Anatomia miednicy

Kość miedniczna

• powstaje przez zrośnięcie się kości łonowej [os ilium], kulszowej [os ischii] i łonowej [os pubis]

Kość biodrowa:

• składa się z trzonu [corpus ossis ilii] wytwarzającego górne 2/5 panewki i talerza [ala ossis ilii]

• na powierzchni wewnętrznej trzonu przyczepiają się górne włókna zasłaniacza wewnętrznego, na powierzchni zewnętrznej powyżej panewki część m. prostego uda

• talerz oddzielony jest od trzonu po stronie wewnętrznej kresą łukową [linea arcuata], posiada powierzchnię pośladkową i krzyżowo - miedniczną, grzebień będący górną krawędzią talerza i dwa brzegi - przedni i tylny

• powierzchnia pośladkowa służy za miejsce przyczepu trzech mięśni pośladkowych, krzyżowo - miedniczna m. biodrowego

• powierzchnia uchowata od tyłu służy do połączenia z powierzchnią uchowatą kości krzyżowej, położona do tyłu i góry guzowatość biodrowa [tuberositas ilaca] do przyczepu więzadeł krzyżowo - biodrowych międzykostnych i mięśni

• grzebień biodrowy [crista iliaca] rozpoczyna się kolcem biodrowym przednim górnym [spina iliaca anterior superior] do którego przyczepia się więzadło pachwinowe i m. krawiecki, a kończy kolcem biodrowym przednim górnym [spina iliaca anterior superior]; na grzebieniu znajdują się trzy listewki - wargi wewnętrzna i zewnętrzna i kresa pośrednia

• brzeg przedni jest wklęsły, niżej leży kolec biodrowy przedni dolny z przyczepami m. prostego uda i więzadła biodrowo - udowego, przechodzący w wyniosłość biodrowo - łonową i trzon k. łonowej

• brzeg tylny ma na dole kolec biodrowy tylny dolny, za którym leży wcięcie kulszowe większe [incisura ischiadica major]

Kość kulszowa:

• składa się z trzonu i gałęzi

• trzon [corpus ossis ischii] tworzy ponad 2/5 tylne panewki

• z tylnego brzegu sterczy ku tyłowi kolec kulszowy [spina ischiadica], do którego przyczepia się m. bliźniaczy górny, guziczny i więzadło krzyżowo - kolcowe; zamykając zamienia wcięcie kulszowe większe w otwór kulszowy większy [foramen ischiadicum majus], przechodzi przez niego m. gruszkowy, nerw i naczynia pośladkowe dolne, nerw kulszowy, nerw skórny tylny uda, tętnica i żyły sromowe oraz nerw sromowy

• pomiędzy kolcem kulszowym a guzem kulszowym znajduje się wcięcie kulszowe mniejsze, które zamykają więzadła krzyżowo - kolcowe i krzyżowo - guziczne tworząc otwór kulszowy mniejszy [foramen ischiadicum minus], przez który biegną: ścięgno zasłaniacza wewnętrznego, nerw sromowy i naczynia sromowe wewnętrzne

• poniżej wcięcia kulszowego mniejszego leży guz kulszowy [tuber ischiadicum], do którego przyczepiają się więzadło krzyżowo - guzowe i mięśnie półścięgnisty, półbłoniasty, dwugłowy uda, bliźniaczy dolny, czworoboczny uda i przywodziciel wielki

• gałąź kości kulszowej [ramus ossis ischii] odchodzi od dolnej części trzonu prawie pod kątem prostym, biegnie przyśrodkowo i do przodu, łącząc się z dolną gałęzią kości łonowej

• do powierzchni zewnętrznej przyczepia się część zasłaniacza zewnętrznego i część włókien przywodziciela wielkiego, do wewnętrznej zasłaniacz wewnętrzny i m. poprzeczny głęboki krocza

Kość łonowa:

• składa się z trzonu, gałęzi górnej i gałęzi dolnej

• trzon tworzy 1/5 przednią panewki

• nieco do przodu znajduje się wyniosłość biodrowo - łonowa utworzona wspólnie przez kość łonową i biodrowa

