LEKI UKŁADU ODDECHOWEGO

LEKI PRZECIWKASZLOWE

2. O działaniu ośrodkowym

1. pochodne alkaloidów opium

2. nieopioidowe o działaniu ośrodkowym

3. preparaty złożone

3. O działaniu obwodowym

O działaniu ośrodkowym

Pochodne alkaloidów opium

- działające euforyzująco, wywołuje szybkie uzaleznienie - morfina (K* źle wchłania się z p.pok., stosowana w zagrożeniu krwotokiem z płuc - zranienie klatki piersiowej, niektóre nowotwory płuc), bezytramid, hydrokodon, oksykodon (dział. jak morfina, podawany s.c.), etylomorfina

- brak dział. euforyzującego, słabe działanie uzależniające - kodeina (K* łatwo wchłania się z p.pok., dz.niep. zaparcia, nudności, wymioty, depresja oddechowa, senność, zawroty głowy 8-30mg w prep. złoż.), normetadon

- brak działania uzależniającego - dekstrometorfan (K* może uwalniać histaminę, siła jak kodeina), folkodyna (K* w dużych dawkach: nudności, senność, niepokój psychoruchowy, ataksja), noskapina (K* jak folkodyna + dział. spazmolityczne, dz.niep. senność, nudności, zawroty głowy, odczyny uczuleniowe),

Nieopioidowe

- estry kwasów organicznych - okseladyna (K* słabiej p/kaszlowo od opioidów, słabo wykrztuśnie), oksolamina, pentoksyweryna (K* miejscowo znieczulająco i cholinolitycznie, hamuje OUN - senność zal. od dawki i wrażliwości osobniczej, nie prowadzić pojazdów mech., zaburzenia p.pok., skórne odczyny alergiczne), lewodroprozyna, butamirat (K* dz.niep. nudności, wymioty, senność)

- pochodne fenotiazyny - dimetoksanat (K* słabiej od kodeiny, słabo miejscowo znieczulająco, dz.niep. nudności, zawroty głowy, pobudzenie czynności serca), alimemazyna (K* p/histaminowo, uspokajająco, w anestezjologii, w premedykacji chirurgicznej) pipazetat (K* jak dimetoksanat), oksomemazyna (p/histaminowo, uspokajająco, dz.niep.: senność, nudności, skórne odczyny alergiczne

- glaucyna - alkaloid siwca żółtego

Preparaty złożone: Thiocodin - kodeina + gwajakol, Sir. Pini compositum; Scophedal - premedykacja chirurg.

O działaniu obwodowym:

a) działające na zakończenia czuciowe - benzonatat - stosowany w premedykacji bronchoskopii, bronchografii

- dz.niep. skórne odczyny alergiczne, zaparcia; K* miejscowo znieczulający

b) śluzy roślinne (Pectosan) - korzeń prawoślazu, liście podbiału, kwiat dziewanny, liście i kwiat malwy,

K* - słabe dział., brak dz.niep., mogą powodować odczyny alergiczne

LEKI WYKRZTUŚNE

1. o działaniu ośrodkowym: kofeina, amfetamina, kabachol ->nie stosowane

2. o dział. odruchowym: korzeń wymiotnicy (K*odwary, wyciągi, nalewki, zaw. emetynę, do 30mg wykrztuśnie, 50mg wymiotnie), saponiny, benzoesan sodu (K*słabo antyseptycznie, 500mg w formach recepturowych), KJ, zw. kreozotu; drażnią bł. śluz. żołądka, wywołując na drodze odruchowej ↑ wydzielanie wodnistego śluzu przez gruczoły oskrzelowe; nie powinny być stos. w ch. wrzodowej - dział. wymiotne w zatruciach pok.; saponiny: korzeń senegi, lukrecji, pierwiosnka, żywokostu w prep. złożonych, mieszankach ziołowych, syropach)

3. o dział. bezpośrednim na gruczoły oskrzelowe: KJ, zw. kreozotu, olejki eteryczne; podane p.o. wydzielają się przez gruczoły oskrzel., pobudzając do ↑ wydzielania płynnego śluzu, drażnią bł.śluz. dróg oddech. - wziewnie

4. zmieniające odczyn pH: wodorowęglan sodu, chlorek amonu

KJ - silnie wykrztuśnie, 5g/24h - działania niep.: obrzęk ślinianek, zaburzenia przewodu pokarmowego, wyciek z nosa, odczyny alergiczne, zmniejsza czynność tarczycy; p/w: gruźlica

- K* p.o. drażniąco jak emetyna, higroskopijny, przerywać dawkowanie by ↓dz.niep., nie łączyć z innymi lekami,

Związki kreozotu (gwajakol, kreozot) -silne działanie, mech.bezpieczny, polecany w ostrych stanach zapalnych

