Artur Bogacz
Kierunek lekarski
grupa 1
HISTORIA CHOROBY
Dane personalne: Wojtera Andrzej
Wiek: 57
Miejsce zamieszkania: Wyrzysk
Główne dolegliwości:
Pacjent lat 57 przyjęty do Kliniki 15 kwietnia 2009 celem diagnostyki i leczenia zmian na
skórze kończyn dolnych. Zmiany pojawiły się nagle pod koniec marca bieżącego roku. Pacjent opisuje je jako „czerwone krostki”, bez towarzyszącego świądu i objawów ogólnych.
Zaniepokojony ich utrzymywaniem się, po kilku dniach udał się do lekarza dermatologa, gdzie otrzymał antybiotyk (nazwy nie pamięta). Jednak po 7 dniach kuracji, gdy nie nastąpiła poprawa stanu pacjenta, został on skierowany do Kliniki Dermatologii.
Wywiad:
W wywiadzie pacjent podaje infekcję grypopodobną, która wystąpiła na kilkanaście dni przed wysiewem zmian. W jej przebiegu, obok gorączki i ogólnego osłabienia, występowały bóle stawów, głównie biodrowych. W czasie jej trwania miał również miejsce pojedynczy incydent oddania czerwono zabarwionego moczu. Ponadto pacjent odnotował wyraźną zmianę rytmu wypróżnień, z tendencją do zaparć, trwającą od kilku tygodni, której towarzyszy bliżej nieokreślony dyskomfort.
Od jesieni 2008 roku pacjent leczony dermatologicznie z powodu trudno gojącej się zmiany zlokalizowanej na podeszwowej powierzchni stopy prawej. Pacjent zaprzecza występowaniu jakichkolwiek chorób skórnych w przeszłości. Wywiad rodzinny w kierunku schorzeń dermatologicznych i chorób alergicznych - ujemny.
W 2004 roku u pacjenta rozwinęło się porażenie wiotkie kończyn dolnych w przebiegu wcześniej nierozpoznanej cukrzycy typu 2. Początkowo otrzymywał doustne leki hipoglikemizujące, od około 1,5 roku stosuje insulinoterapię. Diety nie przestrzega. Okresowo (średnio raz w roku) poddaje się rehabilitacji sanatoryjnej, ostatni pobyt w marcu 2009 w Pile.
Od 1990 roku pacjent jest leczony z powodu schizofrenii paranoidalnej. Wielokrotnie
hospitalizowany w jej przebiegu, ostatni raz przed 4 laty . Aktualnie nie zgłasza dolegliwości, leki przyjmuje regularnie.
W 1989 roku pacjent doznał zmiażdżenia dłoni lewej.
W dzieciństwie hospitalizowany z powodu zapalenia opon mózgowych.
Pacjent przyznaje się do palenia papierosów przez około 10 lat w ilości do 2 paczek
dziennie, obecnie od 10 lat nie pali.
Alkohol - rzadko.
Pacjent pracował w warunkach szkodliwych (obsługa pieca tunelowego), od 1990 roku pozostaje na rencie inwalidzkiej.
Ciężar ciała: 78 kg.
Wzrost: 167 cm.
Stan odżywienia: dobry.
Budowa ciała: normosteniczna.
Temp. Ciała: 36,6 C.
Stan ogólny dobry, pacjent przytomny, świadomy, zorientowany auto- i allopsychicznie.
Kontakt słowny dobry, mowa niewyraźna. Nastrój wyrównany.
Skóra: Skóra bladoróżowa, sucha, prawidłowo ucieplona, elastyczna. Tkanka podskórna
prawidłowa. Śluzówki różowe, wilgotne. Owłosienie typu męskiego, łysienie fizjologiczne
Śluzówki: suche. Sinica warg i języka.
Owłosienie: prawidłowe typu męskiego.
Węzły chłonne: dostępne w badaniu palpacyjnym nie powiększone, niebolesne
GŁOWA, SZYJA:
Czaszka: średniowymiarowa, kształtna, prawidłowo wysklepiona, opukowo niebolesna.
