Leki stosowane w leczeniu GRUŹLICY
Gruźlica
• Jest to choroba zakaźna (Mycobacterium tuberculosis)
• Gruźlica płuc - 90%
• Gruźlica pozapłucna - postaci lekkie: g. węzłów chłonnych, kości, stawów, gruźlica ukł. moczowopłciowego.
• Postaci ciężkie: gruźlicze zapalenie opon mózgowordzeniowych, zapalenie osierdzia, g. kręgosłupa, g. jelit.
EPIDEMIOLOGIA
• Ocenia się, że 30% ludności na świecie jest zakażonych prątkiem gruźlicy.
• Co roku zapada na gruźlicę ok. 8-9 mln osób, umiera ok. 3 mln
• W Polsce w 2004 roku zarejestrowano 9493 przypadki zachorowań
• Najczęściej chorują osoby po 65 rż.
• W 2003 roku zmarło 907 osób z powodu gruźlicy
ETIOLOGIA i PATOGENEZA
• Źródłem prątków jest chory (oddychanie, mówienie, kaszel)
• Rozwój choroby zależy od liczby prątków, które dotarły do płuc, wieku, odporności.
• Grupy dużego ryzyka: osoby zakażone HIV, osoby mające kontakt z chorymi, osoby
uzależnione od alkoholu, bezdomni, chorzy na choroby przewlekłe (cukrzyca, nowotwory
złośliwe)
PRZEBIEG
• Gruźlica pierwotna (5% przypadków) bezpośrednio po zakażeniu - najczęściej u
dzieci
• Gruźlica popierwotna (prątki w gruzełkach w wielu narządach - spadek
odporności - reaktywacja)
OBRAZ KLINICZNY
• Podwyższona temp ciała • Utrata apetytu • Zmniejszenie masy ciała
• Nocne poty • Złe samopoczucie
Gruźlica węzłów chłonnych
• Występuje głównie u dzieci i młodzieży • Głównie dotyczy węzłów chłonnych szyi
• Węzły chłonne są powiększone, twarde, niebolesne • Występują okresy zaostrzeń i remisji
Gruźlica układu moczowo-płciowego
• Częste oddawanie moczu, ból
• U kobiet zaburzenie miesiączkowania, może prowadzić do bezpłodności
• U mężczyzn może dojść do zapalenia gr.krokowego
• Stwierdza się też zmiany w płucach
Gruźlica kości stawów
• Głównie osoby starsze • Ból, obrzęk, ograniczenie ruchomości stawów
• Choroba powoli się rozwija • Ciężki przebieg ma gruźlica kręgosłupa (złamania kręgów, zaburzenia neurologiczne)
Gruźlica OUN
• Najgroźniejsza postać gruźlicy • Często występuje u dzieci
• Przebiega jako gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Ból głowy, nudności, wymioty, sztywność karku, niedowłady
Gruźlica układu pokarmowego
• Rzadko spotykana • Rozwój choroby powolny: stan podgorączkowy, chudnięcie, ból brzucha, biegunka,
Gruźlica skóry
• Występuje bardzo rzadko • Obraz kliniczny jest różnorodny
Odmiany gruźlicy skóry:
• gruźlica guzkowo-zgorzelinowa skóry - liczne wykwity guzkowe, które ulegają martwicy, powstają liczne owrzodzenia
• toczeń gruźliczy (gruźlica toczniowa) - występują tzw. guzki toczniowe, które są miękkie i mają żółtobrązowy kolor. Jeżeli choroba ta po raz pierwszy atakuje w dzieciństwie, pozostawia po sobie rozległe, nierówne blizny, w obrębie których proces chorobotwórczy może ulec wznowieniu.
