Pielęgnowanie pacjenta z zaburzeniami układu nerwowego

1. Układ nerwowy

•Układ nerwowy dzielimy na dwie części: ośrodkowy układ nerwowy i obwodowy układ nerwowy

•Obwodowy układ nerwowy służy do przenoszenia (przewodzenia) bodźców (informacji) od tkanek i narządów (w tym narządów zmysłów) do "centrum", lub z powrotem - od "centrum" do narządów i tkanek

•Ośrodkowy układ nerwowy te informacje "centralizuje", tzn. gromadzi i przetwarza

•W skład OUN wchodzi mózgowie i rdzeń kręgowy

•W skład obwodowego układu nerwowego wchodzi 12 par nerwów czaszkowych, oraz 31 par nerwów rdzeniowych.

2. Obserwacja świadomości

Zaburzenia ilościowe:

•senność (sommolentia)

•przymglenie

•półśpiączka (sopor)

•śpiączka (coma)

Zaburzenia jakościowe

•splątanie

•majaczenie

•zamroczenie

3. Kryteria rozpoznawania majaczenia wg ICD-10 (F 05)
A. Przymglenie świadomości

B. Zaburzenia procesów poznawczych przejawiające się dwojako:

•upośledzeniem bezpośredniego odtwarzania i świeżej pamięci ze względnym zachowaniem pamięci dawnej

•dezorientacja dotycząca czasu, miejsca i/lub osoby

C. Występowanie co najmniej jednego z następujących zaburzeń psychoruchowych:

•szybkie, nieprzewidywalne zmiany od niedostatecznej, do nadmiernej aktywności

•wydłużony czas reakcji

•przyspieszony lub spowolniony tok wypowiedzi

•wzmożona reakcja zaskoczenia (przejawiająca się celowymi ruchami ciała, np. wzdrygnięcie ramion, ruch głowy itp., jako wyraz zaskoczenia w odpowiedzi na nagły, nieoczekiwany bodziec)

D. Zaburzenia snu lub cyklu sen-czuwanie, przejawiające się jednym z następujących:

- bezsenność, obejmująca w ciężkich przypadkach całkowitą utratę snu, z sennością w ciągu dnia lub bez niej, albo odwrócenie rytmu sen-czuwanie

- nasilanie się objawów w nocy

- zaburzające marzenia lub koszmary senne, które po obudzeniu się mogą się utrzymywać jako omamy lub iluzje

E. Nagły początek objawów i ich zmienność w ciągu dnia

F. Wywiad, badanie somatyczne i neurologiczne lub testy laboratoryjne obiektywnie

- potwierdzające występowanie choroby mózgu lub ogólnoustrojowej (innej niż powiązanej z substancją psychoaktywną), którą można uważać za przyczynę objawów klinicznych wymienionych w p. A-D.

  

F 05.0 - majaczenie bez otępienia

F 05.1 - majaczenie nałożone na otępienie

F 05.8 - inne typy majaczenia

F 05.9 - majaczenie, nie określone

ZAMROCZENIE (stan pomroczny, zespół zamroczeniowy)

§ rozpoczyna i kończy się nagle (bez zwiastunów)

§ nagła przemiana jakościowa świadomości

§ pojawiają się inne zainteresowania, inne właściwości charakteru

§ pojawia się osobowość jakościowo inna od podstawowej, która przybiera cechy obce podstawowej

§ niemożność czerpania z zasobów pamięci

§ dezorientacja we wszystkich kierunkach

ZAMROCZENIE JASNE

§nagła przemiana osobowości i początek jak gdyby drugiego życia (inne zainteresowania, inny styl życia)

§zmiana naprzemienna osobowości

ZAMROCZENIE Z PRZYĆMIENIEM ŚWIADOMOŚCI (ZAZWYCZAJ GŁĘBSZYM)

• z towarzyszącymi objawami zaburzeń ilościowych świadomości

• związki z padaczką

SOMNILOKFENCJA - mówienie przez sen

•

chory mówi spontanicznie, nawiązuje dialog, normalnie rozmawia, może zdradzać swoje bardzo skrywane tajemnice

UPOJENIE SENNE (elpenora)

•upojenie patologiczne- stan pomroczny, spowodowany spożyciem niewielkiej ilości alkoholu, która nie mogła wprowadzić człowieka w stan upojenia alkoholowego;

•

stan zmienionej jakościowo świadomości

SOMNAMBULIZM - sennowłództwo (włóczenie się przez sen)

•

• zdarza się u ludzi skądinąd zdrowych

• pacjenci wykonują czynności w taki sposób by nie zrobić sobie krzywdy;

• cechuje ich zadziwiająca sprawność i ostrożność

• sens w tym by ich nie budzić, bo odzyskując świadomość mogą sobie zrobić krzywdę ( np. schodząc po rynnie może spaść)

STANY EKSTATYCZNE

•

niezwykle rzadko np. w stanie ekstazy religijnej, pojawienie się zadziwiającej rozkoszy, radości przez kilka godzin

• mogą występować inne przyjemne doznania: np. poczucie, że jest się uwielbianym przez inne osoby

• może występować w padaczce

STANY ONEIROIDALNE

•

• zamroczeniowo- majaczeniowe

• zmiany jakościowe zaburzenia osobowości są głębsze i cięższe trwają od kilku minut do miesięcy

STAN POMROCZNY

•

• kończy się zazwyczaj snem terminalnym trwającym kilka godzin chory jest zdezorientowany w tym, co się z nim działo w okresie zamroczenia