- K* kreozot - produkt destylacji smoły z drzewa bukowego, słabo odkażający, w ostrych stanach zapalnych oskrzeli; sulfogwajakol, gwajafenezyna (też dział. mukolityczne)

Olejki eteryczne - mało skuteczne, substancje lotne i aromatyczne, zawierają głównie terpeny; sosnowy, eukaliptusowy, tymiankowy, terpentynowy, miętowy; K* słabo odkażające, odwadniające, inhalacje, do ssania

NaHCO₃ - alkalizuję wydzielinę oskrzeli - powodując jej upłynnienie i łatwiejszą eliminację; długotrwale stosowany powoduje kamicę nerkową i ułatwia zakażenia dróg moczowych; p.o./inhalacyjnie (sól Ems/Vichy)

NH₄Cl - zakwasza wydzielinę dróg oddechowych, nieznacznie pobudza gruczoły oskrzelowe; może stymulować dolegliwości żołądkowe; słabo moczopędnie; K* niewielkie zakwaszenie pobudza ośr.oddechowy

Sekretolityczne - upłynniają wydzielinę oskrzeli przez zmianę składu wydzieliny; najsilniejszedziałanie przy miejscowym stosowaniu do do drzewa oskrzelowego/pozajelitowo, doustnie - siła jak wykrztuśnych:

1. Mukolityczne (K* zmniejszają zawartość mukoprotein w wydzielinie dróg oddechowych)

1. Pochodne cysteiny - acetylocysteina, karbocysteina K* ↓lepkość wydzieliny dróg oddech. przez rozrywanie wiązań disiarczkowych w polipeptydach śluzu z jednoczesnym utworzeniem wiązań hydrofilowych, najlepiej wziewnie/wlewki dooskrzelowe; dział. w ciągu 10min; W.-mukowiscydoza, nie astma (możliwy skurcz oskrzeli); dz.niep.: nieprzyjemny smak, podrażnienie bł. śluz. nosa i gardła, nudności i wymioty, bóle głowy, szum w uszach, reakcje alergiczne; reaktywana chem.-plastikowe rurki tracheotomiczne; p.o. mniejsza skutecz. - w ostrych stanach zapalnych dróg oddech.; acetylocyst. - antidotum w zatruciach paracetamolem, inaktywuje toksyczne metabolity, utrzymuje prawidłowe stęż. glutationu w wątrobie; granulat i tabl. musujące; M* inaktywuje antybiotyki doustne (penicyliny, tetracykliny) 2h odstępu

2. Mesna (Mistabron) - K* dział. jak poch. cysteiny; podobna skuteczność, mniej dz.niep., w ch. dróg oddech. z trudnością odkrztuszania, w znieczuleniu ogólnym i bronchoskopii do ułatwienia odessania wydzieliny z dróg oddech., w stanach zapalnych zatok przynosowych i ucha środkowego; ampułki do inhalacji, wlewki; dz.niep.: podrażnienie bł. śluz. nosa, gardła, nudności, wymioty, napad duszności u astmatyków, skurcz oskrzeli; osłabia aktywność aminoglikozydów; dłuższy kontakt z powietrzem unieczynnia lek

3. Bromheksyna - K* dział. wykrztuśnie w mech. odruchowym i bezp. na gruczoły; mukolitycznie: ↓zawartość mukopolisacharydów i albumin w śluzie przez stymulację tworzenia lizosomów i aktywację enzymów hydrolitycznych, ↑wytwarzanie surfaktantu; p.o., i.v., wziewnie; metabolizm do ambroksolu; dz.niep. rzadko zaburzenia żołądkowo-jelitowe p.o., kaszel przy wziewnym

4. Ambrosol (Deflegmn) - K* czynny metabolit bromheksyny; silniejszy, dział. jak b.; dz.niep. rzadko - ↑ wydzielanie z nosa, bóle w ch. wrzodowej (p/w!); syrop, tabletki, kapsułki retard, i.v., i.m., s.c. M* dz.n. - dolegliwości żołądkowo-jelitowe, objawy alergiczne skóry i bł.śluzowych, duszność, gorączka z dreszczami

2. Enzymy proteolityczne - niestosowane

1. dornaza - K* deoksyrybonukleaza, silnie upłynnia ropę, wyłącznie w mukowiscydozie, drogi, do drzew oskrzelowego po rozpuszczeniu w izotonicznym NaCl; rekombinowana - mniej dz.niep.

