Seligman: ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE
ponieważ istnieje ogromna ilość dowodów na to, że nie tylko ograniczona grupa, ale wiele zaburzeń somatycznych uwarunkowane jest przez stan umysłu, DSM-IV obecnie odnosi się raczej ogólnie do procesów niż do konkretnych stanów chorobowych
model podatność - stres: wg tego modelu u jednostki dojdzie do zaburzenia, jeśli jest ona podatna fizycznie i doświadcza trudności na poziomie psychicznym (stres). Czynniki psychiczne mogą wpływać na stan fizyczny: skóry, układu kostno-szkieletowego, oddechowego, sercowo-naczyniowego, krwionośnego, limfatycznego, żołądkowo-jelitowego, moczowo-płciowego, endykronologicznego oraz narządów zmysłów; brak dowodów na to, by proces wywołujący skutek fizjologiczny był inny dla każdego organu, choć u każdego człowieka szczególna podatność na wpływy psychiczne może dotyczyć tylko jednego układu
Badania wykazują, że aż u 70% pacjentów, u których rozpoznano różne schorzenia somatyczne po zażyciu placebo obserwuje się rzeczywistą poprawę stanu zdrowia. Przy czym placebo podawane w formie zastrzyków jest skuteczniejsze niż doustne. Istnieją dowody, że w przypadku zaburzeń umysłowych efekt placebo jest nawet silniejszy (40-50% na porządku dziennym). Między innymi stwierdzono, że 70% działania inhibitorów powtórnego wychwytu serotoniny stanowi efekt placebo.
Teorie wyjaśniające działanie placebo:
każdy rodzaj terapii obniża poziom lęku i stresu psychicznego, co sprzyja odzyskiwaniu zdrowia
placebo rodzi optymizm i nadzieję, co ma bezpośredni wpływ na poziom depresji
środki te przyczyniają się do uwalniania endorfin mózgowych i stworzenia stanu analgezji (zanik wrażliwości na ból)
uwarunkowanie - uczucie ulgi pod wpływem wizyty u lekarza, zabiegu lub przyjęcia leku i skojarzenia jej z placebo
KRYTERIA DSM-IV: WPŁYW SPECYFICZNEGO CZYNNIKA PSYCHICZNEGO NA WSKAŹNIK OGÓLNEGO STANU CHOROBOWEGO
Istnienie określonego ogólnego stanu chorobowego (kodowanego na osi III), np. atak serca
Czynniki psychiczne niekorzystnie wpływające na ogólny stan zdrowia w jeden z poniższych sposobów
któryś z nich wpłynął na charakter ogólnego stanu chorobowego, co objawiało się przejściowym bliskim skojarzeniem pomiędzy tym czynnikiem a rozwojem, pogorszeniem się lub opóźnieniem wyjścia z tego stanu
czynniki utrudniają leczenie tego stanu zdrowia
stanowią one dodatkowy czynnik ryzyka zachorowania
związane ze stresem reakcje fizjologiczne poprzedzają lub wzmacniają symptomy ogólnego stanu chorobowego
Hans Seyle: zespół ogólnej adaptacji ustroju -
reakcja alarmowa - pobudzenie fizjologiczne przygotowuje organizm do walki lub ucieczki, jeśli reakcja okaże się właściwa, przywraca homeostazę
stadium odporności (adaptacji) - reakcje obronne i adaptacyjne są podtrzymywane i optymalizowane. Jeśli stres nadal działa - nadchodzi następna faza
stadium wyczerpania - reakcje adaptacyjne ustępują, może wystąpić choroba, a nawet zgon
W reakcji na stres podwzgórze pobudza współczulny układ nerwowy rdzeń nadnerczy wydziela katecholaminy (adrenalinę i noraadrenalinę), one krążąc z krwią przyspieszają akcję serca, oddychanie i metabolizm. Jednocześnie podwzgórze wydziela również hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), który wędruje do przysadki mózgowej przysadka wydziela inne hormony, m.in. adrenokortykotropinę (ACTH) aktywuje ona gruczoł nadnerczy on wydziela kortyzol (in. hormon stresu), pomagający w walce lub ucieczce. Jeśli działanie czynnika stresującego wciąż się utrzymuje, kortyzol będzie cały czas wydzielany, co wpływa niekorzystnie na stan ciała i umysłu - kortyzol może zabijać komórki i przyczyniać się do spadku liczby receptorów w hipokampie, co prowadzi do obniżenia zdolności rozwiązywania problemów, podatności na zachorowanie oraz zmniejszenia możliwości przezwyciężenia choroby. Prawdopodobnie stres hamuje także wydzielanie hormonów wzrostu.