• może pozostawić wyspy pamięciowe - pojedyncze wspomnienia, często związane z jakimś drastycznym wydarzeniem; cała reszta jest objęta całkowitą niepamięcią

• nie można w sposób aktywny wyprowadzić chorego z zamroczenia poprzez podawanie leków

• można stosować jedynie środki uspokajające, gdy chory jest pobudzony; unieruchomić go, czekać na samoistne przeminięcie swoim własnym rytmem stanu pomrocznego

• w przypadku, gdy chory naruszył prawo jest całkowicie zwolniony z odpowiedzialności karnej: pozbawiony był zdolności rozpoznawania karalnego czynu

SPLĄTANIE (amencja)

• najgłębsze zaburzenia świadomości i osobowości

• nie ma śladu orientacji w jakichkolwiek kierunkach

• przebiega z pobudzeniem psychoruchowym; bezwładnym miotaniem się; niszczeniem wszystkiego, co w otoczeniu; darcie ubrania

• brak śladów kontaktu intelektualnego z chorym

• chory wyrzuca z siebie pojedyncze słowa i zdania nie mające żadnego związku logicznego; porozrywania wątków myślowych (tzw. inkoherencja)

• może wystąpić w następstwie ciężkiego zatrucia różnymi substancjami toksycznymi, w tym lekami

• czasami w okresie przedśmiertelnym: wyczerpuje resztki sił chorego, może przyspieszyć śmierć

• leki uspokajające zazwyczaj zawodzą

• czasami pomocne są jedynie wstrząsy elektryczne

• jeśli chory przeżyje stan splątania - pozostaje całkowita niepamięć

PRZEDSENNOŚĆ

•najlżejsza forma zaburzeń, charakteryzująca się lekkim przyćmieniem przytomności

SENNOŚĆ - niepełna orientacja w otoczeniu

SOPOR - stan przedśpiączkowy, chory reaguje na silne bodźce

ŚPIĄCZKA

•najcięższa postać utraty przytomności, chory nie reaguje na bodźce lub reaguje niecelowo, automatycznie

4. SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW - skrócona ocena neurologiczna

OTWIERANIE OCZU

- spontaniczne - 4 pkt.

- na bodziec głosowy - 3 pkt.

- na bodziec bólowy - 2 pkt.

- brak - 1 pkt.

ODPOWIEDŹ SŁOWNA

- zorientowany- 5 pkt.

- splątany - 4 pkt.

- odpowiedź niewłaściwa - 3 pkt.

- dźwięki niezrozumiałe - 2 pkt.

- brak odpowiedzi - 1 pkt.

REAKCJA RUCHOWA

- spełnia polecenia - 6 pkt.

- lokalizuje bodziec bólowy - 5 pkt.

- ucieka przed bodźcem bólowym - 4 pkt.

- reakcja zgięciowa - 3 pkt.

- reakcja wyprostna - 2 pkt.

- brak reakcji - 1 pkt

-

ZAKRES

PUNKTACJI

3-15 punktów

5. OBSERWACJA FUNKCJI NERWÓW CZASZKOWYCH

1. Uszkodzenie nerwu I - upośledzenie węchu lub jego utrata

2. Uszkodzenie nerwu II - upośledzenie widzenia lub ślepota

3. Uszkodzenie nerwów ruchowych gałki ocznej III, IV, VI -podwójne widzenie, nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej, upośledzenie jej ruchów

4. Uszkodzenie nerwu V- bóle twarzy, upośledzenie czucia tej okolicy

5. Uszkodzenie nerwu VII - porażenie mięśni twarzy po stronie uszkodzenia nerwu

- chory nie może marszczyć czoła, zamknąć oka, wyszczerzyć zębów, kącik ust jest opadnięty

6. Uszkodzenie nerwu VIII - upośledzenie słuchu lub głuchota, zawroty głowy, nudności, wymioty, oczopląs

7. Uszkodzenie nerwów IX i X - zaburzenie połykania i mowy

8. Uszkodzenie nerwu X - zwolnienie akcji serca

9. Uszkodzenie nerwu XI - upośledzenie ruchów głowy, trudności w unoszeniu barku

10. Jednostronne porażenie nerwu XII - zbaczanie języka w stronę uszkodzoną i zanik mięśni

6. OCENA REAKCJI ODRUCHOWEJ
ODRUCHY ŹRENICZNE

•zwężanie się i rozszerzanie się źrenicy pod wpływem światła

ODRUCH ROGÓWKOWY

•po lekkim dotknięciu rogówki np. wacikiem następuje skurcz mięśnia okrężnego oka

ODRUCH PODNIEBIENNY

•dotknięcie szpatułką podniebienia miękkiego i języczka wywołuje równomierne uniesienie się podniebienia miękkiego

ODRUCH GARDŁOWY (WYMIOTNY)

•dotknięcie tylnej ściany gardła wywołuje odruch wymiotny

ODRUCH KOLANOWY

•po uderzeniu w ścięgno rzepkowe następuje szybki skurczu mięśnia czworogłowego uda z lekkim wyprostowaniem podudzia w stawie kolanowym

ODRUCH ZE ŚCIĘGNA ACHILLESA

•Skurcz mięśni łydki z lekkim zgięciem podeszwowym stopy po uderzeniu ścięgna Achillesa

ODRUCH PODESZWOWY

•po lekkim podrapaniu igłą podeszwy, następuje zgięcie podeszwowe palców

7. ZABURZENIA PAMIĘCI

1.OGRANICZONE ZABURZENIE PAMIĘCI

•całego okresu choroby

•wysepkowe luki pamięci

• konfabulacje (patologiczne zmyślenia)

2.

