Cukrzyca
Glukoza
• Jest głównym węglowodanem występującym w organizmie (dostarczana z pokarmem lub wytwarzana endogennie z aminokwasów, kwasu mlekowego lub innych produktów przemian). W tkankach ulega przemianie do CO2 i H2O lub jest odkładana w postaci glikogenu
Glikogen
• występuje w wątrobie do 6%i w mięśniach 1%- (mięśni jest więcej i dlatego zawierają 3-4 krotnie więcej glikogenu niż wątroba). Po 12-18 h głodzenia wątroba staje się pozbawiona
glikogenu, glikogen mięśniowy ubywa po długotrwałym intensywnym wysiłku.
• euglikemia 60-160mg%
• hipoglikemia < 50mg%
• hiperglikemia > 180mg% (nadmiar glukozy wydzielany jest do moczu - glukozuria)
• Stężenie glukozy we krwi jest regulowane przez układ wewnątrzwydzielniczy trzustki, która wydziela insulinę i glukagon.
Insulina
• jest syntetyzowana i magazynowana w komórkach (w aparacie Golgiego) wysp trzustkowych. Powstaje w postaci proinsuliny (prohormon). Trzustka zdrowego człowieka wydziela na dobę 24-48jm. insuliny. Wzrost zawartości glukozy we krwi dopływającej do trzustki powoduje wydzielanie insuliny na zewnątrz komórek (glukoza jest najsilniejszym bodźcem powodującym wyzwalanie insuliny z komórek ). Do wydzielania insuliny potrzebny jest odpowiedni próg glukozy w osoczu (około 100 mg%).
• Insulina wywiera swoje działanie po połączeniu z receptorami insulinowymi na odpowiednich komórkach (wątroba, mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy, tkanka tłuszczowa). Receptory insulinowe są obecne na wszystkich komórkach, natomiast ich ilość na poszczególnych komórkach jest różna (np. na krwinkach czerwonych około 30-40, a na komórkach wątroby około 300 000).
Pod wpływem insuliny:
• wątroba zmniejsza uwalnianie i zwiększa wchłanianie glukozy, następuje zwiększenie zużycia glukozy przez tkanki co w efekcie powoduje obniżenie glikemii
• w komórkach mięśniowych nasilony zostaje aktywny transport glukozy do wnętrza komórek,
• w tkance tłuszczowej dochodzi do zwiększenia syntezy kwasów tłuszczowych i triglicerydów oraz hamowania lipolizy z następczym zmniejszeniem stężenia wolnych
kwasów tłuszczowych we krwi
• dochodzi do zahamowania rozpadu białek i zwiększenia ich syntezy, co prowadzi co zmniejszenia stężenia aminokwasów we krwi.
• brak receptorów na komórkach nerwowych umożliwia ich odżywianie bez udziału insuliny
Insulina jest hormonem anabolicznym, który:
• umożliwia wchłanianie do komórek glukozy, aminokwasów i kwasów tłuszczowych,
• aktywuje wewnątrzkomórkowe procesy anaboliczne a hamuje kataboliczne
• indukuje powstawanie w komórce wysoko energetycznyh substratów przemian metabolicznych
Hiperglikemię wywołują:
• Glukagon,
• Aminy katecholowe (Na, A)
• Kortyzol - hormon kory nadnerczy
• Somatotropina - hormon przysadkowy (h.
wzrostu)
• Hormon łożyskowy - odgrywa rolę w
rozwoju cukrzycy ciężarnych
Glukagon
• Powoduje rozkład glikogenu w komórkach
• Zwiększenie uwalniania glukozy do krwi
(hiperglikemia)
• Działa antagonistycznie do insuliny
Cukrzyca
• Cukrzycą określa się zespół przewlekłych zaburzeń metabolicznych objawiających się hiperglikemią spowodowaną względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny, który prowadzi do zaburzeń w metabolizmie węglowodanów, białek, tłuszczów oraz w gospodarce wodno-elektrolitowej. Konsekwencją tych zaburzeń są przewlekłe
powikłania cukrzycy pod postacią choroby naczyniowej, zmian w układzie nerwowym i
] specyficznych zmian narządowych.
