Farmakologia przewodu pokarmowego

Leki wpływające na odruch wymiotny

• Ośrodek wymiotny - twór siatkowaty w rdzeniu przedłużonym

• Apomorfina - agonista receptora dopaminergicznego. Wymioty w kilka minut po wstrzyknięciu. Nie podawać doustnie (jest rozkładana). W dawce powyżej 10 mg depresja oddechowa, nadmierne działanie wymiotne. Wymioty i depresja oddechowa znoszona przez nalokson i innych antagonistów receptora opioidowego.

• Emetyna - alkaloid korzenia wymiotnicy, stosowana w zakażeniach pierwotniakami oraz jako lek wykrztuśny, nie wykazuje działania ośrodkowego. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego. W dawce powyżej 6 mg ma działanie wymiotne. Nie należy stosować w zatruciach nalewki z wymiotnicy - zawarty alkohol przyspiesza wchłanianie trucizny.

• Siarczan miedzi - 1% roztwór działa wymiotnie poprzez drażnienie błony śluzowej żołądka. Stężenie ponad 10% działanie żrące.

Leki przeciwwymiotne

• Optymalne wyniki uzyskuje się podając:

• Leki dopaminolityczne (wymioty pochodzenia ośrodkowego)

• Antagonistów receptora muskarynowego i histaminowego (wymioty pochodzenia błędnikowego)

Metoklopramid

• Pobudza skurcze górnych odcinków p. pok. Bez pobudzenia wydzielania, działa dopaminolitycznie (hamuje wymioty po apomorfinie), nasila perystaltykę 12-stnicy. Stosowany w wymiotach wywołanych przez opioidy, lewodopę, w ch. popromiennej.

• Działania niepożądane: niepokój, bezsenność, bóle głowy, nudności, wymioty, nie stosować w padaczce. Lek nie działa w wymiotach typu błędnikowego.

Cisaprid

• Pobudza skurcze górnych odcinków p. pokarmowego, może powodować biegunki, nie działa dopaminolitycznie

• Stosowany w refluksie żołądkowo-jelitowym oraz w zaburzeniach motoryki żołądka i jelit.

Domperidon

• Dopaminolityk

• Działanie przeciwwymiotne jest słabe

• Nieskuteczny w refluksie żołądkowo-jelitowym

Neuroleptyki

• Działanie dopaminolityczne

• Stosowane w chorobie popromiennej, w wymiotach polekowych (estrogeny, cytostatyki), w nieżycie przewodu pokarmowego.

Tietylperazyna (Torecan)

• Lek przeciwwymiotny, stosowany również w wymiotach błędnikowych,

• Działania niepożądane: senność, pogorszenie sprawności intelektualnej.

Prochlorperazyna

• Silne działanie przeciwwymiotne

• Dużo działań niepożądanych

Chlorpromazyna

• Hamuje wymioty u ciężarnych, ale jest

przeciwwskazana w ciąży (działanie teratogenne)

Antagoniści receptora H1

• Dimenhydrinat (Aviomarin)

• Chloropiramina (Synopen)

• Prometazyna (Phenegran)

Leki cholinolityczne

• Skopolamina - lek skuteczny, nie wykazuje typowych działań niepożądanych (zaburzenia widzenia, suchość w jamie ustnej) - dawka 0,1 mg

• W dawce wyższej - 0,2 mg występuje uspokojenie i zahamowanie psychoruchowe

• Jest to środek zapobiegawczy

Antagoniści receptora 5-HT3

Ondansetron

• Stosowany w wymiotach po radio- i chemioterapii przeciwnowotworowej (po cisplatynie), w wymiotach pooperacyjnych.

• Stosowany doustnie i dożylnie

• Działania niepożądane: bóle, zawroty głowy, zaparcia, uderzenia gorąca.

• Inne leki: tropisteron, granisteron

Wrzód

• Wrzód trawienny to kraterowate zagłębienie, zwykle mniejsze niż 2 cm, umiejscowione w błonie śluzowej wyściełającej od wewnątrz żołądek, dwunastnicę i dolny odcinek przełyku

• O chorobie wrzodowej mówimy wtedy, kiedy wrzody powodują dolegliwości lub powikłania. Choroba wrzodowa może występować w każdym wieku, nawet u

małych dzieci.