UPOŚLEDZENIE PAMIĘCI ŚWIEŻEJ

•utrudnione zapamiętywanie tego, co dzieje się wokół chorego, a dłuższe utrzymywanie się wspomnień bardziej odległych

3.

NIEPAMIĘĆ (AMNEZJA) WSTECZNA

•dotyczy okresu poprzedzającego zachorowanie np. w urazach czaszkowo-mózgowych

4.

NIEPAMIĘĆ NASTĘPCZA

•dotyczy okresu po urazie

8. ZABURZENIA CZUWANIA I SNU

• Bezsenność

• Krótki, przerywany sen

• Płytki sen

• Wybudzanie się

•Trudności w zasypianiu

9. ZABURZENIA CZYNNOŚCI ZWIERACZY PĘCHERZA MOCZOWEGO I ODBYTU

Obejmują :

•pęcherz atoniczny - w poprzecznym uszkodzeniu rdzenia, gdy dochodzi do zatrzymania moczu

•automatyzm pęcherzowy - w uszkodzeniu ośrodka rdzeniowego i nie kontrolowane wolą opróżnianie pęcherza z małym zaleganiem moczu

•nietrzymanie stolca lub zaparcia

10. ZABURZENIA MOWY

DYSFONIA - osłabienie lub AFONIA - utrata głosu w wyniku chorób krtani lub zaopatrujących ją nerwów

- zmiana siły, barwy, tonacji głosu, który brzmi jak chrypka lub szept

DYZATRIA - uszkodzona kontrola mięśni warg, języka, podniebienia lub gardła

- uszkodzenie unerwienia ruchowego w ośrodkowym układzie nerwowym, parkinsonizm, choroby móżdżku

- mowa nosowa, niewyraźna, ale treść zachowana

AFAZJA - zaburzenie „tworzenia” lub rozumienia mowy

uszkodzenie ośrodków mowy w korze mózgu

- ruchowa (motoryczna) upośledzenie lub niemożność wyrażania myśli słowami

- czuciowa (sensoryczna) niemożność rozumienia mowy

- amnestyczna chory nie potrafi przypomnieć sobie nazw pokazywanych mu przedmiotów

AGNOZJA - zaburzenia poznania zmysłowego

APRAKSJA - zaburzenia działania

LOGOKLOMIA - powtarzanie głoski w danym wyrazie

PALILALIA - powtarzanie słowa

AKALKULIA - utrata zdolności liczenia

ALEKSJA - utrata zdolności rozumienia tekstu pisaneg

AGRAFIA - utrata zdolności pisania

ITERACJA - powtarzanie tych samych zdań jako odpowiedź na pytania

11. BADANIA SPECJALISTYCZNE W CHOROBACH UKŁADU NERWOWEGO

•Badanie neurologiczne

•Badanie psychologiczne

•Tomografia komputerowa

•EEG

•Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez nakłucie lędźwiowe

•Angiografia mózgowa

•Elektromiografia

12. NAKŁUCIE LĘDŹWIOWE - ISTOTA BADANIA
Badanie polega na wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej na wysokości przestrzeni między dolnymi kręgami lędźwiowymi: L3-L4, L4-L5,

CEL DIAGNOSTYCZNY

• pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania

• pomiar ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego

CEL LECZNICZY

• podanie leku (np. antybiotyku lub cytostatyku)

• wykonanie znieczulenia miejscowego przewodowego do zabiegu operacyjnego

13. UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W WYKONYWANIU NAKŁUCIA LĘDŹWIOWEGO - ZADANIA I KOMPETENCJE PIELĘGNIARKI

PRZYGOTOWANIE PACJENTA

•poinformowanie o sposobie zachowania się w czasie badania

•baczna obserwacja chorego

•poinformowanie o konieczności oddania moczu

•poinformowanie chorego o konieczności utrzymania nieruchomej pozycji w czasie badania

•pomoc w przyjęciu przez chorego pozycji bocznej z mocnym wygięciem kręgosłupa głowa i kolana przygięte do klatki piersiowej

•poinformowanie chorego o konieczności pozostania w łóżku w pozycji leżącej na brzuchu przez 2 godz., a następnie pozostaniu w łóżku przez 24 godz. i ograniczeniu gwałtownych ruchów

PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU I MIEJSCA DO BADANIA

sprzęt - jałowy materiał opatrunkowy (gaziki), środki do odkażania miejsca nakłucia np. 70% spirytus, jodyna, jałowa serweta z otworem, jałowe narzędzia chwytne, środek znieczulenia miejscowego w aerozolu, jałowe igły punkcyjne, jałowe rękawiczki, przylepiec, probówki na płyn do badania, naczynie na odpadki

miejsce - gabinet zabiegowy lub sala chorego

rola pielęgniarki - podawanie lekarzowi narzędzi i przyborów zgodnie z etapem badania

14. PACJENCI Z NIEDOWŁADEM LUB PORAŻENIEM POŁOWICZYM - PLAN OPIEKI

Cel - zapewnienie bezpieczeństwa psychicznego

- zapobieganie powikłaniom: zapaleniu płuc, przykurczom, zanikom mięśniowym, odleżynom

DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

•Okazanie choremu sympatii i syntonii emocjonalnej

•Przeprowadzenie gimnastyki oddechowej

•Oklepywanie pleców chorego

•Stosowanie gimnastyki biernej i czynnej

•Częsta zmiana pozycji ciała

•Stosowanie udogodnień w miejsca narażone na odleżyny

15. PACJENCI BEZRADNI - PLAN OPIEKI

Cel - zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego

DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

•Okazanie choremu sympatii, zachowanie spokoju

•Zachowanie rytmu dnia, nie wprowadzanie zmian

•Przypominanie o czynnościach dnia codziennego

•Towarzyszenie pacjentowi w czasie spaceru

•Zachęcanie do samodzielności podczas zabiegów higienicznych

•Dopilnowanie, by chory nie oddalał się w czasie spaceru, nie wyszedł z oddziału

16. PACJENCI Z ZABURZENIAMI MOWY - PLAN OPIEKI

Cel - zapobieganie zaburzeniom emocjonalnym u chorego

DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

•Wytłumaczenie choremu charakteru zaburzeń mowy

•Pozyskanie rodziny do współpracy

•Wyjaśnienie współpacjentom charakteru zaburzeń

•Stworzenie klimatu cierpliwości, opanowania, spokoju

•Stosowanie metody wyprzedzania, powtarzania słów, niewyśmiewania się z wypowiadanych z trudem przez chorego słów o zniekształconej formie gramatycznej

•Wypowiadanie słów prostych powoli, patrząc bezpośrednio na twarz pacjenta

•Uczenie chorego prostych słów

•Porozumiewanie się przez potakiwanie lub kiwanie głową

•Dostrzeganie nawet drobnych osiągnięć pacjenta w nauce mowy (pozytywne wzmocnienia)

17. PACJENCI Z DRGAWKAMI - PLAN OPIEKI

Cel - zapewnienie bezpieczeństwa

DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

•Zabezpieczenie chorego przed urazem, wypadnięciem z łóżka

•Zabezpieczenie języka przed przygryzieniem

•Zapewnienie odpoczynku po ataku drgawek

• Obserwacja chorego

Zaburzenia procesów psychicznych

Na depresję cierpi około 10% populacji ludzkiej (po 65 roku życia -około 15%).

Nerwice wykazuje 20-30% populacji.

Psychozy maniakalno-depresyjne dotyczą 0,4-0,5% populacji.

Ryzyko występowania schizofrenii na całym świecie ocenia się na około 1% i jest najwyższe w III dekadzie życia.

Paranoja występuje szacunkowo u około 0,03% populacji.

1. PSYCHICZNY WYMIAR CHOROBY

- Obraz własnej choroby

- Posiadane zasoby (osobiste i społeczne)

- Reakcje na chorobę

- Struktura potrzeb psychicznych pacjenta

- Stres

- Sytuacja trudna

- Psychiczne mechanizmy obronne

2. REAKCJE NA CHOROBĘ

POZNAWCZE

- Zaprzeczanie

- Pomniejszanie, bagatelizowanie

- Wyolbrzymianie

- Akceptacja diagnozy lekarskiej

EMOCJONALNE

- Gniew

- Strach, lęk

- Przygnębienie

- Uleganie

- Rezygnacja

- Przeciwstawianie się

- Walka

3. ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA

ZŁUDZENIA (iluzje)

u zdrowych - podlegają korekcie

u chorych - brak możliwości skorygowania błędnych spostrzeżeń

Mogą zdarzać się w:

- stanach silnego napięcia emocjonalnego (np. lęku)

- zaburzeniach świadomości (np. w konturach mebli widzi napastników lub osoby bliskie)

OMAMY (halucynacje)

spostrzeżenia nie istniejących przedmiotów

- omamy wzrokowe np. blaski, plamy, postacie, sceny

- omamy słuchowe np. głosy rozmawiające o chorym lub z chorym

- omamy węchowe i smakowe np. odczuwanie przykrych smaków i zapachów

- omamy dotykowe np. szczypanie, szarpanie, uczucie chodzenia robaków

4. OMAMY

Powstanie u chorego wyobrażeń spostrzegawczych mimo, że na narządy zmysłu nie działają żadne podniety, które mogłyby być źródłem

tego spostrzegania.

Towarzyszy tym wyobrażeniom przekonanie, że powstały w następstwie zadziałania podniet.

Obecne jest ich rzutowanie na zewnątrz- chory spostrzega w otoczeniu coś, co stanowi treść omamu.

Podobnie z omamami czuciowymi i czuciowo- ustrojowymi: chory jest przekonany, że te doznania powstały w następstwie podniet płynących ze świata otaczającego.

Przyjęło się nazywać omamami takie zjawiska, które nie należą do żadnego zmysłu:

- omamy psychiczne: chory porozumiewa się z innymi za pomocą myśli; przypisuje sobie taką zdolność

- omamy pamięciowe: pewne zaburzenia pamięci; chory jest przekonany, że to co jest wyłącznie jego wyobrażeniem wytwórczym- wydarzyło się naprawdę

5. ZŁUDZENIA PATOLOGICZNE

Zaburzenia spostrzegania, w których błędny jest sąd klasyfikujący. Wyobrażenie spostrzegawcze powstało w następstwie podniet ze świata otaczającego, ale zostało błędnie zinterpretowane i zaklasyfikowane.

