Fizjoterapia w dysfunkcjach górnego i dolnego neuronu ruchowego

Przepuklina oponowo-rdzeniowa
- postacie:

• Ukryty rozszczep kręgoslupa (spina bifida occulta) -rozszczep łukow kręgowych bez zmian w rdzeniu i bez przepukliny. Mogą występować nieliczne zmiany w rdzeniu (mielodysplasia), które ujawniają się w miarę wzrostu dziecka np.stopa wydrążona

• Spina bifida cystica:

1.Przepuklina oponowa (meningocele) - brak spojenia łuków towarzyszy uwypuklający się wzdłuż osi długiej kregosłupa guz o różnej wielkości ( z opony twardej i pajęczynówki, wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym ) w worku zazwyczaj nie ma struktur nerwowych,stąd rzadko objawy neurologiczne

2.Przepuklina oponowo-rdzeniowa (meningomyelocele) polega na wielopoziomowym rozszczepie łuków kręgowych z torbielowatym uwypukleniem opon, wewnątrz ze strukturami nerwowymi ( elementy rdzenia i korzeni nerwowych), meningomielocele tectum at apertum

• Wynicowanie opon i rdzenia ( rozsczep rdzenia) - myeloshisis=myelocele - rozdwojony i rozpłaszczony na trzonach rdzeń stanowi centralną część guza, nieznacznie wydostaje się ponad powłoki, łuki kręgowe nie wytwarzają w ogóle kanału kręgowego, aich szczątki odchylone są na boki. Stały wyciek płyn mózgowo-rdzeniowego

Obraz kliniczny (1)

• 90% umiejscowiona jest w L-S

• Porażenie wiotkie, gdy występuje w Th porażenie tzw. spastyczne ( zwikszona aktywność reflektoryczna

• Zaburzona praca pęcherza

• Zaburzona praca jelit

• Zaburzenie czucia powierzchownego i głębokiego

Obraz kliniczny (2)

• Zaburzenia troficzne

• Liczne zniekształcenia w obrębie układu kostnego

• Zniesione odruchy nosidłowe i dźwigacza odbytu ( brak kontroli mikcji i defekacji) - 89%

• W 80% hydrocephalus

• Powikłania z powodu zaburzeń trofiki - odleżyny w 42%

• Zespół Arnolda-Chiarego - wada wrodzona móżdżku

Badanie

• w celu ustalenia poziomu uszkodzenia rdzenia bierze sie pod uwagę zniekształcenia, stan motoryczny, napięcie mięśniowe, odruchy fizjologiczne, czucie, czynność zwieracza cewki i odbytu

1.Ocena stanu mięśni - ocena ilościowej siły mięśniowej mm.KKD poprzez wykonanie ruchów czynnych, ocenę odruchów - wzmożenie lub ich brak, symetrię ruchów, synergię zgięciową lub wyprostną

2.Prawidłowość ATOS, CHA, o.Moro świdczą o nieuszkodzeniu dróg korowo-rdzeniowych

3.EMG

4.Badanie czucia

Rodzaje w zależności od poziomu uszkodzenia

• Całkowite: wiotkie i ze zwiększoną aktywnością reflektoryczną

• Niecałkowite: wiotkie i ze zwiększoną aktywnością reflektoryczną

Zwiększona aktywność reflektoryczna dotyczy przede wszystkim mm.przywodzicieli uda, strzałkowych, zginaczy palców

Th 12

• Całkowite porażenie KKD

• KKD w odwiedzeniu i rotacji zewn (pozycja żabki), towarzyszą przykurcze zgięciowe w st.kolanowych ( zwiększona aktywność reflektoryczna mm.kulszowo-goleniowych, końskie ustawienie stóp (deformacja bierna lub w wyniku zwiększonej aktywności reflektorycznej mm.trójgłowych łydek)

• Porażenne zwichnięcie stawów biodrowych

L1-L2

• Zachowana lub osłabiona czynność zginaczy st.biodrowych, niekiedy mm.przywodzicieli -przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy

• Niedowład wiotki m.czworogłowego uda i porażenie pozostałych zginaczy

• Koślawość kolan - przykurcz pasma biodrowo-piszczelowego

• Stopa: wiotkie porażenie lub opadająca

L3-L4

• Całkowite porażenie prostowników i odwodzicieli st.biodrowego

• Prawidłowa siła mm.zginaczy st.biodrowego

• Niedowład przywodzicieli st.biodrowego

• Przykurcz zg-przyw st biodrowego z hiperlordozą L

• Często zwichnięcia st.biodrowych

• Przykurcz przeprostny st.kolanowych ( przewaga m.czworogłowego nad zginaczami st.kolanowego)

• Stopa końsko-szpotawa (przewagamm.piszczelowych nad strzałkowymi przy współistniejącym przykurczu m.trójgłowego łydki )