Czynniki wrzodotwórcze

• stres

• leki, zwłaszcza aspiryna, sterydy, salicylany

• palenie papierosów

• ostre przyprawy

• złe żywienie, mocna herbata, alkohol

Przyczyny

• Bakteria Helicobacter pylori, która może powodować stan zapalny błony śluzowej.

• leki, głównie sterydy oraz leki przeciwbólowe

• ciężkie operacje

• wypadki

• oparzenia

Helicobacter pylori (Hp).

• wywołują ostre zmiany, zapalenie żołądka połączone z przejściową "grypą żołądkową". Po kilku miesiącach ostre zapalenie przekształca się w stan przewlekły, a następnie może powstać wrzód żołądka lub dwunastnicy, a nawet zmiany nowotworowe

• Uwalnia substancje przyciągające leukocyty, które wywołują nacieki zapalne w błonie śluzowej żołądka.

• Uwalnia też inne czynniki aktywujące komórki układu odpornościowego, co po latach infekcji prowadzi do zaniku błony śluzowej.

• Ponadto różne enzymy, np. ureazę a także fosfolipazę czy proteazy uszkadzające strukturę śluzu, co osłabia jego własności ochronne wobec komórek nabłonka błony śluzowej.

• Wszystkie te substancje przyczyniają się do rozwoju zmian zapalnych w zakażonej przez Hp błonie śluzowej żołądka.

• Hp wydziela endotoksyny i cytotoksyny. Ich działanie jest długotrwałe, bowiem przeciwciała wytworzone do walki z Hp nie mogą unicestwić wszystkich bakterii W efekcie błona śluzowa na skutek zwiększonego uwalniania czynników wzrostowych, adaptuje się do bakterii, pozostając z nimi w

stanie pewnego rodzaju symbiozy.

JAK WYKRYĆ HELICOBACTER PYLORI?

• Zdolność Hp do wytwarzania ureazy jest wykorzystywana do skutecznych testów

Wykrywających bakterię. Kolor czerwony oznacza obecność Hp w badanym skrawku błony śluzowej.

Objawy choroby wrzodowej

• ból w nadbrzuszu który może spowodować obudzenie w nocy, może być uśmierzony przez leki zobojętniające lub mleko, pojawia się 2 do 3 godzin po posiłku, a może się pogorszyć bez posiłków

• nudności i wymioty, szczególnie wymioty krwią

• utrata masy ciała

• niestrawność

• ostry, silny ból brzucha

• krwawe lub czarne (smoliste) stolce

• krwawe wymioty lub wymioty przypominające fusy od kawy

• odbijanie

• niestrawność

• w przypadku owrzodzenia dwunastnicy jest ustępowanie lub zmniejszenie się dolegliwości po spożyciu niewielkiego posiłku.

Powikłania

• krwawienie z żołądka lub dwunastnicy wskutek uszkodzenia naczyń krwionośnych przez sok żołądkowy

• perforacja (przedziurawienie) żołądka lub dwunastnicy

• zwężenie odźwiernika wskutek przewlekłych zmian zapalnych, utrudniające przechodzenie pokarmu z żołądka do dalszego odcinka przewodu pokarmowego

LECZENIE

• Środki zobojętniające

• Leki osłaniające

• Antagoniści receptora H2

• Cholinolityki

• Inhibitory pompy protonowej

• Inne leki

Środki zobojętniające

• leki pierwszego rzutu

• neutralizują kwas żołądkowy

• wpływają na procesy obronne błony śluzowej stymulując do wytwarzania większej ilości śluzu

• stosuje się sole magnezowe, wapniowe i glinu.

Działania niepożądane

• Zakażenia przewodu pokarmowego, alkalizacja moczu (kamienie), interakcje z innymi lekami,

• działanie układowe - wchłaniają się do krwi i mogą powodować zatrucia

• sole magnezu (biegunka), wodorowęglan wapnia (zaparcia, hiperkalcemia, niewydolności nerek), sole glinu (zaparcia, osteoporoza)

• Preparaty: Malox, Alugastrin,

• Lek podajemy tyle razy ile jest posiłków 20 min przed spodziewanym bólem + 1 dawka na noc.

