do pogodzenia.
Wymienione wyżej `modele` interwencji, nasze dotychczasowe doświadczenia oraz coraz częstsze doniesienia z innych ośrodków w kraju i za granicą dowodzą, że jest to możliwe.
Piśmiennictwo:
E.Helwich : "Wcześniak", PZWL, Warszawa 2001
P.Zawitkowski, A.Bartochowski : "Główne założenia programu wczesnej stymulacji i opieki rozwojowej noworodka. Rola i zadania fizjoterapeuty", Medycyna Wieku Rozwojowego, Suplement III do nr 2, kwiecień-czerwiec tom IV, Warszawa 2000
P.Zawitkowski, Z.Szwiling, A.Bartochowski : "Poradnik opieki i pielęgnacji małego dziecka", Instytut Matki i Dziecka, P.S.T.NDT-SI, Warszawa 2001, 2002.