Kontrola
U osób z grup ryzyka badanie poziomu glukozy, niezależnie od wieku, należy wykonać co roku. Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby po 45 roku życia.
Klasyfikacja cukrzycy z 1997roku.
• Cukrzyca typu I - destrukcja komórek prowadząca do bezwzględnego niedoboru insuliny: Immunologiczna, Idiopatyczna - czynniki nieznane
• Cukrzyca typu II
• Inne typy cukrzycy: defekty genetyczne komórek , defekty genetyczne działania insuliny, schorzenia wewnątrzwydzielniczej części trzustki, rzadkie postacie cukrzycy o podłożu genetycznym i immunologicznym
• Cukrzyca u kobiet ciężarnych
Cukrzyca typu I
• powstaje w następstwie zniszczenia ponad 90% komórek trzustki z następczym dużym niedoborem insuliny. Występuje u osób genetycznie predysponowanych. U osób tych pod wpływem czynników zewnętrznych (wirusy, czynniki środowiskowe - zanieczyszczenia, promieniowanie) dochodzi do indukcji autoagresji, która powoduje uszkodzenie i zanik
komórek .
• Ta postać cukrzycy występuje u dzieci i młodych dorosłych - głównie osoby szczupłe (poniżej 30 lat) i stanowi niecałe 10% wszystkich przypadków cukrzycy. Wykazuje dużą skłonność do kwasicy ketonowej.
Cukrzyca typu II (insulinoniezależna)
• większość komórek wysp trzustkowych jest zachowana, natomiast ich reakcja na bodźce wydzielnicze, zwłaszcza na glukozę jest nieprawidłowe. Stanowi to przyczynę nieprawidłowego w stosunku do potrzeb wydzielania insuliny i zaburzeń przemiany materii. Cukrzyca tego typu rozwija się również w następstwie niewrażliwości na insulinę komórek docelowych, spowodowanej niedoborem lub defektem niedoborów komórkowych dla insuliny lub zablokowaniem tych receptorów przez autoprzeciwciała. Jest to choroba dorosłych (głównie po 40 roku życia). Jest też uwarunkowana genetycznie (skłonność rodzinna), ale do jej ujawnienia przyczyniają się czynniki środowiskowe
działające przez wiele lat.
Cukrzyca ciężarnych
Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy- I trymestr
Poprawa tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę
(zwiększone pobieranie przez płód glukozy i aminokwasów). U ciężarnych obserwuje się obniżenie poziomu glukozy we krwi na czczo, któremu towarzyszy obniżenie stężenia aminokwasów, szczególnie alaniny oraz wzrost WKT i ciał ketonowych.
Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy-II i III trymestr
• Pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na
insulinę w granicach 50-70%
Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy ostatnie tygodnie przed porodem
• Zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszać, prawdopodobnie wskutek zwiększonego wydzielania insuliny przez płód
Cukrzycę możemy nazwać chorobą trzech „p„ (podstawowe objawy kliniczne):
polidypsja - zwiększone pragnienie,
polyuria - wielomocz,
polifagia - wzrost apetytu
Długotrwałe zmiany metaboliczne prowadzą do charakterystycznych dla tej choroby zmian - polineuropatii:
• mikroangiopatie cukrzycowe - zmiany dotyczą drobnych naczyń: głównie naczyń siatkówki (retinopatie) i kłębuszków nerkowych (nefropatie).
• neuropatia cukrzycowa - uszkodzenie nerwów obwodowych,
• makroangiopatie - przyspieszony rozwój miażdżycy tętnic i tętniczek - zwiększone ryzyko zawału serca, choroby niedokrwiennej, udaru mózgu, niedrożności kończyn dolnych.