• Leki te powodują u 80% gojenie nadżerek i są tanie

Leki osłaniające

• Nieselektywne - (macerat!!! siemienia lnianego, agar, żelatyna)

• Selektywne - bardzo skuteczna grupa leków, szybko powodują poprawę, zapobiegają skutecznie nawrotom, praktycznie nie mają działań niepożądanych, mają brzydki zapach

Cytrynian potasowo-bizmutawy

• w kontakcie z nadżerką tworzy kompleksy bizmutawobiałkowe,

• (działa w pH<4),

• stosuję się kurację 4-tygodniową

• nie wolno stosować u chorych z niewydolnością nerek (kumulacja bizmutu-zatrucia),

• lek barwi kał na czarno, może barwić język i protezy dentystyczne,

• podczas kuracji nie wolno stosować leków neutralizujących, nie wolno pić mleka - nie wytworzy się warstwa ochronna

Sukralfat

• W śr. H+ przybiera konsystencję lepkiej, gęstej pasty, która przylega do nadżerki

• 90% skuteczność w chorobie wrzodowej 12-stnicy 70% w chorobie wrzodowej żołądka.

• Działania niepożądane: zaparcia, suchość w jamie ustnej, nudności.

• Leczenie do 8 tygodni.

Antagoniści receptora H2

• bardzo popularna grupa leków,

• często stosowane,

• bardzo szybko działają,

• skuteczne i wygodne.

• Ranitydyna - lek bezpieczny, nie wykazuje działań ośrodkowych, stosowany 2 x dziennie,

• Famotydyna - działa bardzo szybko, działania niepożądane: bóle, zawroty głowy, biegunka, suchość w ustach, zmiany skórne, świąt bóle stawów,

• Cymetydyna - ma najwięcej działań niepożądanych: bóle, zawroty głowy, zmęczenie, biegunki, wysypki, może powodować zakażenia bakteryjne, może powodować perforację wrzodu, działanie ośrodkowe: zaburzenia świadomości, bełkotliwa mowa, omamy, śpiączkę,ginekomastia, mlekotok u kobiet, bezpłodność. Nagłe odstawienie leku może powodować gwałtowne zaostrzenie choroby wrzodowej. Wskazania głównie choroba wrzodowa 12-stnicy. Należy ją krótko stosować.

Cholinolityki (działanie rozkurczowe)

Hamowanie wydzielania kwasu solnego, Zwiotczanie mięśni gładkich,

• Nieselektywne - atropina, izopropamid, głównie stosowane w chorobie 12-stnicy - działają rozkurczowo, opóźniają opróżnianie żołądka. Działania niepożądane typu atropinowego.

• Selektywne

• Pirenzepina (gastrozepin) antagonista receptora M1 hamuje wydzielanie HCl, zmniejsza objętość soku żołądkowego, szczególnie skuteczna w ch. 12-stnicy

(90%skuteczność), we wrzodach żołądka (60%) skuteczność.

• Działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, biegunki, bóle głowy.

Inhibitory pompy protonowej

Leki te hamują transport czynny jonów H+ , który jest potrzebny do wytworzenia HCl

• Omeprazol, Lansoprazol - Hamowanie wydzielanie kwasu solnego, Wskazania: leczenie zaostrzeń choroby wrzodowej 12-stnicy, ciężkie postacie refluksu żołądkowoprzełykowego. Skuteczny w ok. przełykowego.100% w chorobie

wrzodowej 12-stnicy i w ok. 80% w chorobie wrzodowej żołądka (4-tygodnie kuracji)Działania niepożądane: nudności, wymioty, bóle głowy, Stosowany doustnie raz dziennie przed sniadaniem. Drogi lek.

Inne leki

• Mizoprostol - hamowanie wydzielania kwasu solnego, nasilanie tworzenia śluzu ochronnego. Działania niepożądane: biegunka, nudności, ból głowy, ból brzucha,

wymioty. Nie stosować u kobiet w ciąży - poronienie.

• Środki przeciwbakteryjne - stosuje się tzw. Terapię potrójną: (metronidazol, bizmut, tetracyklina lub amoksycylina), (omeprazol, metronidazol, amoksycylina)

• Działania niepożądane: rzekomobłoniaste zapalenie jelit, reakcje alergiczne, narastająca oporność bakterii,

Środki przeczyszczające

• Środki przeczyszczające są dość często nadużywane, co z kolei może prowadzić do zmniejszenia fizjologicznej perystaltyki jelit. W takim przypadku chory nie może

oddać stolca jeśli nie zażyje leku. W większości przypadków przyczyną zaparć jest złe odżywianie, otyłość, brak wysiłku fizycznego. Aby nie dochodziło do notorycznych zaparć, musimy urozmaicać oraz wzbogacić nasz jadłospis w większe ilości warzyw, owoców i ryb.