L5

• Biodro: niedowład odwodzicieli i prostowników - przykurcz zgięciow-przywiedzeniowy. Późna pionizacja i chód mało wydolny (kaczkowaty ze zgiętymi st.biodrowymi)

• Stopa: piętowa (przy L4-5 stopa piętowo-szpotawa - czynny piszczelowy przedni przy porażeniu trójgłowego łydki i mm.strzałkowych)

Odcinek krzyżowy

• Biodro: we względnej równowadze z zachowaniem siły prostowników

• Kolano: zachowana równowaga pomiędzy zginaczami a prostownikami

• Stopa: najczęściej osłabiony m.trójgłowy łydki przy prawidłowej sile m.zginacza palucha-niewielkie zgięcie podeszwowe stóp

Zaburzenia ze strony układu moczowego

• Do 1r.ż.prosty odruch rdzeniowy, kontrola korowa po 3r.ż, kontrola autonomiczna - korowy ośrodek w okolicy górnego zakrętu czołowego i rdzeniowe na S2-3-4

• Uszkodzenie górnego neuronu - powyżej S2 (przerwanie dróg pomiędzy ośrodkiem korowym i rdzeniowym - zachowany krzyżowy łuk odruchowy - pęcherz automatyczny - spastyczny

• Uszkodzenie dolnego neuronu - uszkodzenie dróg łączących ośrodek mikcji i pęcherz moczowy ze zniesieniem odruchowej czynności m.wydalacza moczu - pęcherz autonomiczny -wiotki

Fizjoterapia
- okres niemowlęcy

• Terapia ułożeniowa: na brzuchu z odwiedzionymi i wyprostowanymi st.biodrowymi i kolanowymi, stopy w pozycji pośredniej ( dodatkowo kliny opaski elastyczne, u starszych szyny Saint-Germaina - zabezpieczenie deformacji kręgosłup i KKD i kształtowanie funkcji podporowych

• Ćw.czynne stymulowane przez drażnienie skóry w obrębie KKD i tułowia w czasie zabawy, kąpieli, przewijania- kilka razy dziennie

• Ćw.bierne - 2-3 razy dziennieporażone grupy mięśni łączż je w schematy ruchowe

• Ćw.redresyjne - przy istnijącej już deformacji po przygotowaniu czynnikiem fizykalnym i masażem - osteoproza i zaburzenia czucia - zamania patologiczne

• Ćw.kształtujące f.podporowe KKG i wzmacniające oś głowa-tułów ( zabezpieczenie stabilizacji głowy i kręgosłupa )

• Odruchow lokomocja wg Vojty

1.Poprawa krążenia - wzrost i rozwój kości

2.Zmniejszanie zaburzeń czucia ( reakcja sudomotoryczna )

3.Zmnejszanie zaników mięśniowych

4.Poprawa motoryki spontanicznej

5.Poprawa siły mięśni oddechowych i tłoczni brzusznej

6.Eliminacja nieutrwalonych przykurczów mięśniowych poprzez przywracanie równowagi dynamicznej

7.Poprawa funkcji pęcherza moczowego i odbytnicy porzez prowokację do skurczu m.zwieraczy

8.Poprwa krążenia płynu mózgowo-rzdeniowego w wodogłowiu zaopatrzonym w zastawkę

9.Kształtowanie f.podporowych oraz napięcia w osi głowa-tułów

• Metody neurorozwojowe

• Ćw.równoważne w pozycji siedzącej ( poza kształtowanie równowagi kształtowanie siły mm.prostowników kręgosłupa)

• Nauka obrotu: wzmacnianie m.tułowia i KKD

- okres przedszkolny

• Korekcja przykurczów KKD

• Pionizacja w prostych aparatach ortopedycznych

• Zwiększanie sparwnści manualnej pod kątem podjęcia nauki szkolnej i samoobsługi

• Pionizacja i obciążanie niedowładnych i ustabilizowanych KKD - wpływa dodatnio na kształtowanie się st.biodrowych, profilaktyka luksacji i koślawości szyjki k. Udowej, osteporozy, zaleganiu moczu - pionizacja ok12 m-ca przy przepuklinie TH oraz upośledzoną czynnością bioder 18-24m-c

• Ćw.czynne obręczy KKG i równoważne w pozycji stojącej i siedzącej w łuskach

• Ok3-4r.ż z pomocą łusek i balkonika dziecko ruchami obrotowymi może się przemieszczać. Aparaty szynowo-opaskowe z koszem biodrowym i zamkiem st.biodrowego

• Ok5-6r.ż sznurówka i ortezy z możliwością blokowania

• Ok 6r.ż nauka choodu za pomocą lasek-trójnóg i kul pachowych

- okres szkolny

• U pacjentów z porażeniem KKD - niedopuszczenie do zmian statycznych