Allostaza - dotyczy jednoczesnej adaptacji wielu stanów organizmu w wielu różnych okolicznościach życiowych. Nowoczesna teoria uznaje, że większość wewn. regulacji dotyczy oczekiwań co do przyszłości. Wysoki ładunek allostatyczny występuje tam, gdzie mamy do czynienia z częstym, powtarzającym się stresem lub niezdolnością do przerwania produkcji przekaźników stresowych (np. w pracy dającej mało możliwości podejmowania decyzji, a nakładającej duże wymagania - brak kontroli nad pracą podwyższa ciśnienie we krwi, które trudno organizmowi wieczorem obniżyć, w ciągu lat rozwija się choroba wieńcowa). Do przykładów ład. all. zalicza się: przyspieszenie miażdżycy tętnic, otyłość brzuszną, utratę minerałów z kości oraz immunosupresję. Jednym z możliwych mechanizmów powstawania ładunku all. jest chroniczna aktywność glikokortykoidów i katecholamin.
Zaburzenia somatyczne uwarunkowane przez czynniki psychiczne to m.in.: choroba wieńcowa, wrzody, choroby zakaźne, nowotwory, AIDS, astma, zapalenie stawów, migrena, przewlekle bóle, zespół nadwrażliwości jelita cienkiego, cukrzyca.
Lepszymi niż główne wydarzenia życiowe czynnikami pozwalającymi przewidzieć wystąpienie choroby są powtarzające się codziennie kłopoty życiowe. Istotne jest także, czy wydarzenie to da się kontrolować. Ważna jest także hardość i optymizm jednostki, które zwiększają odporność na choroby, również istotne jest wsparcie społeczne (u osamotnionych - mniejsza aktywność limfocytów). Również ilość uruchamianych wspomnień traumatycznych wpływa na wystąpienie symptomów choroby. Niektóre reakcje chorobowe mogą być uwarunkowane klasycznie.
Choroba wieńcowa serca: 7 głównych czynników sprzyjających- starzenie się, płeć męska, palenie papierosów, wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu, brak aktywności fizycznej, uwarunkowania genetyczne oraz czynnik psychiczny: osobowość typu A. charakteryzuje się ona przesadnym poczuciem presji czasu, nastawieniem na współzawodnictwo i ambicję, agresję, wrogim nastawieniem, zwłaszcza, gdy coś krzyżuje plany. Jej przeciwieństwem jest osobowość typu B. Ta ostatnia zapada na chorobę wieńcową ok. 2x rzadziej niż ta pierwsza - zwłaszcza, jeśli osobowość typu A nie może sprawować kontroli, doświadcza poczucia bezradności i frustracji, co przyczynia się do wystąpienia choroby. Bardzo istotną cechą jest tu wrogość: u osób powyżej 50. roku życia ryzyko wystąpienia ataku serca w ciągu 2 godzin od napadu gniewu wzrasta dwukrotnie. Okazja do wyładowania wrogości obniża ciśnienie krwi, a niemożność jej wyzwolenia utrzymuje wysokie ciśnienie. Również ważne jest poczucie beznadziejności: zahamowana potrzeba władzy u 30-latków pozwala przewidzieć, że w wieku lat 50 znajdą się w grupie ryzyka bardzo wysokiego ciśnienia krwi. Poczucie beznadziejności wiąże się z depresją, która również zwiększa ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej. Aktywność fizyczna obniża ryzyko wystąpienia ch.w., gdyż obniża poziom stresu. Chorobie wieńcowej można zapobiec poprzez techniki psychologiczne obniżające poziom wrogiego nastawienia, depresji i stresu.