Środki wpływające na objętość mas kałowych

• Błonnik, pektyny, gumy. Chłoną wodę zwiększając tym samym objętość mas

kałowych przyspieszając pasaż (otręby pszenne, żytnie). Są one najbezpieczniejsze z całej grupy środków przeczyszczających i mogą być stosowane przez kobiety w ciąży

Błonnik

• przeciwdziała zaparciom

• reguluje pracę przewodu pokarmowego

• uaktywnia perystaltykę jelit

• ogranicza powstawanie zmian nowotworowych w obrębie jelita grubego

• obniża poziom cholesterolu

• wzmacniania układ odpornościowy

• Inulina (korzeń cykorii)

Osmotyczne środki przeczyszczające

• powodują zatrzymanie wody, która upłynnia masy kałowe zwiększając ich objętość. Tych środków nie należy stosować jeżeli trudność w wydalaniu mas kałowych ma mechaniczną lub o nie ustalonej etiologii przyczynę (może dojść do rozerwania ścian jelita)

• Siarczan magnezu (sól gorzka), działa szybko i skutecznie, może powodować bóle i uczucie parcia na stolec. Działanie po ok. 3-8 h po zażyciu. Nie stosować w niewydolności nerek (hipermagnezemia). Preparat jest niesmaczny.

• Siarczan sodu (sól glauberska) działanie podobne do siarczanu magnezu, można stosować u osób z niewydolnością nerek. Preparat jeszcze bardziej niesmaczny.

• Fosforan sodu, jest najmniej niesmaczny, rzadko stosowany

• Laktuloza - syntetyczny disacharyd, działąnie przeczyszczające w 24-48 h po podaniu. Działanie niepożądane: odbijanie, wzdęcia, skurcze i ból brzucha, nudności, wymioty

Środki zmiękczające kał

• Olej parafinowy - zmiękcza kał ułatwiając defekację. Jest on często nadużywany przez osoby starsze powodując, że gromadząc się w bańce odbytnicy zmniejsza jej wrażliwość na bodźce co z kolei nasila zaparcia. Stosowany dość często, jest wchłaniany w węzłach chłonnych powodując zapalenia.

• Olej rycynowy - produkty rozkładu tego środka działają drażniąco w jelicie cienkim, powodując zmniejszenie wchłaniania wody przez jelito co z kolei prowadzi do upłynnienia stolca. Nie wolno go stosować w okresie ciąży, ponieważ olej rycynowy powoduje przekrwienie narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej co może prowadzić do poronienia.

Środki kontaktowe

• powodują one wzrost przepuszczalności nabłonka jelitowego dla wody i zmniejszenie jej wchłaniania. Środki kontaktowe pobudzają skurcze podłużne okrężnicy, a zmniejszają skurcze segmentowe (zwalniające pasaż)

• Glikozydy antrachinonowe - w p. pok. są uwalniane aglikony, mające działanie przeczyszczające. Działanie występuje po 8-12 h.

• Aloes, kora kruszyny, kłącze rzewienia dłoniastego.

Pochodne difenylometanu

• Laxigen - obecnie nie stosowany, (działanie toksyczne na wątrobę)

• Bisakodyl - dobry środek działający dość szybko, nawet już po 6 godzinach (doustnie), doodbytniczo (po 15 min).

Środki zapierające

• Zwalniają pasaż jelitowy

• Stosuje się środki o działaniu ściągającym, środki adsorpcyjne, sole wapnia, związki działające na mięśnie gładkie jelit

Środki ściągające

• Mechanizm działania: denaturacja śluzu i białek na powierzchni błony śluzowej, zmniejszenie wysięku i przesięku, działanie przeciwzapalne.

• Garbniki roślinne (kora dębu, galasówki, dębianki, borówka brusznica), białczan taniny - tabletki, 3-4 razy dziennie.