• gałąź górna kości łonowej [ramus superior ossis pubis] odchodzi od trzonu ku przodowi, dołowi i przyśrodkowo, gdzie łączy się z analogiczną kością strony przeciwnej

• gałąź dolna kości łonowej [ramus inferior ossis pubis] biegnie od przyśrodkowego końca gałęzi górnej ku dołowi i bocznie i łączy się z gałęzią kości kulszowej zamykając w ten sposób otwór zasłoniony

Panewka [acetabulum]:

• utworzona z wszystkich trzech kości miednicy, otoczona wysokim wałem kostnym przerwanym u dołu wcięciem panewki [incisura acetabuli]

• do wolnego brzegu panewki przytwierdzony jest obrąbek panewki [labrum acetabulare], który wcięcie zamyka w otwór i nosi tu nazwę więzadła poprzecznego panewki [ligamentum transversum acetabuli]

• dół panewki o bardzo cienkiej ścianie jest otoczone od góry, przodu i tyłu podkowiastą wklęsłą powierzchnią stawową, tzw. powierzchnią księżycowatą [facies lunata]

Otwór zasłoniony [foramen obturatum]:

• otoczony jest k. kulszową i łonową

• do jego brzegów przyczepia się błona zasłonowa [membrana obturatoria] zasłaniająca prawie cały otwór z wyjątkiem górno - bocznego kąta, tworzącego kanał zasłonowy [canalis obturatorius], przez który z miednicy wychodzą naczynia i nerw tej samej nazwy

Spojenie łonowe [symphysis pubica]:

• zawiera krążek międzyłonowy, którego grubość na stronie zewnętrznej wynosi 1,5 cm

• kąt podłonowy u mężczyzn jest ostry, w kobiet łukowato zaokrąglony

• spojenie wzmacniają więzadła: od góry łonowe górne [lig. pubicum superius] i od dołu łukowate [lig. arcuatum pubis]

Staw krzyżowo - biodrowy [articulatio sacroiliaca]:

• między stawowymi powierzchniami uchowatymi kości krzyżowej i biodrowej

• wzmocnienia: więzadła krzyżowo - biodrowe [ligg. sacroiliaca] brzuszne [ventralia], grzbietowe [dorsalia], międzykostne [inerossea] i więzadło biodrowo - lędźwiowe [lig. iliolumbale] biegnące od wyrostków poprzecznych L_4,5 do tylnej części grzebienia biodrowego i wewn. pow. talerza

Inne więzadła miednicy:

• krzyżowo - guzowe [lig. sacrotuberale] - od brzegu bocznego k. krzyżowej ⇒ dołu, przodu i bocznie ⇒ do brzegu przyśr. guza kulszowego

• krzyżowo - kolcowe [lig. sacrospinale] - od brzegu bocznego dolnej części k. krzyżowej i ogonowej ⇒ przodu i boku ⇒ kolca kulszowego

• pachwinowe [lig. inguinale] - od kolca biodrowego przedniego górnego ⇒ guzka łonowego; wraz z brzegiem przednim miednicy ogranicza wrota [lacuna communis] dla przejścia m. biodrowo - lędźwiowego i n. udowego [lacuna musculorum] oraz naczyń udowych i gałęzi udowej n. płciowo - udowego [lacuna vasorum]

Mięśnie obręczy kończyny dolnej [miednicznej]:

Grupa przednia mm. grzbietowych obręczy:

= m. biodrowo - lędźwiowy [m. iliopsoas] - składa się z m. lędźwiowego większego, mniejszego i m. biodrowego; silny zginacz, przywodziciel i rotator zewnętrzny, n. udowy i gałęzie splotu lędźwiowego

1. m. lędźwiowy większy [m. psoas major] - rozpoczyna się dwiema warstwami: powierzchowna odchodzi od bocznej powierzchni trzonów kręgowych Th₁₂ -L₄ , głęboka od wyrostków poprzecznych wszystkich kręgów lędźwiowych, między nimi część splotu lędźwiowego

