Ginekologia, 18 stycznia 2007 - ostatni wykład

Problem niepłodności - co położna powinna wiedzieć

Niepłodność - to choroba dwojga ludzi, zarówno kobiety jak i mężczyzny

- mówimy o niej wtedy gdy przez ponad rok regularnego współżycia, bez stosowania żadnych środków antykoncepcyjnych, kobieta nie zachodzi w ciążę.

Niepłodność może polegać na:

1. niemożności zapłodnienia i zagnieżdżenia się komórki jajowej - STERILITAS

2. niemożności donoszenia płodu i urodzenia zdrowego dziecka - INFERTILITAS

Postacie niepłodności:

• całkowita - sterilitas absoluta

• względna - sterilitas relativa

• wrodzona - sterilitas congenita

• nabyta - sterilitas aqusita

• pierwotna - sterilitas primaria

• wtórna - sterilitas secundaria

Przyczyny:

• 35% - partnerka

• 35% ↑ - partner

• 10% - oboje

• 20% - niepłodność o niewyjaśnionej etiologii

Przyczyny:

• Czynnik podwzgórzowo - przysadkowy

• Czynnik jajnikowy

• Czynnik jajowodowy

• Czynnik maciczny

• Czynnik szyjkowy

• Czynnik męski

• Czynnik immunologiczny

• Czynnik psychiczny

Podział kliniczny niepłodności:

1. niepłodność endokrynologiczna:

9. brak owulacji

10. niewydolność ciałka żółtego

2. niepłodność jajnikowa

3. niepłodność jajowodowa

4. niepłodność maciczna

5. niepłodność szyjkowa

6. niepłodność immunologiczna

7. niepłodność na tle psychicznym i seksuologicznym

8. niepłodność: przedjądrowa, jądrowa, pozajądrowa

BRAK OWULACJI

• najczęstsza czynnościowa przyczyna niepłodności

• brak jajeczkowania może wspóistniec z zaburzeniami miesiączkowania, ale także może występować w prawidłowej długości cyklach

• wynika z zaburzeń regulacyjnych na poziomie podwzgórze - przysadka. Zaburzenia czynności gonadotropin wynikają z niewłaściwej reaktywności ośrodków podwzgórza na prawidłowe lub zmienione stężenie estrogenów, nieprawidłowej ilości PRL i androgenów. Prowadzi to do pulsacyjnego uwalnia GnRH i gonadotropin. Zarówno spadek jak i wzrost wartości FSH/LH zaburzają proces dojrzewania pęcherzyka jajnikowego.

Brak owulacji może być objawem:

• hipogonadyzmu hipogonadotropowego

• zespół PCO

• hiperprolaktynemii

• hiperandrogenizmu

• przedwczesnego wygasania czynności jajników

• zespół luteinizacji niepękniętego pęcherzyka

• endometriozy

• chorób tarczycy i nadnerczy

• otyłości

NIEWYDOLNOŚC CIAŁKA ŻÓŁTEGO

• występuje niedobór progesteronu, co powoduje zaburzenia w przemianie doczesnej i uniemożliwia zagnieżdżenie się komórki jajowej

Przyczyny:

- przysadkowa

- jajnikowa

NIEPŁODNOSC JAJNIKOWA

• może być związana z zaburzeniami mechanizmów regulujących wzrost pęcherzyka na poziomie gonady. W pierwotnej niewydolności jajników występuje zupełny brak czynności generatywnej i hormonalnej gonad.

• niewydolność jajników może być uwarunkowana genetycznymi np. zespół Turnera, zmianami organicznymi, zapalnymi, nowotworowymi, endometrioza

NIEPŁODNOSC JAJOWODOWA

• czynnik jajowodowy w niepłodności stanowi 40%

• w związku ze zmianami w obrębie błony śluzowej jajowodu dochodzi do niedrożności . znaczenie mają stany zapalne, operacje

NIEPŁODNOSC MACICZNA

• uwarunkowana jest wadami rozwojowymi lub nabytymi w obrębie macicy. Przyczyną mogą być także zaburzenia czynnościowe związane z niedostatecznymi zmianami doczesnej

• powodują one zaburzenia w transporcie plemników lub utrudniają prawidłowe zagnieżdżenie zarodka

NIEPŁODNOSC SZYJKOWA

• przyczyną są zaburzenia w budowie szyjki macicy i stany zapalne. Niepłodność może być związana z nieprawidłowościami w wytwarzaniu śluzu szyjkowego

NIEPŁODNOSC IMMUNOLOGICZNA

• autoimmunizacja własnych plemników

• przeciwciała przeciwko spermie

NIEPŁODNOSC MĘSKA PRZEDJĄDROWA (ok. 8%)