Wrzody trawienne - ubytki lub nadżerki błony śluzowej, żołądka lub dwunastnicy (inaczej pepsynowe). Objawem zazwyczaj ból żołądka, pojawiające się od 1 do 4 godzin po posiłku, zwłaszcza na skutek spożycia potraw pikantnych, alkoholu czy aspiryny. Najczęstszą przyczyną jest bakteria helicobacter pylori, która jednak nie występuje u ok. 10 % wrzodowców. Podatność na wystąpienie choroby wrzodowej związana jest z nadmierną ilością kwasu solnego i pepsyny oraz małą odpornością śluzówki i wolną jej regeneracją (możliwe jej dziedziczenie). Grupa najwyższego ryzyka wystąpienia wrzodów trawiennych to przedstawiciele niższych klas społecznych. Poziom wydzielania soków trawiennych wzrasta przy takich stanach emocjonalnych jak: niepokój, złość, gniew, natomiast - depresja, bezradność, brak nadziei obniżają ten poziom. To nadmierne wydzielanie soków może niszczyć śluzówkę i powodować wrzody mimo braku bakterii. Zwłaszcza konflikt dążenie-unikanie jest udowodnionym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia tej choroby, podobnie jak nieprzewidywalność i brak kontroli nad bodźcami awersyjnymi. Leczyć wrzody można lekami zobojętniającymi, lekką dietą, unikaniem spożywania używek oraz antybiotykami zwalczającymi helicobactera, poza tym wrzodowcom zaleca się odpoczynek, relaksację, trening radzenia sobie z niepokojem, oderwanie od zewn. źródeł stresu.
Zaburzenia układu odpornościowego: depresja, poczucie bezradności i beznadziejności oraz stresujące wydarzenia życiowe wiążą się ze zmianami odpornościowymi. Pesymistyczny styl atrybucji (postrzeganie przyczyn nieprzyjemnych zdarzeń jako wewnętrzne, stabilne, ogólne, koreluje z częstością zapadania na choroby zakaźne). W żałobie obserwuje się zahamowanie mnożenia się limfocytów T. Ich aktywność jest słabsza u pesymistów. Im głębsza depresja, tym większe upośledzenie funkcjonowania zarówno komórek NK jak i T. Podobnie osamotnienie i poważne wydarzenia życiowe zmniejszają aktywność komórek NK. Ilość negatywnych doświadczeń oraz postrzeganie stresu jako silnego sprawia, że cięższy jest przebieg przeziębienia.
AIDS - aktywność limfocytów T u tych chorych, którzy postrzegali siebie jako winnych zachorowania wyraźnie spadła w porównaniu z pozostałymi. Depresyjność i zestresowanie koreluje ze spadkiem liczby limfocytów NK i komórek pomocniczych T. Czynniki psychiczne moderują też wystąpienie demencji AIDS, charakteryzującej się trudnością ze znalezieniem słowa, deficytem pamięci werbalnej, spowolnieniem psychomotorycznym, upośledzeniem zdolności rozwiązywania problemów oraz trudnością z kontrolą ruchów precyzyjnych.
Nowotwór - brak sensu życia, niestabilność zatrudnienia i brak planów na przyszłość pozwalają lepiej przewidzieć, kto zachoruje na raka płuc niż liczba wypalonych papierosów. Cierpienie psychiczne może podwyższać wskaźnik negatywnych skutków u kobiet zagrożonych rakiem piersi przez zakłócenie ich decyzji dotyczących dbania o zdrowie (np. chęci do badań). Możliwe jest również, że rozmawianie o własnych kłopotach zamiast tłumienia ich w sobie może wzmagać immunokompetencję. W pewnym badaniu psychoterapia pomagająca radzić sobie z odczuciami związanymi z chorobą oraz ucząca autohipnozy zwalczającej ból zwiększyła długość życia chorych na raka średnio 2 razy.
Astma - pewne badania wskazują, iż na 70% przypadków odpowiedzialne są czynniki psychospołeczne: niepokój, potrzeba zależności, utrudnione relacje pomiędzy rodzicem a dzieckiem astmatycznym. Często objawy choroby ustają w trakcie rozstania z rodzicami. Dzieci z rodzin mniej spójnych zdają się nie być bardziej narażone na problemy ze świszczących oddechem niż inne, jednak gdy te problemy już wystąpią, istnieją u nich znacznie większe szanse na pojawienie się lub podtrzymywanie niefunkcjonalnych wzorców wzajemnych stosunków. Astma może być raczej przyczyną, a nie skutkiem stresów rodzinnych. Brak stabilności w rodzinie pogłębia ataki astmy.
* Ogółem: reakcje mobilizujące (pogotowia, mechanizmy obronne, niepokój, lęk, wrogość) wiążą się zazwyczaj z nadciśnieniem i atakami serca. Reakcje demobilizujące (depresja, zaniechanie działania, poczucie bezradności i beznadziejności) wiążą się z chorobą wieńcową, nowotworami i wrzodami trawiennymi.
3