2. m. lędźwiowy mniejszy [m. psoas minor] - od brzegów Th₁₂ i L₁ ⇒ do wyniosłości biodrowo - lędźwiowej

3. m. biodrowy [m. iliacus] - rozpoczyna się w dole biodrowym ⇒ pod więzadłem pachwinowym przez rozstęp mięśniowy wspólnie z m. lędźwiowym większym ⇒ kończą się na krętarzu mniejszym

Grupa tylna mm. grzbietowych obręczy:

1. m. pośladkowy wielki [m. gluteus maximus] - od powierzchni pośladkowej talerza . biodrowej ⇒ do głębokiej warstwy pasma biodrowo - piszczelowego powięzi szerokiej uda oraz guzowatości pośladkowej k. udowej; prostownik stawu biodrowego i kolanowego, również odwodziciel uda i rotator zewnętrzny; n. pośladkowy dolny [L₅-S₂]

2. m. naprężacz powięzi szerokiej [m. tensor fasciae latae] - po stronie bocznej kolca biodrowego przedniego górnego, płaskie pasmo mięśniowe, 4 - 7 cm szerokie, przechodzi w ⇒ ścięgniste pasmo biodrowo - piszczelowe [tractus iliotibialis] powięzi szerokiej kończące się na ⇒ kłykciu bocznym piszczeli na guzku Gerdy'ego; dwustawowy; prostuje wyprostowane i zgina zgięte kolano, zgina udo w stawie biodrowym, odwodzi i rotuje udo do wewnątrz, n. pośladkowy górny ze splotu krzyżowego

3. m. pośladkowy średni [m. gluteus medius] - rozpoczyna się na powierzchni pośladkowej talerza k. biodrowej ⇒ biegnie ku dołowi i bokowi ⇒ przyczepia do powierzchni bocznej krętarza większego; b. silny odwodziciel, średni rotator zewnętrzny, n. pośladkowy górny

4. m. pośladkowy mały [m. gluteus minimus] - jw.

5. m. gruszkowaty [m. piriformis] - rozpoczyna się na powierzchni miednicznej k. krzyżowej ⇒ przechodzi przez otwór kulszowy większy ⇒ biegnie do przyśrodkowej strony wierzchołka krętarza większego; jest rotatorem zewnętrznym i odwodzicielem, gałązki splotu krzyżowego

Grupa mięśni brzusznych obręczy:

1. m. zasłaniacz [m. obturatorius internus] - rozpoczyna się na powierzchni wewnętrznej błony zasłonowej ⇒ przez otwór kulszowy mniejszy ⇒ pomiędzy mm. bliźniaczymi ⇒ do dołu krętarzowego k. udowej; rotator zewnętrzny, gałązki splotu krzyżowego

2. mm. bliźniacze górny i dolny [mm. gemelli superior et inferior] - górny zaczyna się na kolcu kulszowym, dolny na górnym brzegu guza kulszowego ⇒ wytwarzają rynienkę dla ścięgna zasłaniacza wewnętrznego ⇒ kończą się w dole krętarzowym k. udowej; rotatory zewnętrzne, gałązki splotu krzyżowego

3. m. czworoboczny uda [m. quadratus femoris] - od brzegu bocznego guza kulszowego ⇒ do grzebienia miedzykrętarzowego k. udowej; silny rotator zewnętrzny i przywodziciel, gałązki splotu krzyżowego

4. m. zasłaniacz zewnętrzny [m. obturatorius externus] - od powierzchni zewnętrznej błony zasłonowej ⇒ do dołu krętarzowego k. udowej; słaby rotator zewnętrzny, gałązki n. zasłonowego

Unerwienie kończyny dolnej:

Splot lędźwiowy [plexus lumbalis]:

• utworzony przez gałęzie brzuszne nerwów lędźwiowych L_1-4, które tworzą splot między warstwami mięśnia lędźwiowego większego