Narząd wzroku: Gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo. Ruchomość pełna.
objawy oczne: Graffego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga -ujemne.
spojówki: różowe, wilgotne
twardówki: białe.
źrenice: okrągłe, równe, symetryczne; prawidłowo reagują na światło, zbieżność, nastawność.
Nos: wielkości i kształtu prawidłowego, symetryczny,
Uszy:
małżowiny uszne: prawidłowo osadzone.
skrawki uszne i wyrostki sutkowe obu uszu: niebolesne na ucisk.
wydzieliny: nie stwierdza się.
Jama ustna:
śluzówki: różowe,wilgotne, czerwień wargowa w normie
język: różowo-czerwony, ruchomy prawidłowo
podniebienie: symetryczne, migdałki nie powiększone, zmian na tylnej ścianie gardła nie stwierdza się.
Szyja: symetryczna, kształtu, wielkości i konsystencji prawidłowej, obwód szyi nie powiększony, tarczyca symetryczna, nie powiększona, tarczyca niebolesna, prawidłowo ruchoma przy przełykaniu, szmerów patologicznych nad gruczołem nie stwierdza się.
KLATKA PIERSIOWA:
- UKŁAD ODDECHOWY:
Klatka piersiowa: symetryczna o prawidłowej budowie i ruchomości, kąt międzyżebrowy rozwarty, barki i obojczyki symetryczne.
Ruchomość: tor oddychania brzuszny, ruchy symetryczne o prawidłowej amplitudzie.
Ilość oddechów: 15/min.
Opukiwanie: odgłos opukowy jawny, bolesności żeber nie stwierdza się.
Osłuchiwanie: szmer pęcherzykowy fizlogiczny.
UKŁAD KRĄŻENIA:
Oglądanie i badanie palpacyjne: okolica serca nieuwypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne i niewyczuwalne, tętnień patologicznych, zaciągania okolicy przedsercowej ani mruku nie stwierdza się, granice stłumienia względnego i bezwzględnego serca prawidłowe.
Osłuchiwanie: czynność serca -rytm miarowy, tony serca głośne, szmerów patologicznych nad sercem nie stwierdza się.
RR: 110/80 mmHg
Tętno na tętnicach obwodowych: miarowe, dobrze napięte, zgodne z akcją serca;
Tętno na tętnicach górnych i dolnych wyczuwalne; deficytu tętna nie stwierdza się.
JAMA BRZUSZNA:
Oglądanie: brzuch symetryczny bez miejscowych uwypukleń, wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, przepuklin w obrębie jamy brzusznej i okolicy pachwinowej nie stwierdza się.
Badanie palpacyjne:
powierzchowne: powłoki brzuszne prawidłowo napięte, bez oporów patologicznych.
głębokie: wątroba nie powiększona, pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny, śledziona nie wyczuwalna, brak patologicznych tętnień.
Opukiwanie: odgłos bębenkowy.
Osłuchiwanie: szmery perystaltyczne zachowane, brak słyszalnych szmerów naczyniowych tej okolicy .
Objawów otrzewnowych, Chełmońskiego, obrony mięśniowej nie stwierdza się.
UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY:
zmian nie stwierdza się, objaw Goldflama obustronnie ujemny.
BADANIE DERMATOLOGICZNE:
Zmiany skórne o charakterze polimorficznym (plamy, nadżerki pokryte strupami) dotyczą skóry gładkiej kończyn dolnych obejmujące ich powierzchnię przednią oraz na pośladkach. Większe natężenie zmian występuje na kończynie lewej. Wykwitem podstawowym są plamy wybroczynowe wypukłe i przebarwienia o wielkości od 3mm do 10 mm koloru czerwonobrunatnego, okrągłe, wyraźnie odgraniczone zlewające się w większe ogniska. Występują nadżerki najczęściej pokryte strupem.
Na podeszwowej części stopy prawej wykwit o charakterze zgrubienia warstwy rogowej naskórka wielkości 1cmx3cm z centralną rozpadliną.
Zmian dotyczących paznokci i innych przydatków nie stwierdza się.