2. trypsyna - K* otrzymywane z trzustki wołu, upłynniają włóknik i śluz, słabo ropę, dz.niep. odczyny alergiczne ze wstrząsem, skurcz oskrzeli, podrażnienie błon śluzowych

3. chymotrypsyna (częste alergie)

3. detergenty - tyloksapol - K* ↓napięcie powierzchniowe, ułatwia wyksztuszanie wydzieliny, przywraca ruch rzęsek, wziewnie, w większych dawkach ryzyko zapadnięcia pęcherzyków płucnych; tylko w warunkach szpitalnych w torakochirurgii, w zespołach zaburzeń oddychania u małych dzieci i noworodków

surfaktant - bezp. do dróg oddech. przez rurkę intubacyjną w powolnym wlewie kroplowym, w zespole zaburzeń oddychania u noworodków wymagających sztucznej wentylacji i tlenoterapii, profilaktycznie noworodkom niedojrzałym, może być łączony z ambroksolem

STANY SPASTYCZNE UKŁADU ODDECHOWEGO

Leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli:agoniści receptorów beta 2, cholinolityki, metyloksantyny

Agoniści receptora β₂ K* aktywacja cyklazy adenylowej, rec. β₂ są w m.gładkich, na powierzchni pneumocytów II typu, na kom. nabłonka, śródbłonka naczyń, na mastocytach; rozkurczają m.gładkie oskrzeli i hamują uwalnianie mediatorów z mastocytów we wczesnej fazie odczynu alerg., salmeterol-hamuje napływ komórek zapalnych

1. nieselektywni β₁ i β₂ - K* dz.niep. arytmie, migotanie komór, sprzyja im hipokalemia występująca po GKK i betamimetykach; izoprenalina (Izoproterenol), orcyprenalina (Astmopent), fenoterol (Berotec)

2. selektywni β₂ terbutalina, salbutamol, fenoterol, rimiterol (5min dział)

nowe preparaty: salmeterol, bambeterol (nie do przerywania ataku - długodział., prolek terbutaliny), formoterol (długo działa, przerywa też napad), reproterol, bitolterol (prolek)

Sposoby podania: i.v., i.m., s.c., p.o., wziewnie; Dz.niep. K*

- drżenia mpp wywołane pobudzeniem rec β₂

- zatrzymanie moczu i pobudzenie OUN (niepokój) u starszych

- nasilenie zaawansowanej cukrzycy

- długie stosowanie - tolerancja - nadreaktywność płuc - stan astmatyczny

Podawanie: w każdej fazie; p.o., najczęściej inhalatory MDI indywidualne inhalatory ciśnieniowe, spejsery, w postaci proszków przez urządzenia z wiatraczkami rozpylającymi, uruchamiane za pomocą wdechu; i.v. w stanach zagrażających życiu; p.o. wyjątkowo u dzieci, więcej dz.niep., efekt zmienny osobniczo

Cholinolityki - M3 pobudzenie skurcz oskrzeli i wzrost wydzielania, M2 presynaptycznie hamują wydz. Ach, M1 w korze mózgowej i zwojach AUN części postsynaptycznej; bromek oksytropium

Bromek ipratropium (Atrovent)

- silny antagonista M₃, słaby antagonista M₂

- mniejsza skuteczność rozkurczająca m. gładkie od β-adrenolityków, stosowany drogą wziewną (nebulizator)

- dz.niep. paradoksalny skurcz oskrzeli, suchość w ustach, prowokacja kaszlu

- rozkurcza też duże mięśnie oskrzeli; nie znosi skurczu wywołanego histaminą, skuteczny w zapobieganiu powysiłkowemu skurczowi oskrzeli; nie ↑lepkości śluzu

- lek dodatkowy w napadzie duszności i duszności nocnej (wzrost napięcia n. błędnego), częściej w POChP

Metyloksantyny

- teofilina (wąski zakres terapeutyczny 8-10μg/ml) nie rozkurcza m. gładkich osób zdrowych; działa na fazę zapalenia alergicznego, dział. immunomodulacyjnie; p.o. retard (4-5h); metabolizm zal. od wydolności wątroby, niewydolność nerek nie ma znaczenia; znaczenie: wiek, dieta, palenie papierosów, współistniejące ch. np. niewydolność krążenia z nad p w żyle wrotnej; pokarm - na czczo-duże stęż. we krwi; dieta bogatobiałkowa i niskowęglowodanowa - przyspieszenie metabolizmu t., nagłe stany i.v., monitorowanie we krwi st.