• Związki bizmutawe - zasadowy węglan bizmutawy, zasadowy azotan bizmutawy, zasadowy galusan bizmutawy. Działanie ściągające, przeciwbakteryjne, barwi kał na czarno.

Środki adsorpcyjne

• Wiążą w przewodzie różne substancje (związki nasilające perystaltykę i przechodzenie płynów do światła jelita, toksyny, bakterie, działają leczniczo - usuwają czynnik powodujący biegunkę)

• Węgiel leczniczy - sproszkowany w węgiel aktywowany o dużej zdolności adsorpcyjnej. Nie należy stosować z innymi lekami. Stosowany zazwyczaj w postaci zawiesiny wodnej (płukanie żołądka)

• Pektyny (marchew, jabłka, banany) - działanie adsorpcyjne oraz zakwaszające treść żołądka.

• Związki wapnia (węglan, fosforan, mleczan wapnia) - uszczelniają ściany naczyń, mają działanie zapierające.

Środki wpływające na mięśnie gładkie

• Morfina

• Difenoksylat + atropina - Reasec

• Loperamid

• Nie stosować w biegunkach ze stanem zapalnym !!!

Wątroba

• Wątroba spełnia cztery funkcje:

- detoksykacyjną

- metaboliczną

- zapasową

- magazynującą

• głównym zadaniem wątroby jest filtracja krwi

• neutralizuje toksyny

• toksyczny amoniak przekształca w mocznik (cykl ornitynowy)

• przemiany węglowodanowe

• aminokwasy zamienia w tłuszcze

• magazynuje żelazo i witaminy: A, D,E, oraz niewielkie ilości B12, oraz C, które uwalnia w razie potrzeby

• wytwarza żółć (do 1,5 litra na dobę) która emulguje tłuszcze i powtórnie wykorzystuje zużytą sól żółciową

• produkuje i magazynuje niektóre białka surowicy krwi (np. albuminę)

• wytwarza i magazynuje enzymy (np. heparynę)

• buforuje poziom glukozy we krwi

• produkuje ciepło, bierze udział w termoregulacji (krew wypływa cieplejsza o 1 °C)

• Wątroba ma duże zdolności regeneracyjne.

Obecnie przeprowadza się zabiegi polegające na usunięciu jednego z płatów wątroby (jako materiału do przeszczepu bądź z przyczyn leczniczych), który jest następnie regenerowany. Zbyt duże uszkodzenia oraz powtarzające się

uszkodzenia (zazwyczaj przyczyną są substancje hepatotoksyczne) prowadzą do zaburzonej regeneracji, podczas której zostaje zniszczona architektura narządu, a co za tym idzie - dochodzi do utraty funkcji.

• Bilirubina występuje w dwóch formach: wolnej oraz w postaci sprzężonej z

kwasem glukuronowym. Sprzęganie bilirubiny zachodzi w hepatocytach.

• Bilirubina wolna (zwana inaczej pośrednią) we krwi łączy się z albuminami. W tej postaci nie może ona przeniknąć przez błonę podstawną kłębuszków nerkowych i przedostać się do moczu, jest nierozpuszczalna w wodzie.

• Bilirubina połączona z kwasem glukuronowym jako glukuronian bilirubiny (tzw. bilirubina bezpośrednia, sprzężona) nie łączy się z białkami krwi, dzięki czemu z łatwością przedostaje się przez błonę filtracyjną nefronu, do moczu, jest rozpuszczalna w wodzie.

• Wydzielana przez wątrobę do żółci bilirubina przedostaje się do światła jelita, gdzie na skutek działania bakterii ulega utlenieniu do sterkobilinogenu. Sterkobilinogen wchłaniany jest częściowo w dalszej części przewodu pokarmowego z powrotem do krwi, skąd wychwytują go na nowo hepatocyty (tzw. krążenie jelitowo-wątrobowe bilirubiny).

• Kiedy wątroba nie jest w stanie przetworzyć całego dostarczanego sterkobilinogenu, na skutek uszkodzenia hepatocytów lub zbyt dużego napływu substratu, jego część przedostaje się do moczu jako urobilinogen.

Żółtaczka (stężenie bilirubiny > 20 μg/ml)

• Do głównych objawów należą: żółte zabarwienie białkówki oka, skóry

(widoczne u ludzi rasy białej), błon śluzowych, ciemne zabarwienie moczu, w

niektórych przypadkach świąd skóry oraz odbarwienie stolca.