1. hipogonadotropizm

• hipogonadotropizm przedpokwitaniowy - w jądrze stwierdza się niedojrzałe kanaliki kręte

• hipogonadotropizm po okresie dojrzewania - kanaliki kręte wykazują obraz zatrzymanego dojrzewania

2. hiperestrogenizm

3. hiperandrogenizm

4. hiperprolaktynemia

5. nadmiar glikokortykosteroidów

6. niedoczynność i nadczynność tarczycy

NIEPŁODNOSC MĘSKA JĄDROWA (70 - 80%)

1. uszkodzenie jądra w zakresie spermatogenezy:

• zahamowanie dojrzewania w zakresie spermatogenezy

• zmniejszenie wytwarzania komórek płciowych

• brak komórek płciowych

1. przyczynami tych zaburzeń są: zespół Klinefeltera, zespół XYY, zespół komórek Sertolego, niezstąpienie jąder, wirusowe zapalenie jąder, popromienne i polekowe uszkodzenie jąder, żylaki powrózka nasiennego, przyczyny idiomatyczne

NIEPŁODNOSC MĘSKA POZAJĄDROWA (10 - 20%)

• niedrożność dróg wyprowadzających nasienie np. pooperacyjne lub wrodzone

• zakażenie męskich narządów płciowych

• niemożność odbycia stosunku płciowego

• zaburzenia ejakulatu

DIAGNOSTYKA

Schemat badania:

1. wywiad

2. badanie ogólne kobiety i mężczyzny

3. badanie ginekologiczne

4. badanie andrologiczne i seminologiczne

5. ocena cyklu miesięcznego

6. badanie drożności jajowodów

7. ocena jajników

8. ocena jamy macicy i endometrium

9. testy penetracyjne

10. badanie immunologiczne

Metody leczenia

1. leczenie farmakologiczne - stosowanie antyestrogenów, gonadotropin, analogów gonadoliberyny - GnRH, hormonów steroidów, hormonów tarczycy, antybiotyki

2. leczenie chirurgiczne

3. leczenie uzdrowiskowe

4. techniki rozrodu wspomaganego ART.:

• inseminacja domaciczna IUI

• standardowe zapłodnienie pozaustrojowe oraz umieszczenie embrionów w macicy - IVF - ET

• docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemników - ICSI

• pobieranie plemników z najądrzy MESA

• pobieranie plemników z jąder TESA

• pobieranie komórki jajowej od dawczyni - OD

NIEMOŻNOSC DONOSZENIA CIĄŻY

• wydalenie z jamy macicy płodu do 22 tyg. ciąży - poronienie samoistne, puste jajo płodowe, missed abortion

• niemożność urodzenia donoszonego zdrowego dziecka: poronienia, porody przedwczesne, wady rozwojowe, kolejne urodzenie płodów i noworodków, ciąże obumarłe

Przyczyny:

• genetyczne, hormonalne, anatomiczne, zakażenia, immunologiczne, toksyczne, metaboliczne, czynnik męski, wiek kobiety

Przyczyny genetyczne

• abberacje chromosomalne - 50 - 60% wszystkich poronień samoistnych, w tym:

• trisomia - 40-50%

• monosomia X - 15-25%

• triploidia - 15%

• tetraploidia - 5%

Przyczyny hormonalne

• niewydolność ciałka żółtego objawiające się zmniejszonym produkowaniem progesteronu, powoduje top trudności w prawidłowym zagnieżdżeniu się zapłodnionej komórki jajowej lub utratą wczesnej ciąży

Przyczyny anatomiczne

• wady wrodzone macicy

• zrosty wewnątrzmaciczne

• niewydolność szyjki macicy

• mięśniaki

• endometrioza

Zakażenia

• chlamydia trachomatis

• Herpes simplex typ 2

• Rubeola

• Cytomegalia

• Toksoplazmoza

• Listerioza i inne

Przyczyny immunologiczne

• Płód allogeniczny przeszczep z obcymi antygenami dla matki

• Przez podanie leukocytów matce można indukowac ochronną reakcję immunologiczną, nawet wtedy gdy płód sam jej nie wytwarza np. szczepionka z limfocytów ojca

• Metoda biernej immunizacji - podanie ludzkiej IGg (zawiera czynniki chroniące płód)

Czynniki toksyczne:

• Alkohol

• Nikotynizm

• Promieniowanie

• Zanieczyszczenie środowiska

Psychospołeczne aspekty niepłodności:

• Stres porównywany z rozpoznaniem choroby nowotworowej oraz z zawałem mięśnia sercowego

• Rozpad rodziny

• Brak poczucia więzi rodzinnej

• Utrata celu w życiu nie tylko zawodowym

• Niepełnowartościowa kobieta, niepełnowartościowy mężczyzna

• Izolacja

---