Zespół stopy cukrzycowej 6 do 10% pacjentów
Neuropatyczna stopa cukrzycowa (70 %)
- Rozpoznanie: ciepła stopa o różowym zabarwieniu; upośledzenie czucia
- Powikłania: bezbólowe owrzodzenia neuropatyczne na powierzchni obciążonej uciskiem
Choroba niedokrwienna stopy
- Spowodowana miażdżycą zarostową naczyń obwodowych
- Zimna stopa z sinawym zabarwieniem, martwica lub zgorzel dystalnych części kończyn
Postać mieszana: neuropatyczno-niedokrwienna stopa cukrzycowa - najgorsze rokowanie
• Te przewlekłe powikłania cukrzycy skracają życie chorych na cukrzycę typu I o około 15-20 lat, a chorych na cukrzycę typu II o około 5 lat.
Leczenie cukrzycy
• Dieta Węglowodany - 50 - 55% Tłuszcze 30- 35% Białka 10-15% Mikroelementy i witaminy (Zn, Cr, wit. C, E, kwas nikotynowy)
• Aktywność fizyczna
• Leki doustne: Pochodne sulfonylomocznika, Inhibitory -glukozydazy, Biguanidy (ostrożnie)
• Terapia skojarzeniowa Leki doustne + insulina, (BIDS - nocna dawka insuliny), Insulina + lek doustny
• Insulinoterapia Okresowa, Stała Zalecenia w terapii cukrzycy typu 2
Chorzy na cukrzycę typu 2 ->Optymalizacja stylu życia( Dieta, Wysiłek fizyczny
Ograniczenie spożycia alkoholu, Zakaz palenia tytoniu)-> Złe wyrównanie glikemii po upływie 1-3 miesięcy -> Leczenie jednym lekiem doustnym--/złe wyrównanie glikemii/ Leczenie skojarzone 2-3 lekami doustnymi --/złe wyrównanie glikemii/Leczenie insuliną (monoterapia lub w połączeniu z lekami doustnymi)
Dieta niskowęglowodanowa 50-150 g/d 200-600 kcal
• Zmniejsza insulinooporność i poprawia kontrolę glikemii u osób zdrowych i w cukrzycy typu 2
INSULINY
• Dawniej insulinę otrzymywano w trzustek różnych gatunków zwierząt. Później zastąpiono je preparatami insuliny jednogatunkowej (głównie wołowej lub
wieprzowej).
• Obecnie produkuje się insuliny wysokooczyszczone: monokomponentne i mało antygenowe (firmy NOVO-NORDISK). Insuliny te dzięki dużej czystości
słabo działają immunogennie i rzadko wywołują odczyny immunologiczne.
• Obecnie stosowane insuliny: Humuliny: R, N, L, U (Lilly), Humalog - insulina lispro - analog insuliny (działa od 15 min do 4h.), Actrapid, Actraphane, Insulatard, Novolet - długopis z insuliną
Podział ze względu na postać leku
I. Preparaty insuliny niemodyfikowanej (insulina rozpuszczalna, krystaliczna, regularna)
II. Preparaty insuliny modyfikowanej
- dodatek białek zasadowych insulina bezpostaciowa
- dodatek cynku insulina krystaliczna
Podział ze względu na czas działania
1. Preparaty szybko działające (początek działania 0-15 min; czas działania do 3-5 godz. od chwili podania)
2. Preparaty krótko działające (czas działania do 12 godz. od chwili podania)
3. Preparaty o przedłużonym działaniu
• o średnim czasie działania (czas działania do 24 godzin)
• długo działające (czas działania powyżej 24 godzin)
Insulina krótko działająca jest przeźroczysta a insulina długo działająca jest mętna.