• od niego odchodzą gałęzie krótkie zaopatrujące mm.: czworoboczny lędźwi, lędźwiowy większy i mniejszy i mm. międzypoprzeczne boczne

• odchodzą od niego tez gałęzie długie:

1. nerw biodrowo - podbrzuszny [n. iliohypogastricus] - włókna mieszane

2. nerw biodrowo - pachwinowy [n. ilioinguinalis] - mieszane

3. nerw płciowo - udowy [n. genito - femoralis] - mieszane

4. nerw skórny boczny uda [n. cutaneus femoris lateralis] - biegnie po m. udowym ⇒ do kolca biodrowego przedniego górnego ⇒ przechodzi pod więzadłem pachwinowym na stronę przednio - boczną uda [uwaga przy dostępach przednich do stawu !!]

5. nerw zasłonowy [n. obturatorius] - na brzegu przyśrodkowym m. lędźwiowego większego ⇒ do otworu zasłonionego; unerwia zasłaniacz wewnętrzny, grzebieniowy, przywodziciel krótki, długi, smukły i wielki

6. nerw udowy [n. femoralis] - oddaje gałązki di biodrowo - lędźwiowego ⇒ przez rozstęp mięśniowy [lacuna musculorum] opuszcza jamę miednicy ⇒ rozgałęzia się wachlarzowato do wszystkich głów m. czworogłowego, krawieckiego i grzebieniowego

7. nerw udowo - goleniowy [n. saphenus] - opuszcza miednicę przez rozstęp mięśniowy ⇒ w sąsiedztwie żyły udowej biegnie przez kanał przywodzicieli ⇒ na podudzie; nerw czuciowy, niestały

Splot krzyżowy [plexus sacralis]:

• rozpoczyna się od L₄ - Co

• leży w miednicy mniejszej na m. gruszkowatym

• ma kształt trójkąta zwróconego podstawą do k. krzyżowej i wierzchołkiem do otworu kulszowego większego

• oddaje:

1. gałązki miednicy mniejszej zaopatrujące bezpośrednio mm. bliźniacze, m. czworoboczny i m. zasłaniacz wewnętrzny

2. nerw pośladkowy górny [n. gluteus superior] - po odejściu od splotu ⇒ przez otwór nadgruszkowy ⇒ do mm. pośladkowych średniego i małego oraz do napinacza powięzi szerokiej

3. nerw pośladkowy dolny [n. gluteus inferior] - po przejściu przez otwór podgruszkowy ⇒ rozgałęzia się w m. pośladkowym wielkim

4. nerw skórny tylny uda [n. cutaneus femoris posterior] - wychodzi z miednicy przez otwór podgruszkowy razem z n. kulszowym ⇒ zaopatruje czuciowo okolicę krocza i uda

5. nerw kulszowy [n. ischiadicus] - wychodzi przez otwór podgruszkowy ⇒ układa się na tylnej powierzchni mm. krótkich owijających udo w połowie długości pomiędzy guzem kulszowym a krętarzem mniejszym ⇒ po wyjściu spod brzegu m. pośladkowego wielkiego leży bezpośrednio pod powięzią [!]⇒ na udzie leży między przywodzicielem wielkim a grupą tylną mm. uda ⇒ dochodzi do dołu podkolanowego powierzchownie i do tyłu od t. i ż. podkolanowej ⇒ na różnej wysokości dzieli się na n. piszczelowy i n. strzałkowy wspólny

6. n. sromowy [n. pudendus] - od gałęzi krzyżowych ⇒ wychodzi przez otwór podgruszkowy razem z tętnicą sromową wewnętrzną ⇒ do otworu kulszowego mniejszego; porażenie wywołuje nietrzymanie moczu i kału

7. n. guziczny [n. coccygeus] - tworzy splot guziczny lezący na m. guzicznym ⇒ oddaje gałęzie do skóry okolicy odbytu i guza kulszowego

Unaczynienie kończyny dolnej:

• aorta brzuszna na wysokości L₄ dzieli się na dwie tętnice biodrowe wspólne [aa. iliacae communes]