> złudzenia niechciane: pod wpływem strachu, różnią się od codziennych tym, że nie są korygowane

>

złudzenia splatają się z treścią urojeń, nie poddają się perswazji

>

u chorych w padaczce skroniowej pojawiają się napady psychosensoryczne z zakresu wszystkich zmysłów.

>

nie są to omamy, bo chory zdaje sobie sprawę, że to co mu się pojawia

jest nierzeczywiste

6. NADWRAŻLIWOŚĆ = WZMOŻENIE NATĘŻENIA SPOSTRZEŻEŃ

Wszystko intensywniej przeżywane, odbierane zmysłowo. Występuje w neurastenii oraz w stanie maniakalnym

OBNIŻENIE NATĘŻENIA SPOSTRZEGANIA

Np. gdy jesteśmy senni: świat bezbarwny, beznadziejny, nic nie cieszy. Występuje w depresjach oraz w zespole katatonicznym

POCZUCIE OBCOŚCI ŚWIATA SPOSTRZEŻEŃ

To, co się dzieje wydaje się nierealne: obce własne ciało, umysł

> stany depersonalizacji

7. ZMIANY WIELKOŚCI SPOSTRZEŻEŃ

MIKROPSJA - dziwnie małe

MAKROPSJA - dziwnie wielkie

METAMORFOGNOZJA CORPORALIS - zmienione odczuwanie własnego ciała

• zmiana proporcji własnego ciała

• u dojrzewających dziewcząt: niechęć, strach, lęk przemiany w kobietę

DYSMORFOFOBIA - lęk przed przemianami własnego ciała

OBJAWY FANTOMOWE - zjawiska normalne; np. gdy brak ręki- czucie jej,

8. ZABURZENIA FORMY MYŚLENIA

GONITWA MYŚLI

- znaczne nasilenie toku myślenia

- chory traci wątek myślowy, trudno mu w wyniku tego dojść do ostatecznych wniosków

- przy odpowiednim naprowadzeniu potrafi powrócić do myśli pierwotnej

TOK MYŚLENIA PRZYSPIESZONY

- często towarzyszy mu podwyższony nastrój oraz łatwo odwracalna uwaga

ZWOLNIENIE TOKU MYŚLENIA

- uczucie przygnębienia

- brak zainteresowania

- utrudniona koncentracja

- upośledzone podjęcie decyzji

9. ZABURZENIA TREŚCI MYŚLENIA

UROJENIA - patologiczne sądy, sprzeczne z rzeczywistością, którym towarzyszy silne przekonanie o ich słuszności i które niedostępne są wszelkim tłumaczeniom

- powstają nagle

- chory nabiera przeświadczenia, że jest kimś innym niż w życiu codziennym

- może także wierzyć, że wokół niego dzieją się jakieś niezwykłe rzeczy

Treść urojeń może mieć związek ze stanem uczuciowym:

- chorzy przygnębieni - urojenia grzeszności, winy, samooskarżania, zubożania, upośledzenia, nicości

10. UROJENIA

Ksobne - chory jest przekonany, że jest obiektem zainteresowania jakiejś grupy ludzi - śledzą go, obserwują; Powołuje się na złudzenia patologiczne - ich treść zależy od wiedzy, wykształcenia chorego

Chory nie musi czuć się zagrożony, może jedynie być zdziwiony

Prześladowcze - dominuje w nich lęk, chory może uważać, że jest

np. ofiarą spisku, chorzy czują się zagrożeni, prześladowani, uciekają, chronią się.

Zazdrości

Hipochondryczne - przekonanie, że trapi chorego jakaś choroba, groźna dla życia, mimo że badania ją wykluczają, ich podstawą są przesadne, nieuzasadnione obawy o własne zdrowie

Grzeszności i winy - wynikają z drobnych zaniedbań

Samooskarżające

Pomniejszenia, upokarzania, upośledzenia, nicości

11. IDEE NADWARTOŚCIOWE

• Pogranicze normy i patologii

• Występują np. u ludzi którzy przejawiają szczególne

uzdolnienia w różnych dziedzinach, są naładowane wartościowo

.

• Są one silne, pochłaniają całą aktywność człowieka.

• Mogą występować także u osób o skromnym wykształceniu, którzy porywają się na realizację absurdalnych idei. Mogą ocierać się o urojenia.

12, MYŚLI NATRĘTNE

• Sprzeczne z przekonaniami chorego

• Chory zdaje sobie sprawę z ich absurdalności, ale nie może ich od siebie odpędzić, np. myśli bluźniercze u wierzącego.

• Zawierają elementy magiczne, rytuały

np.

- natrętne- np. mycie rąk 3 razy, potem kolejne 3 razy- przekonanie, że wszystko jest brudne zadręcza chorych

- próby utrzymania się od tego przymusu są źródłem udręki, niepokoju, przygnębienia

- takie myśli są odporne na leczenie

13. MITOMANIA

• Pacjent w celu zaimponowania innej osobie posługuje się np. dyplomem, majątkiem, znajomościami, których się nie posiada.

• Szczególną skłonność do niej mają ludzie z zaburzoną osobowością :w następstwie organicznego uszkodzenia mózgu

• w charakteropatii

• w zespołach maniakalnych.