Wskazania do stosowania insuliny:
• Chorzy na cukrzycę typu I (insulinozależną)
• Chorzy na cukrzycę typu II długotrwałą - przypadku nieskuteczności doustnych leków
hipoglikemizujących oraz występowania objawów polineuropatii cukrzycowej
• Kwasica: ketonowa, hyperosmolarna, mleczanowa
• Ostre zakażenia - czyraczność, ropowica, zgorzel,
ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie płuc
• Wciąży
podczas zabiegów operacyjnych wymagających znieczulenia ogólnego
Powikłania po zastosowaniu insuliny:
• Niedocukrzenie krwi - przedawkowanie insuliny, pominięcie posiłku, nadmierny
wysiłek fizyczny, wypicie alkoholu, infekcje
• Uczulenie na insulinę
• Insulinooporność
• Lipodystrofia insulinowa - zanik podskórnej tkanki tłuszczowej w miejscu
iniekcji
Objawy niedocukrzenia:
• głód, pobudzenie, osłabienie, poty, częstoskurcz, bladość, rozszerzenie źrenic,
wzrost ciśnienia tętniczego
• Objawy psychiczne: niepokój, splątanie, niepamięć, zachowania maniakalne, delirium
• Objawy neurologiczne: zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia, toniczne i kloniczne
skurcze mięśni, wzmożone ruchy ścięgniste, utrata przytomności
Uczulenie na insulinę:
• uczulenie skórne późne (odczyn typu tuberkulinowego) - swędzący rumień w miejscu wstrzyknięcia; pojawia się do 24h. i znika zwykle po 1-2 dniach - nie wymagają
dodatkowego leczenia
• uczulenia skórne wczesne - pojawia się już w 2h od chwili wstrzyknięcia insuliny; wywołane jest obecnością przeciwciał - IgE, objawia się w postaci zaczerwienienia i
może zapowiadać uczulenie uogólnione o różnym stopniu nasilenia; najgroźniejszą postacią jest wstrząs anafilaktyczny
• Insulinooporność - jest to przedreceptorowa oporność immunologiczna spowodowana jest nadmiernym wiązaniem i unieczynnianiem insuliny przez przeciwciała insulinowe (IgG, IgM). Brak reakcji na insulinę powyżej 80j ins./dobę. Dotyczy najczęściej cukrzycy typu I, czasem typu II (po leczeniu przez pewien czas)
Doustne leki hipoglikemizujące
• Pochodne sulfonylomocznika: I gen: tolbutamid, chlorpropamid, glipolamid
II gen glibenklamid, glipizyd, glikwidon, gliklazyd
• Pochodne biguanidu: phenformin, metformin (metformax)
Pochodne sulfonylomocznika
• Działanie trzustkowe - pobudzają komórki wysp Langerhansa do zwiększenia wydzielania insuliny;
działanie pozatrzustkowe - zwiększają zawartość glikogenu w wątrobie oraz zwiększają liczbę i powinowactwo receptorów insulinowych w tkankach obwodowych. Są stosowane w cukrzycy typu dorosłych (insulinoniezależnej), jeżeli leczenie dietetyczne jest niewystarczające i dopóki nie dojdzie do znacznego stopnia wyczerpania aparatu
wyspowego trzustki.
• Działania niepożądane i toksyczne:
• a) niedocukrzenie krwi
• b) powikłania skórne (pokrzywka, rumień, zapalenie skóry, fotoalergie)
Ogólny schemat dawkowania pochodnych sulfonylomocznika:
Na ogół lek podaje się przed jedzeniem.
Leczenie rozpoczyna się od dawek małych, stopniowo je zwiększając.
Pochodne biguanidu:
• Zmniejszają wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego
• hamują wątrobowe wytwarzanie glukozy, zwiększają tkankowe wykorzystanie glukozy przez mięśnie.
• Stosowane w cukrzycy typu dorosłych z otyłością (w połączeniu z pochodnymi sulfonylomocznika) oraz w cukrzycy typu młodzieńczego wraz z insuliną. Zwiększają wytwarzanie mleczanów i mogą być przyczyną kwasicy mleczanowej.
• Objawy niepożądane: brak apetytu, nudności wymioty), objawy metaboliczne - wynikają z mechanizmu działania tych leków - kwasica mleczanowa
• Powodują zaburzenia wchłaniania witaminy B12 z układu pokarmowego.
• Nie powodują przyrostu masy ciała.
Inhibitory -glukozydazy - AKARBOZA
• Akarboza jest pseudooligosacharydem złożonym z maltozy i pseudomaltozy.
