Podstawy onkologii . wykład 3
Podstawowe zadania diagnostyki obrazowej w onkologii to:
a. wykrywanie nowotworów,
b. określenie stopnia zaawansowania,
c. ocena wyników leczenia,
d. obserwacje dalszego przebiegu.
W onkologii ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu mikroskopowym, a radiolog ma istotny wpływ na skrócenie procesu diagnostycznego i szybkie doprowadzenie do pobrania materiału do badania.
Ocena stopnia zaawansowania nowotworu wiąże się z decyzją, jakie badania w danym przypadku umożliwi dokładne określenie zakresu naciekania i kierunku rozprzestrzeniania się nowotworu.
Ultrasonografia (USG)
To najbardziej dostępna, najtańsza metoda badań. Stały rozwój USG, wspomaganie komputerowe, rozwój metod endoskopowej ultrasonografii oraz ultrasonografii metodą Dopplera, umożliwiającej ocenę unaczynienia zmian przez śledzenie przepływów, powoduje, ze stale zwiększa się zakres stosowania tej metody.
Przy diagnostyce nowotworów układu moczowego jest zawsze pierwszym wykonywanym badaniem przed urografią i innymi metodami. W wykrywaniu guzków nerki i miedniczki nerkowej jej czułość wynosi 96%, a swoistość 99% (tylko w przypadkach małych guzów nerki, poniżej 3 cm, przewagę ma metoda tomografii komputerowej.
Badania rentgenowskie konwencjonalne.
Zdjęcie klatki piersiowej jest najczęściej wykonywanym badaniem we wszystkich przypadkach nowotworów, na każdym etapie diagnostyki i terapii. Stosowane jest w przypadkach podejrzenia raka płuca lub opłucnej, chłoniaka, zmian w śródpiersiu, przerzutów do narządów klatki piersiowej. Zdjęcia muszą być wykonywane w dwóch projekcjach: tylno-przednie (PA) i boczne.
Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem, i mimo że zdjęcia klatki piersiowej należą do najczęściej wykonywanych badań, to rak płuca jest nadal wykrywany w stadium już zaawansowanym.
Objawy raka płuca w badaniu rtg:
a. guzek (widoczny gdy ma kilka mm)
b. niedodma,
c. rozedma.
Tomografia komputerowa (KT, CT)
Jest obecnie metodą ogólnie dostępną i stanowi podstawę wielu procedur diagnostycznych. Jest najskuteczniejszą metodą w ocenie zmian pierwotnych, ocenie zakresu naciekania i kierunków szerzenia się nowotworów. Jest podstawową metodą w ocenie zaawansowania, w wykrywaniu przerzutów i w obserwacjach przebiegu leczenia.
Badania kontrastowe przewodu pokarmowego
a. badanie przełyku,
b. badanie żołądka,
c. badanie jelita grubego - okrężnicy.
Mammografia rentgenowska jest podstawową metodą badania w diagnostyce piersi, ale musi spełniać określone warunki - przy małej dawce promieniowania zdjęcia muszą być wysokiej jakości, odpowiadającej przyjętym standardom.
Jest jedyną metodą badania przesiewowego, którego wartość udowodniono w randomizowanych badaniach klinicznych (czułość metody wynosi 95%)
Ultrasonografia piersi (sonomammografia) jest najbardziej dostępną i najtańszą metodą badania piersi i dlatego jest najbardziej rozpowszechniona. Jako uzupełnienie mammografii jest badaniem decydującym w różnicowaniu zmian litych i terbielowych.
Magnetyczny rezonans (MR, MRI, TMR)
Jest to metoda o dużej czułości. Jest metodą z wyboru w diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Odgrywa ważną rolę w wykrywaniu zmian przerzutowych w kręgosłupie i kanale kręgowym
Scyntygrafia.
To badanie izotopowe, obecnie najczęściej stosowane jest badanie kośćca (technet 99) w celu wykrywania przerzutów.
Scyntygrafia tarczycy (jod 131 lub 132)
Limfoscyntygrafia (technet 99) - wspomaga ocenę ewentualnych przerzutów w węzłach chłonnych - ma istotne znaczenie w umiejscowieniu i ocenie węzła wartowniczego, co jest ważne w planowaniu zabiegów chirurgicznych, zwłaszcza oszczędzających.
Pozytronowa tomografia emisyjna (PET)
Jest to nieinwazyjna metoda diagnostyczna wykorzystująca techniki radioizotopowe w badaniach przebiegu procesów metabolicznych organizmu. Charakteryzuje się dużą czułością w diagnostyce złośliwości zmian. Umożliwia rozróżnienie nacieku nowotworowego od zmian popromiennych. Jest przydatne w różnicowaniu między wznową a zmianami popromiennymi.
Badania endoskopowe zajmują ważne miejsce ze względu na możliwość pobrania materiału do badania mikroskopowego bezpośrednio z obserwowanej zmiany.
Laryngoskopia, tracheoskopia, bronchskopia, ezofagoskopia, gastroskopia, kolonoskopia, cystoskopia, histeroskopia, laparoskopia, torakoskopia, mediastinoskopia.