14. ZABURZENIA W SFERZE UCZUĆ

LĘK

Jest uczuciem zagrożenia przez niebezpieczeństwo, którego najczęściej nie można bliżej określić :

=> lęk bezprzedmiotowy - napadowy

=> fobie - trwający dłużej , skonkretyzowany

OBNIŻENIE NASTROJU

Występuje w depresji. Chory niewspółmiernie do bodźca wywołującego ten stan

=> jest przez dłuższy czas smutny, zrozpaczony

=> przyhamowany ruchowo

=> jego procesy myślowe są spowolniałe

=> nie czuje się zdolny do podjęcia jakichkolwiek decyzji

=> myśli jego krążą stale wokół przykrych tematów

PODWYŻSZENIE NASTROJU

=> fizjologicznie podwyższony nastrój

=> patologicznie podwyższony nastrój - zespół maniakalny

=> podniecenie - chory staje się drażliwy

EUFORIA (błogostan)

=> nastrój chorobliwie wzmożony

=> bezkrytyczny stosunek chorych do własnego, nieraz ciężkiego stanu

DRAŻLIWOŚĆ

Chorobliwe zaburzenie równowagi uczuciowej

Skłonność do reagowania na błahe przykrości niepokojem, rozdrażnieniem, nieopanowanym gniewem, agresją słowną i czynną

DYSFORIA

Napadowo, bez uchwytnej, zewnętrznej przyczyny występują u chorego:

=> epizody napięcia,

=> rozdrażnienia,

=> niepokoju,

=> ponurego nastroju.

Chory wyładowuje napięcie np. w bezcelowych włóczęgach

STĘPIENIE UCZUCIOWE

Trwałe obniżenie życia uczuciowego, dotyczące obniżenia uczuciowości wyższej:

=> ujawniają się prymitywne uczucia np. agresji, lęku

=> zanika krytycyzm

=> narasta obojętność wobec bliskich

=> narasta zainteresowanie własną osobą (egoizm)

15. ZABURZENIA WOLI I DZIAŁANIA

OBNIŻENIE NAPĘDU PSYCHORUCHOWEGO

=> niechęć do powzięcia jakiejkolwiek decyzji

=> niechęć do spontanicznego działania

=> zwolnienie toku myślenia

=> znaczne zahamowanie - osłupienie (stupor)

PODWYŻSZENIE NAPĘDU PSYCHORUCHOWEGO

=> chorzy miernie pobudzeni psychoruchowo mogą rozwijać czynną działalność towarzyską, zawodową, twórczą

=> w stanie silniejszego pobudzenia są niespokojni, bezproduktywnie ruchliwi, gadatliwi, niekiedy agresywni

Pielęgnowanie pacjenta z zaburzeniami w funkcjonowaniu narządów zmysłów.
Problemy chorych niedowidzących i niedosłyszących

1. Zmysły:

Zmysły, wrażliwość zwierząt i ludzi na bodźce, zdolność do odbioru i analizy zmian zachodzących w środowisku zewnętrznym i wewnątrz organizmu.
Rozróżnia się ogólnie 5 zmysłów:

wzrok, słuch, węch, smak, dotyk.

2. Badanie narządu wzroku

ostrość widzenia każdego oka

widzenie barwne każdego oka

pole widzenia

położenie i ustawienie gałek ocznych (wytrzeszcz, zez)

ocena stanu brwi (np. łojotokowe zapalenie skóry)

ocena stanu powiek (np. jęczmień, gradówka, opadanie)

ocena narządu łzowego (np. obrzęk woreczka łzowego)

ocena spojówek i twardówki (np. zaczerwienie, zażółcenie)

ocena rogówki, tęczówki, soczewki (np. zmętnienie rogówki, zaćma)

3. Badanie ostrości wzroku w dal:

Badanie ostrości wzroku przeprowadza się dla każdego oka osobno, począwszy od oka prawego lub chorego przy starannym zasłonięciu oka niebadanego.

Do takiego rodzaju badania służy tablica Snellena, która jest przeznaczona do oceny z odległości 5 lub 6 metrów a wynik jest podawany zgodnie z reguła Snellena w postaci przedstawionego ułamka (licznik wyraża odległość z jakiej przeprowadzone jest badanie, a mianownik przedstawia odległość, z jakiej dana linię powinno odczytać oko zdrowe).

Jeśli pacjent nie widzi znaków z tablicy Snellena z odległości 1m należy podnieść jedną rękę, wyprostować co najmniej 2 palce i poprosić o ich policzenie. Następnie zanotować odległość z jakiej pacjent widzi właściwą liczbę palców np.: liczenie palców 30cm.

Jeśli pacjent nie potrafi policzyć palców, należy ustalić, czy dostrzega ruch ręki. Jeśli tak należy zapisać, że dostrzega ruch ręki, np.: ruch ręki 0,6m.

4. Badanie ostrości wzroku z bliska:

Polega na czytaniu z odległości 30cm, każdym okiem osobno, standaryzowanego testu z tablic Snellena do bliży.

Jest on pisany literami o wzrastającej wielkości.

Dla dzieci przedszkolnych zamiast liter stosowane są optotypy obrazkowe

5. Badanie ostrości wzroku-rola pielęgniarki:

CEL:- wczesne rozpoznanie zaburzeń w widzeniu

- ocena prawidłowości widzenia



Badanie wykonuje się rutynowo raz w roku u dzieci w wieku szkolnym w czasie badań profilaktycznych w gabinetach higieny szkolnej

Na zlecenie lekarza: przy każdej wizycie u okulisty, w czasie badań profilaktycznych określonych grup zawodowych (np. nauczycieli, kierowców)

Pacjenta należy poinformować jak ma się zachować (czy ma stać, czy usiąść, kiedy i które oko ma zasłaniać)

Tablice powinny być zawieszone na dobrze oświetlonej ścianie, na wysokości oczu badanego

6. Badanie widzenia barwnego:

Do tego rodzaju badania wykorzystuje się tablice pseudoizochromatyczne (np.: tablice Ishihary), na których liczby lub figury są umieszczone na tle kolorowych plamek.