Rozpoznanie wstępne:
PLAMICA
CUKRZYCA TYPU2
PORAŻENIE WIOTKIE KOŃCZYN DOLNYCH
SCHIZOFRENIA PARANOIDALNA
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
Różnicowanie:
1. Choroby naczyniowe skóry
a) Plamice
▪ Plamica małopłytkowa objawowa
polekowa
ZA: stosowanie leków mogących wywoływać plamicę - doustne środki hipoglikemizujące, leki przeciwpsychotyczne; wykwity polimorficzne o charakterze wynaczynień krwi
PRZECIW: brak wyraźnego związku między stosowaniem leków i pojawieniem się zmian
jako objaw poprzedzający/towarzyszący nowotworom
ZA: nagłe pojawienie się zmian u osoby wcześniej zdrowej, bez skłonności do chorób skóry
PRZECIW: brak objawów wskazujących na istnienie nowotworu
▪ Plamice związane z zaburzeniami krzepliwości
ZA: zmiany o charakterze wybroczyn
PRZECIW: brak podobnych problemów w przeszłości, ograniczona lokalizacja zmian, brak stosowania leków przeciwkrzepliwych w wywiadzie
▪ Plamice związane z uszkodzeniem naczyń skóry
Plamica w posocznicy meningokokowej
Plamica piorunująca
PRZECIW: w obrazie morfologicznym - masywne wynaczynienia do skóry oraz zmiany narządowe. Zmiany mają charakter krwotocznych pęcherzy.
Plamica posłoneczna (Batmana)
PRZECIW: występuje na grzbietach rąk lub skórze eksponowanej na światło słoneczne. Powoduje występowanie czerwono granatowych wylewów po urazie.
Plamica hiperergiczna
ZA: morfologia wykwitów (wyczuwalne zmiany plamicze o śr. 2-10mm, skłonność do rozpadu wykwitów, nadżerki) lokalizacja na wyprostnych powierzchniach kończyn dolnych, pośladkach, nagłe pojawienie się zmian poprzedzone infekcją grypopodobną i bólami stawów, brak świądu
PRZECIW: -
Odmiana Schoenleina-Henocha
ZA: typowa morfologia zmian, klasyczna lokalizacja na wyprostnych powierzchniach kończyn dolnych i pośladkach, typowa sekwencja występowania zmian, brak świądu, bolesność palpacyjna niektórych obszarów brzucha i zmiana rytmu wypróżnień mogące sugerować zmiany dotyczące przewodu pokarmowego, incydent krwiomoczu mogący być estymatorem zmian nerkowych
PRZECIW: wiek pacjenta
Przewlekłe zapalenie naczyń włosowatych
ZA: charakterystyczna lokalizacja zmian o charakterze plam i grudek
PRZECIW: brak ewidentnego zabarwienia świadczącego o odkładaniu hemosyderyny w skórze, nagły szeroki wysiew zmian
2. Dermatozy rumieniowe
a) Rumień wielopostaciowy krwotoczny
ZA: lokalizacja zmian i ich polimorficzny charakter, brak swędzenia i bolesności, nagły wysiew poprzedzony bólami stawowymi i mięśniowymi
PRZECIW: brak charakterystycznego obrazu koncentrycznych figur i obrączek, brak wyraźnej symetrii zmian,
3. Zmiany skórne w cukrzycy
a) Angiopatia cukrzycowa dotycząca drobnych naczyń
ZA: charakterystyczna lokalizacja zmian, wysokie poziomy glikemii w przebiegu cukrzycy typu 2
PRZECIW: brak wyraźnych brunatnych plam, nagłe pojawienie się zmian
c) Plamice polekowe
ZA: stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących, leków przeciwpsychotycznych, polimorficzny charakter zmian
PRZECIW: ograniczona lokalizacja zmian, brak związku czasowego wysiewu zmian z przyjmowaniem leku.
PRAWDOPODOBNE ROZPOZNANIE OSTSTECZNE:
plamica hiperergiczna typu Schoenleina-Henocha
LECZENIE:
Ogólne:
30-60 mg/d Encorton
100mg/d Dapsone
antybiotyk wg antybiogramu
Wit. C, Wapń
Miejscowo:
Viosept