• właściwym jej przedłużeniem jest t. krzyżowa pośrodkowa [a. sacralis mediana] biegnąca po przedniej powierzchni trzonu L₅ i kości krzyżowej

• t. biodrowa wspólna dzieli się w pobliżu stawu krzyżowo - biodrowego na t. biodrową zewnętrzną i wewnętrzną

• t. biodrowa zewnętrzna [a. iliaca externa] biegnie pod otrzewną ścienną po przednio - przyśrodkowej powierzchni m. biodrowo - lędźwiowego, krzyżuje ją moczowód, po przejściu pod więzadłem pachwinowym w rozstępie naczyń [lacuna vasorum] otrzymuje nazwę t. udowej, w swoim końcowym odcinku

• powyżej więzadła pachwinowego oddaje dwie gałęzie: t. nadbrzuszną dolną oraz t. okalającą biodro głęboką, zaopatrującą głównie m. biodrowy

• t. udowa [a. femoralis] - rozpoczyna się ku tyłowi od więzadła pachwinowego, przechodzi przez rozstęp naczyń, trójkąt udowy i kanał przywodzicieli, w rozworze przywodzicieli przechodząc w t. podkolanowa

• oddaje następujące gałęzie:

1. t. nadbrzuszna powierzchowna [a. epigastrica superficialis] - odchodzi tuż poniżej więzadła pachwinowego

2. t. okalająca biodro powierzchowna [a. circumflexa ilium superficialis] - biegnie do powięzi szerokiej

3. tt. sromowe zewnętrzne [aa. pudendae externae]

4. t. zstępująca kolana [a. genus descendens] - odchodzi od t. udowej w kanale przywodzicieli ⇒ przez przednią ścianę wraz z n. udowo - goleniowym ⇒ biegnie po przyśrodkowej ścianie kolana oddając naczynia do sieci stawowej kolana

5. t. głęboka uda [a. profunda femoris] - odchodzi od tylnej ściany t. udowej ok. 5 cm poniżej więzadła pachwinowego, niemal tej średnicy, co udowa, zaopatruje swoimi gałęziami prawie całe udo:

1. t. okalająca udo boczna [a. circumflexa femoris lateralis] - biegnie do boku krzyżując tylną powierzchnię m. prostego uda i dzieli się na gałąź zstępującą, wstępującą i poprzeczną, która biegnie wzdłuż kresy międzykrętarzowej do powierzchni tylnej krętarza większego, gdzie łączy się z gałęzią poprzeczną t.. okalającej udo przyśrodkowej

2. t. okalająca udo przyśrodkowa [a. circumflexa femoris medialis] - oddaje gałęzie powierzchowne do przywodzicieli, gałąź głęboka podąża do krętarza mniejszego i tam dzieli się na gałąź poprzeczna, łączącą się z gałęzią poprzeczną t. okalającej udo bocznej, gałąź wstępującą zaopatrującą szyjkę i głowę k. udowej oraz gałąź panewkowa zaopatrującą staw biodrowy, do którego wchodzi pod więzadłem poprzecznym panewki

3. tt. przeszywające, zwykle trzy, przez szczeliny w przywodzicielach dostają się do tylnej grupy mm. uda

• gałęzie ścienne t. biodrowej wewnętrznej:

1. t. biodrowo - lędźwiowa [a. iliolumbalis]

2. tt. krzyżowe boczne [aa. sacrales laterales] górne i dolne

3. t. pośladkowa górna [a. glutea superior] - po krótkim przebiegu wewnątrzmiednicznym wychodzi z miednicy wraz z n. pośladkowym górnym przez otwór nadgruszkowy

4. t. pośladkowa dolna [a. glutea inferior] - wychodzi przez otwór podgruszkowy razem z nerwem pośladkowym dolnym, skórnym tylnym uda, zwykle przyśrodkowo od n. kulszowego

5. t. zasłonowa [a. obturatoria] - przechodzi przez kanał zasłonowy, oddaje m.in. gałęzie kostne oraz gałąź panewkową do lig. capitis femoris