Tablice te są pokazywane po kolei (każdemu oku z osobna), przy dobrym, najlepiej naturalnym oświetleniu.

Prawidłowa siatkówka zawiera 3 rodzaje pigmentu światłoczułego: wrażliwego na barwy czerwoną, zieloną i niebieską. Niedobór któregoś z tych pigmentów powoduje wrodzone zaburzenia widzenia barwnego, różnego rodzaju i różnego stopnia. Wyróżniamy:

- achromatopsja-całkowite niewidzenia barw,

- dichromatopsja-widzenie dwu barw:

protanopia-ślepota na barwę czerwoną,

deuteranopia-ślepota na barwę zieloną,

tritanopia-ślepota na barwę niebieską.

7. Problemy pacjenta niedowidzącego lub niewidomego

1. Pacjent niewidomy (niedowidzący) w nowym środowisku

2. Brak możliwości porozumiewania się za pomocą percepcji wzrokowej

3. Zagrożenie bezpieczeństwa fizycznego

4. Utrata podstawowej zręczności (sprawności)

5. Trudności ze spożywaniem posiłków

6. Pacjent może mieć poczucie, że jest izolowany od grupy.

8. Pielęgnacja pacjenta niedowidzącego lub niewidomego:

1. Ustalenie planu pielęgnacji indywidualnie

2. Umieszczenie chorego w pokoju wieloosobowym

3. Zapoznanie z innymi pacjentami i osobami, które będą opiekować się chorym

4. Zapoznanie chorego z przedmiotami, które są w sali chorych, z ich lokalizacją

5. Wskazać choremu miejsce toalety, łazienki - przejść tę drogę z chorym kilkukrotnie

6. Nie przestawiać przedmiotów w sali chorych

7. Rzeczy chorych kłaść w tym samym miejscu

8. Powiadamiać chorych o opuszczaniu sali

10. Zaopatrzyć chorego w bezpieczne obuwie

11. Nakłaniać chorego do samodzielnego jedzenia, ubierania się mycia i poruszania

12. Wspieranie i akceptowanie decyzji chorego

13. Przed podaniem posiłku omówić dietę, opisać skład posiłku, zapoznać z rozmieszczeniem na tacy bądź stole przez kierowanie ręką pacjenta

14. Ćwiczenia te można poprzedzić z pustą tacą

15. Zorganizowanie czasu wolnego pacjentowi

16. Umożliwienie kontaktu z rodzina, przyjaciółmi

9. Narząd słuchu:

Ucho składa się z 3 części:

zewnętrzna i środkowa - odpowiedzialne za słuch,

wewnętrzna - zawiera elementy odpowiedzialne za równowagę i słuch.

Ucho ludzkie zdolne jest odbierać dźwięki o częstotliwości od 16 do 22000 Hz (drgań na sekundę), o natężeniu od 0 do 120 dB (decybeli).

Po 30 roku życia zmniejsza się ostrość słuchu dla tonów wysokich, co jest odczuwalne około 40-50 roku

10. Badanie narządu słuchu:

Badanie fizykalne ucha wymaga użycia wziernika usznego, który wprowadza się do przewodu słuchowego. W badaniu tym ocenia się przewód słuchowy zewnętrzny i pośrednio ucho środkowe przez ocenę błony bębenkowej. Badanie to nazywa się wziernikowaniem ucha lub otoskopią.

Badanie słuchu może być badaniem subiektywnym lub obiektywnym. Badanie subiektywne polega na potwierdzeniu przez pacjenta słyszenia poszczególnych dźwięków podawanych przez badającego. Badanie obiektywne polega na rejestracji potencjałów elektrycznych w układzie nerwowym (pniu i korze mózgu) powstających pod wpływem bodźców akustycznych.
Audiogram to wynik badania słuchu. Dokładniej, jest to wydruk graficzny prezentujący na jakich częstotliwościach i z jaką głośnością badany słyszy. Badanie wykonywane jest dla każdego ucha oddzielnie.

Tympanometria służy do oceny ucha środkowego i częściowo ucha wewnętrznego oraz badania potencjałów słuchowych wywołanych, otrzymywanych z pnia mózgu lub kory mózgu.

11. Badanie zdolności słyszenia szeptu:

pacjent stoi bokiem w odległości 6 m od osoby badającej

 zakrywa ręką nie badane ucho

 badający wymawia szeptem wyrazy zawierające tony wysokie oraz wyrazy z przewagą tonów niskich

gdy chory nie słyszy wypowiadanych słów, należy zmniejszyć odległość i powtórzyć badanie

Próba WEBERA:

Drgający stroik ustawia się na głowie badanego w linii pośrodkowej. Badany ma podać w którym miejscu słyszy ton stroika.

Zdrowy człowiek podaje, że słyszy na środku lub w „głowie”.

Chory z upośledzeniem przewodzenia dźwięków w uchu prawym podaje, że słyszy stroik w uchu prawym.