Leki przeciwprątkowe:
• 1. Izoniazyd (INH) • 2. Rifampicyna (RMP) • 3. Etambutol (EMB)
• 4. Pyrazinamid (PZA) • 5. Streptomycyna (SM) • 6. Cykloseryna (CS)
• 7. Etionamid • 8. Kwas p-aminosalicylowy (PAS) • 9. Kanamycyna (KM)
Nowe leki przeciwprątkowe:
a) Fluorochinolony b) Rifabutyna c) Klofazymina d) Amoksycylina
Leki podstawowe - leki pierwszej lini: są to leki bakteriobójcze, mało toksyczne, (za wyjątkiem etambutolu)
• Izoniazyd (INH) • Ryfampicyna (RMP) • Pirazynamid (PZA) • Streptomycyna (SM)
• Etambutol (EMB)
Leki uzupełniające - leki drugiej linii: gorzej tolerowane przez chorych, podawane, w gruźlicy wywołanej przez prątki oporne na leki główne
• Cykloseryna • Etionamid • Kanamycyna • Wiomycyna • Kapreomycyna • PAS
Niedawno wprowadzone do lecznictwa:
• Fluorochinolony • Rifabutyna • Amikacyna • Klofazymina
Prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculisis) - bezwzględne beztlenowce,
posiadają wolny metabolizm (podział raz na 20 h), leki działają tylko na prątki aktywne
metabolicznie.
Trzy główne populacje prątków:
1) Liczna populacyjna prątków szybko dzielących się: INH, RMP, SM
• W środowisku zewnątrzkomórkowym (poza makrofagami)
• Środowisko słabo zasadowe lub obojętne (ph ≥ 7)
• Przy dobrym dostępie tlenu
2) Mniej liczna populacja prątków wolniej dzielących się: PZA (działa głównie w środowisku kwaśnym) , RMP, INH
• Wewnątrz makrofagów
• Podziały zahamowane przez kwaśne środowisku wnętrza komórek (ph 7)
3) Prątki w zamkniętych masach serowatych i włóknistych: RMP, INH
• Dzielą się rzadko, z wielotygodniowymi przerwami
• Obojętne środowisko mas serowatych i włóknistych (ph 7)
LECZENIE GRUŹLICY
• Skojarzone - co najmniej dwa leki, dwufazowe:
• Faza wstępna - jest to intensywne zwalczanie prątków populacji 1 i 2 PZA, INH, RMP, (EMB lub SM)
• Faza kontynuacyjna (wyjaławiająca) - stałe zmniejszenie populacji prątków dzielących się okresowo INH, RMP
Modele leczenia:
• Powszechnie stosowany, najbardziej skuteczny 6-miesięczny system leczenia (stosowany również u kobiet w ciąży)
• 2 m-ce - PZA, INH, RMP i (EMB lub SM)
• 4 m-ce - INH, RMP
• W przypadku chorych nie tolerujących PZA - 9- cio miesięczny system leczenia:
• 3 - m-ce - INH, RMP i (EMB lub SM)
• 6 - m-cy - INH, RMP
• zestawy bez INH - stos. 12 m-cy
• zestawy bez RMP - stos. 18 m-cy
INH ->Bakteriobójczo->Hamuje syntezę ściany komórkowej prątków (kwas mikolowy)->
zapalenie wątroby, obniża próg drgawkowy, skórne objawy nadwrażliwości, wydłuża działanie wielu leków
RMP ->Bakteriobójczo->Hamuje polimerazę RNA->zaburzenia żołądkowo -jelitowe immunosupresja przyspiesza metabolizm wielu leków
EMB ->Bakterio-statycznie-> Hamuje syntezę RNA->zapalenie pozagałkowe nerwu
wzrokowego, nie stosować u dzieci
PZA ->Bakteriobójczo->Mechanizm nieznany-> działa tylko w środowisku kwaśnym
(wewnątrz makrofagów), uczulenia (gorączka, wysypki), uczula skórę na
światło
SM ->Bakteriobójczo->Hamuje biosyntezę ->białek bakteryjnychototoksyczność, nefrotoksyczność neurotoksyczność, reakcje alergiczne hamuje przekaźnictwo nerwowomięśniowe