Diagnostyka laboratoryjna
Choroba nowotworowa może dotyczyć wielu narządów i prowadzić do upośledzenia ich funkcji. Znajduje to odbicie w odpowiednich badaniach laboratoryjnych. Również objawy niepożądane leczenia mogą uszkadzać czasowo lub trwale wiele narządów. W celu podejmowania decyzji terapeutycznych, monitorowania leczenia, jak i obserwacji po zakończonej kuracji wykorzystuje się markery nowotworowe i diagnostykę laboratoryjną
Badania hematologiczne mogą stanowić istotną wskazówkę diagnostyczną przy rozpoznaniu nowotworów układu krwiotwórczego (białaczki) i chłonnego, ale także mają ważną rolę w doborze terapii i monitorowaniu leczenia innych nowotworów.
U chorych na nowotwory może wystąpić:
Niedokrwistość
Erytrocytoza
Leukopenia < 1000; <500
Leukocytoza
Trombocytopenia <100000; <20000
OB.
Badanie szpiku
Proteinogram - w szpiczaku
Enzymy
a. fosfataza kwaśna - rak gruczołu krokowego
b. fosfataza alkaiczna - zajęcie układu kostnego, wątroby, przerzuty
c. dehydrogenaza mleczanowa - w ziarnicy złośliwej i nowotworach jądra jej stężenie jest czynnikiem prognostycznym.
Markery nowotworowe to substancje biologiczne, makrocząsteczki, wytwarzane przez niektóre nowotwory. Można je oznaczyć ilościowo w surowicy krwi lub w guzie, a ich stężenie zależy od masy nowotworu.
Markery nowotworowe to substancje występujące m.in. w życiu płodowym (antygen karcynoembrionalny, CEA - nowotwory jelita grubego, α1- fetoproteina, AFP - nowotwory wątroby, jądra), u innej płci (βHCG u mężczyzn w nowotworach jądra) lub stężeniu ilościowym przewyższającym normę (specyficzny antygen gruczołu krokowego, PSA - rak gruczołu krokowego, CA 125 - rak jajnika, CA 15-3 - rak piersi).
Badania patomorfologiczne ich zadanie polega na: wykrywaniu zmian nowotworowych i rozpoznawaniu ich charakteru (nowotwór łagodny, złośliwy), typu (np. rak mięsak) oraz stopnia zaawansowania (np. rak przedinwazyjny, rak inwazyjny).
Badania te mogą być badaniami cytologicznymi (ocena rozmazów) lub histopatologicznymi (ocena wycinków tkankowych).
Badania cytologiczne, w którym rozpoznanie procesu rozrostowego ustala się na podstawie oceny mikroskopowej komórek uzyskanych różnymi metodami. W zależności od sposobu pobrania materiału cytodiagnostykę dzieli się na złuszczeniową i aspiracyjną.
W badaniu cytologicznym złuszczeniowym podstawą oceny mikroskopowej są komórki samoistnie złuszczające się z powierzchni tkanek i narządów (np. w plwocinie) lub pobrane z n ich przez wymazy (np. z błony śluzowej szyjki macicy, oskrzela).
W cytologii aspiracyjnej materiał pobierany jest przez nakłucie guza igłą i zaaspirowania komórek. Igły mają zwykle średnicę o,4-o,6 mm.
Badanie histopatologiczne polega na odpowiednim przygotowaniu wycinków z tkanek i ich ocenie mikroskopowej. Materiał pozyskiwany jest metodą biopsji gruboigłowej, pobrania wycinków biopsją chirurgiczną ze zmian u chorych lub wycinków z materiałów pooperacyjnych.
Szczególną formą badania histopatologicznego jest badanie doraźne (śródoperacyjne) tkanek.
Celem badania histopatologicznego jest ustalenie typu, stopnia złośliwości i patomorfologicznego stopnia zaawansowania nowotworu, co pozwala na wyciągnięcie wniosków dotyczących rokowania, a tym samym dokonania właściwego sposobu leczenia.
Stopień złośliwości ustala się w skali 3-stopniowej i określa mianem grading (G).
Stopień pierwszy (GI)- oznacza guzy wysokodojrzałe, o małym stopniu histologicznej złośliwości. Cechuje je zwykle wolniejszy przebieg, z rzadszym i późniejszym powodowaniem przerzutów.
Guzy o wysokim, trzecim stopniu złośliwości (GIII) charakteryzuje szybszy wzrost i zazwyczaj agresywne zachowanie z szybkim rozprzestrzenianiem.
Podstawową zasadą w onkologii jest uzyskanie pełnego rozpoznania przed podjęciem decyzji o leczeniu. Pełne rozpoznanie powinno określać typ nowotworu (patologia, cytologia), jego umiejscowienie i zasięg zmian chorobowych (badanie kliniczne, metody obrazowania) oraz stan organizmu chorego (wydolność, choroby współistniejące) i warunki jego życia (problemy psychologiczne, socjologiczne).