Chory upośledzeniem przewodzenia dźwięków w uchu lewym podaje, że słyszy stroik w uchu lewym.

Próba RINNEGO:

Określenie stosunku przewodnictwa powietrznego do kostnego

Drgający stroik należy zbliżyć do małżowiny i określić czas słyszenia w sek. Następnie wzbudza się stroik ponownie i określa czas słyszenia po przystawieniu stopki stroika na wyrostku sutkowatym

Wynik określa się ułamkiem - licznik czas trwania przewodnictwa powietrznego, mianownik - kostnego

Prawidłowo Rinne (+) gdy licznik większy od mianownika

Próba SCHWABACHA

nPolega na określeniu czasu słyszenia stroika przystawionego do sklepienia czaszki

nU zdrowych czas przewodnictwa drogą kostną wynosi - 20-30 sek.

nUszkodzenie odbiorcze - skrócenie tego czasu

nUszkodzenie przewodzeniowe - wydłużenie tego czasu

12. Badanie słuchu-rola pielęgniarki:

CEL: -sprawdzenie, czy pacjent prawidłowo słyszy wypowiadane słowa lub dźwięki z określonej odległości

-

Badanie wykonuje się przy podejrzeniu o upośledzenie słuchu lub na zlecenie lekarza laryngologa

- Pacjenta należy poinformować jak ma się zachować (czy ma stać, czy usiąść, kiedy i które ucho ma zasłaniać)

- W czasie badania powinna panować cisza

13. Problemy pacjentów źle słyszących lub z całkowitą utratą słuchu:

- Pacjent sprawia wrażenie nieuważnego

- Nie odpowiada na prośby czy polecenia

- Brak lub utrudnione porozumienie się z chorym

- Chory jest przygnębiony w związku z poczucie niepełnosprawności

14. Cele pielęgnacji pacjenta niedosłyszącego lub z całkowitą utratą słuchu:

- Plan pielęgnacji powinien być ustalany indywidualnie

- Umożliwienie prawidłowego porozumienia się z pacjentem

- Wsparcie emocjonalne

- Poinformowanie innych pacjentów i osoby pielęgnujące chorego problemach pacjenta

- Zwrócić uwagę chorego zanim z nim zaczniemy rozmowę

- Mówić zwykłym głosem, bezpośrednio do pacjenta, mając dobrze oświetloną twarz, lecz nie akcentować poszczególnych wyrazów

- Mówić w stronę ucha słyszącego

- Należy upewnić się, czy chory właściwie zrozumiał to, co do niego mówiliśmy, poprosić chorego, by powtórzył to co usłyszał

- W trakcie rozmowy nie zasłaniać ust.

15. Zmysł węchu:

- Zmysł węchu, zmysł powonienia, część błony śluzowej jamy nosowej w górnej części tej jamy, zwana błoną węchową, w której znajdują się między komórkami nabłonkowymi komórki dwubiegunowe.

- Zmysł węchu umożliwia rozpoznawanie niektórych lotnych substancji chemicznych znajdujących się w otoczeniu (odzwierciedlający zapachy). Receptory węchowe są w stanie wykryć pewne substancje nawet przy ich minimalnej obecności w otoczeniu (np. sztuczne piżmo).

16. Pielęgnacja pacjenta z zaburzeniami węchu:

1. Plan pielęgnacji powinien być ustalany indywidualnie

2. Zapewnienie choremu bezpieczeństwa

17. Zmysł smaku:

Zmysł smaku jest to zdolność rozróżniania substancji za pomocą zakończeń nerwowych znajdujących się w kubkach smakowych brodawek języka. Człowiek rozróżnia 4 zasadnicze rodzaje smaków: gorzki, słony, kwaśny i słodki. Smak współdziała ze zmysłem węchu.

18. Pielęgnacja pacjenta z zaburzeniami smaku:

1. Plan pielęgnacji powinien być ustalany indywidualnie

2. Podawane pokarmów pod nadzorem

3. Kontrolowanie przyprawiania potraw

19. Zmysł dotyku:

Czucie, zdolność odbierania przez organizm różnego typu wrażeń zmysłowych. Mechanizm czucia polega na pobudzaniu receptora przez bodziec, w wyniku czego powstają impulsy docierające do ośrodków nerwowych czuciowych.

Rozróżnia się cztery rodzaje czucia:

1. czucie powierzchniowe (eksteroceptywne), odbierane przez receptory skórne (np. czucie dotyku, bólu, temperatury, smaku),

2. czucie teleceptywne, np. widzenie, słyszenie,

3. czucie głębokie (proprioceptywne), odbierane przez proprioreceptory, odpowiedzialne za wystąpienie odruchów głębokich, czyli ścięgnistych, znajdujące się w mięśniach, ścięgnach, powierzchnia stawowych i błędniku (czucie równowagi),

4. czucie trzewne (interoceptywne), odbierane przez interoreceptory w narządach wewnętrznych i ścianach naczyń krwionośnych.
   

20. Pielęgnacja pacjenta z zaburzeniami czucia:

1. Plan pielęgnacji powinien być ustalany indywidualnie

2. Należy dbać o zmianę pozycji pacjenta

3. Unikanie gorących kąpieli

4. Unikanie stosowania suchego ciepła

5. Unikanie gorących i zimnych okładów

6. Stosowanie materacy przeciwodleżynowych

7. Unikanie iniekcji i podłączania kroplówek w miejscu z zaburzeniami czucia

8. Dbanie o właściwą higienę skóry

---