Rodzaje

• Żółtaczka mechaniczna zwana inaczej zaporową, zastoinową - spowodowana przyczynami pozawątrobowymi jako wynik zwężenia lub zamknięcia dróg żółciowych (kamica żółciowa, ucisk na drogi żółciowe - guz, nowotworowy), co uniemożliwia prawidłowy spływ żółci do dwunastnicy.

• Żółtaczka hemolityczna - spowodowana przyczynami przedwątrobowymi,

jako skutek zwiększonej produkcji bilirubiny przez wątrobę wynikającej z masywnego rozpadu krwinek czerwonych lub wchłaniania się rozległego krwiaka śródtkankowego.

• Cholestatyczna - zastoinowa (zastój żółci w obrębie wątroby)

• Żółtaczka miąższowa - spowodowana przyczynami wewnątrzwątrobowymi jako wynik upośledzenia wnikania bilirubiny do wątroby i sprzęgania jej z glukuronianem lub jej wydzielania do żółci (uszkodzenie toksyczne wątroby, wirusowe zapalenie wątroby, marskość wątroby)

Leki wpływające na metabolizm bilirubiny

• Fenobarbital - zmniejszenie stężenia bilirubiny (leczenie żółtaczki u noworodków)

• Nowobiocyna, NLPZ - zwiększenie stężenia bilirubiny (zwiększają ryzyko żółtaczki)

Leki wywołujące żółtaczkę cholestatyczną (zastoinowa)

• Leki przeciwbakteryjne (penicyliny, sulfonamidy),

• Leki anaboliczne (metylotestosteron),

• Leki przeciwcukrzycowe (tolbutamid, chlorpropamid),

• Leki przeciwtarczycowe (tiouracyl),

• Leki psychotropowe (chlorpromazyna)

Kwasy żółciowe (utlenianie cholesterolu)

• Związki czynne powierzchniowo,

• Utrzymują cholesterol i inne lipidy w formie rozpuszczalnej

• Rola w trawieniu tłuszczów (tworzenie emulsji)

• Rola we wchłanianiu witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

• Pobudzają tworzenie i wydzielanie żółci przez wątrobę

• Najważniejszy - kwas cholowy

Leki żółciotwórcze

Stosowane w przypadku niedoboru endogennych kwasów żółciowych z osłabionym wydzielaniem żółci.

• Kwas dehydrocholowy

• Glikocholan sodowy (Fellogen)

• Działania niepożądane: zaburzenia krążenia, spadek ciśnienia, uszkodzenie mięśnia sercowego, nerek, wątroby.

Leki żółciopędne

• Nasilają wydzielanie żółci z pęcherzyka żółciowego

• Oliwa, żółtka jaja, olejki eteryczne zawarte w zielu skrzypu, owocu anyżu, liściu mięty, tymianku.

• Preparaty: Raphacholin, Solaren, Terpichol, Boldaloina, Cholegran,

Leki wpływające na miąższ wątroby słabe działanie, skuteczność dyskusyjna

• Ornityna (Hepatil)

• Kwas tiazolidynokarboksylow• tiazolidynokarboksylowy (Heparegen)

• Silimaryna (sylimarol)

Trzustka

• Wydzielanie hormonów (insulina, glukagon),

• Wydzielanie soku trzustkowego (zapewnianie optymalnego pH dla działania

enzymów trzustkowych i jelitowych),

• Enzymy - trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydazy.

Niewydolność trzustki

• Zaburzenie trawienia białek i tłuszczów (obecność w kale niestrawionych włókien

mięśniowych i tłuszczów).

Leki

• Pankreatyna - suchy wyciąg z trzustki zawierający trypsynę, amylazę, lipazę, enzymy rozkładające tłuszcze i skrobię, optymalne pH dla działania leku wynosi 8,0-8,3

• Mexase - preparat złożony (trypsyna, chymotrypsyna, amylaza, lipaza, proteazy roślinne

• Enzymix - zawiera pankreatynę, kwas dehydrofoliowy.

• Creon, Pankreon,

• Wskazania: mukowiscydoza, przewlekłe zapalenie trzustki, niewydolność trzustki.

---