Budowa jej jest podobna do naturalnych dwucukrów - zahamowanie wchłaniania
cukrów. Stosowana jest w cukrzyce typu II we wczesnej fazie choroby oraz w
skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną.
Działanie hipoglikemizujące doustnych leków przeciwcukrzycowych osłabiają:
• Tiazydy moczopędne • Glikokortykosteroidy
• Hormony tarczycy • Doustne środki antykoncepcyjne
Działanie hipoglikemizujące doustnych leków przeciwcukrzycowych
nasilają:
• NLPZ • Sulfonamidy • Beta-adrenolityki • Etanol
Inne przykłady interakcji doustnych leków przeciwcukrzycowych:
• Akarboza nie powinna być stosowana z preparatami zawierającymi enzymy trawienne
• Ranitydyna nasila działanie gliklazydu
•Witamina PP nasila działanie metforminy
• Nadmierne stosowanie środków zobojętniających kwas solny nasila wchłanianie doustnych leków przeciwcukrzycowych
POWIKŁANIA OSTRE
• Kwasica i śpiączka ketonowa
• Kwasica i śpiączka mleczanowa
• Spiączka hipermolarna (hiperosmotyczna)
• Śpiączka hipoglikemiczna
• Kwasica ketonowa - występuje głównie u chorych na cukrzycę typu młodzieńczego dotychczas nie leczonych lub leczonych w następstwie wzrostu zapotrzebowania na
insulinę (ostre zakażenia, urazy, ciąża, zabiegi operacyjne, stres). Spowodowana jest znacznym nasileniem lipolizy w warunkach dużego niedoboru insuliny. Powstają kwas
acetooctowy i kwas -hydroksymasłowy. Kumulacja tych kwasów w organizmie powoduje kwasicę metaboliczną, która może prowadzić do śpiączki.
• Stężenie glukozy we krwi wybitnie wzrasta, nasila się wielomocz i cukromocz. Kwas acetooctowy i -hydroksyoctowy (oraz powstajacy z niego aceton - tzw.ciała ketonowe) pojawiają się w moczu. W następstwie wielomoczu dochodzi do ucieczki elektrolitów i
zmniejszenia objętości krwi krążącej, co może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego
• Kwasica i śpiączka mleczanowa - są następstwem zwiększonego wytwarzania
kwasu mlekowego (zwykle w następstwie hipoksji, zwłaszcza wywołanej wstrząsem)
Spiączka hipermolarna (hiperosmotyczna):
• Występuje zazwyczaj u chorych w starszym wieku. Jest następstwem znacznego
odwodnienia. Powstaje na skutek zaprzestania stosowania insuliny lub doustnych leków
przeciwcukrzycowych, niedostatecznego ich dawkowania, lub też wzrostu zapotrzebowania na insulinę. Leczenie polega na zmniejszeniu glikemii i uzupełnieniu niedoboru wody i
elektrolitów.
Śpiączka hipoglikemiczna
• Jest to zmniejszenie stężenia glukozy we krwi poniżej 2,2-2,8mmol/l (40-50mg%), powoduje to znaczne zmniejszenie zaopatrzenia w glukozę tkanki mózgowej. Niedobór glukozy, podobnie jak niedobór tlenu, upośledza metabolizm komórek nerwowych i co za tym idzie - zaburza czynność ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego.
Przyczyny hipoglikemii:
• pomyłkowe podanie zbyt dużej dawki insuliny
• niespożycie po podaniu posiłku insuliny posiłku z dostateczną zawartością
węglowodanów
• duży wysiłek fizyczny - zmniejsza on zapotrzebowanie na insulinę oraz doustne
leki hipoglikemizujące
Objawy:
• Niepokój, drżenia mięśniowe, uczucie głodu, poty, przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, chory odczuwa lęk i ból głowy.
• Leczenie:
• Spożycie posiłku węglowodanowego,
• W przypadku nieprzytomności - 1 mg glukagonu i.v. lub doustnie i 40% glukoza (20-40ml)