Podstawą stopniowania i klasyfikacji nowotworów są określenia anatomiczne i mikroskopowe (histologiczne).
Zasięg choroby określa się w systemie TNM, gdzie T- guz pierwotny, N - stan okolicznych węzłów, M - przerzuty.
Określamy guz T0 - T4, węzły N0 - N3, i przerzuty M0 - M1, możemy uzyskać 32 kombinacje, które grupuje się w 4 stopnie zaawansowania nowotworu.
Stopień I: T1N0M0 - nowotwór ograniczony do 1 narządu - wyleczenie w ok.90% przypadków.
Stopień IV: T4N3M1 - nowotwór zaawansowany z odległymi przerzutami, wyleczenie w ok. 5% przypadków.
Dotychczasowe sposoby leczenia nowotworów polegają na wyeliminowaniu z organizmu wszystkich komórek nowotworu. Leczenie chirurgiczne i stosowanie promieniowania jonizującego są skuteczne i prowadzą do wyleczenia, jeżeli nowotwór jest chorobą miejscową we wczesnej fazie rozwoju. Kiedy nowotwór jest rozsiany, istnieją mikroprzerzuty lub przerzuty, należy wdrożyć leczenie systemowe, aby zniszczyć komórki nowotworowe w różnych miejscach.
Leczenie chirurgiczne:
a. operacje rozpoznawcze,
b. operacje radykalne,
c. operacje przerzutów,
d. operacje cytoredukcyjne,
e. operacje odtwórcze
f. operacje paliatywne.
Istotnym elementem chirurgicznego leczenia nowotworów jest odpowiednia technika, ograniczająca możliwość rozsiewu komórkowego.
Prawidłowo wykonana operacja nie zawsze prowadzi do wyleczenia; źle wykonana na pewno zaszkodzi choremu.
Radioterapia oprócz leczenia chirurgicznego i chemioterapii, stanowi jedną z podstawowych metod leczenia nowotworów złośliwych. Potencjalna wyższość radioterapii nad leczeniem chirurgicznym polega na możliwości oszczędzania narządów, a zatem na zapewnieniu lepszego rezultatu funkcjonalnego i kosmetycznego, co z kolei ma istotny wpływ na jakość życia wyleczonych chorych.
Teleradioterapia (napromienianie z pól zewnętrznych)
Brachyterapia (napromienianie śródtkankowe, kontaktowe lub dojamowe)
Celem radioterapii stosowanej jako samodzielne leczenie radykalne jest trwałe wyleczenie chorego. Ta metoda stosowana jest w niektórych przypadkach nowotworów nabłonkowych regionu głowy i szyi, ziarnicy złośliwej, raku szyjki macicy, raku prącia, niedrobnokomórkowym raku płuca.
Radioterapia uzupełniająca zabieg chirurgiczny,
Radioterapia skojarzona z leczeniem chemicznym (lub hormonalnym),
Radioterapia jako skuteczna metoda leczenia paliatywnego.
Wszystkie komórki żywe zarówno prawidłowe, jak nowotworowe podlegają w ciągu swojego życia cyklowi przemian zwanemu cyklem komórkowym. Cykl komórkowy składa się z kilku następujących po sobie faz. W fazie G1 następuje przygotowanie do biosyntezy DNA. W fazie S dochodzi do biosyntezy DNA i podwojenia materiału genetycznego. W fazie G2 następuje przygotowanie komórki do podziału mitotycznego, a w fazie M dochodzi do jej podziału i powstania 2 komórek potomnych. Część komórek może czasowo lub na stałe opuścić, cykl, przechodząc z fazy G1 do G0.
Komórki tworzą 3 subpopulacje:
a. komórki dojrzałe, które na zawsze opuszczają cykl
b. komórki spoczynkowe, które mogą ponownie wejść do cyklu,
c. komórki będące aktualnie w cyklu komórkowym (dzielące się).
Obecnie rzadziej podaje się chemioterapeutyki w monoterapii ze względu na szybki rozwój oporności. Stosowane są programy wielolekowe najczęściej 2 lub 3.
Objawy niepożądane:
a. wyłysienie,
b. nudności i wymioty,
c. toksyczność gonadalna,
d. toksyczność hematologiczna.
Toksyczność narządowa:
a. kardiotoksytczność,
b. nefrotoksyczność,
c. urotoksyczność,
d. neurotoksyczność,
e. toksyczność śluzówkowa.
Hormonoterapia:
a. estrogeny - rak gruczołu krokowego
b. progestageny - rak trzonu macicy,
c. antyestrogeny - rak piersi,
d. atyandrogeny - rak gruczołu krokowego,
e. leki blokujące aromatazę tkankową - rak piersi,
f. analogi hormonów podwzgórzowych - rak piersi, rak gruczołu krokowego,
g. glikokortykoidy - w chłoniakach.
W ostatnich latach wypracowano nowoczesną koncepcję leczenia nowotworów kojarząc różne metody terapeutyczne. Leczenie takie opiera się na ocenie zalet i wad stosowanych w onkologii sposobów leczenia: chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii i immunoterapii.