- aminofilina (teofilina + etylenodiamina) 20x lepiej rozpuszczalna w wodzie; uczulająco dawka=dawka a./0,8

- diprofilina 10x słabsza od teofiliny

Mechanizm działania:

- hamowanie fosfodiesterazy III (rozkurcza mięśnie gładkie), fosfodiesterazy IV (hamuje uwalnianie mediatorów z mastocytów, eozynofili, limfocytów T) - K* nagromadzenie cAMP (otwarcie aktywowanych jonami Ca kanałów potasowych) i cGMP w komórce

- blokowanie rec. adenozynowych A1, A2 (K* adenozyna kurczy oskrzela pośrednio - uwalnia histaminę i LT z mastocytów dróg oddechowych)

- hamowanie kanałów wapniowych zależnych od receptorów i uwalnianie wapnia z magazynów wewnątrzkomórkowych poprzez hamowanie przemian IP3

- wzrost uwalniania NA z nadnerczy (zwłaszcza i.v.)

- hamuje degranulację mastocytów

- zahamowanie uwalniania reaktywnych form tlenu z neutrofili i makrofagów

- zahamowanie uwalniania cytotoksycznych białek z eozynofili, cytokin z limfocytów

- wzrost liczby aktywnych limfocytów supresorowych CD8

- hamuje liczbę limfocytów T w drogach oddechowych

WSKAZANIA - duszność w upośledzeniu drożności dróg oddech. w przebiegu astmy, zapalenia oskrzeli, rozedmy; t. ↑drożność dróg oddech. przez: rozkurcz m.oskrzeli, pobudzenie ośr. oddechowego, ↑ skuteczność pracy m.oddechowych (przepony) i poprawia klirens śluzowo-rzęskowy, ↓przepuszczalność n. włosowatych

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

- tachykardia, ↑zapotrzebowania serca na tlen-bóle wieńcowe, arytmie, ↓p przy niestabilną ch. wieńcową

- bóle i zawroty głowy (↑przepływu mózgowego)

- nudności i wymioty, refluks (↓napięcia dolnego zwieracza przełyku) refluks ->skurcz oskrzeli

- pobudzenie psychoruchowe i bezsenność zwłaszcza u dzieci (OUN), drgawki

- nasilenie bólu w ch. wrzodowej (↑ kwaśności soku żołądkowego)

- biegunka (↑perystaltyki jelit)

- hipoglikemia

- nasilenie diurezy (↑przepływu przez nerki)

- rzadko stany gorączkowe, po przedawkowaniu białkomocz, krwinkomocz

Zapobieganie reakcjom alergicznym - kromony

Kromoglikan sodowy - hamuje degranulację -wyzwalanie histaminy i innych mediatorów z komórek tucznych w czasie reakcji Ag-Ab, związane z ↓przepuszczalności błony kom. dla jonów Ca do wnętrza komórki, uszczelnia drobne n.krwionośne, hamuje chemotakcję neutrofili; podawany przed zetknięciem z czynnikiem wywołującym napady duszności, podawane miejscowo do drzewa oskrzelowego (insuflator - spinhalator lub inhalator MDA), nieskuteczny w napadach duszności, może je nasilać, skuteczny przeważnie u małych dzieci i młodych w łagodnym przebiegu astmy, dz.niep.: krótkotrwały kaszel, duszność po podaniu, przemijająca (pomaga wziewanie betamimetyków); można stos. nieograniczenie długo; czasem w alergii pok.;M* w alergicznym zapaleniu spojówek, alerg. nieżycie nosa; blokuje kanały chlorkowe w pobudzonych kom. tucznych; 4xdziennie

Nedokromil sodu - K* pochodna kromoglikanu, mech. j.w., hamuje chemotakcję komórek zapalnych i uwalnianie z nich mediatorów zapalnych; może hamować kaszel astmatyczny w mechanizmie związanym z blokowaniem kanałów chlorkowych w bezmielinowych neuronach aferentnych dróg oddechowych; osłabia skurcz oskrzeli wywołany hiperwentylacją, zimnym powietrzem, wysiłkiem fizycznym

Ketotifen - hamuje degranulację mastocytów, antagonista rec. H1, doustnie skuteczny tylko u dzieci, dział. po 4-6tyg; dz.n. senność, znużenie, zahamowanie psychoruchowe, ↑masy ciała, suchość w jamie ustnej, zaburzenia ze strony p.pok., zawroty głowy; nie stosować z alkoholem, lekami nasennymi i p/histaminowymi 1 generacji

GKK - hamowanie odpowiedzi alergicznej, w b. dużych dawkach bezp.dział spazmolityczne

- działanie ogólnoustrojowe, nie przerywają napadu

- miejscowo: budezonit, dipropionian beklometazonu, flunizolid, flutikazon

- doustnie: prednizon, prednizolon, deksametazon

- i.v. półbursztynian hydrokortyzonu-↑duszności w a.aspirynozależenej, sól Na tetrahydroftalanu prednizolonu

Mechanizm działania:

- pobudzenie syntezy lipokortyny-1, k. blokuje fosfolipazęA2

- ↑gęstości receptorów β₂

- ↑syntezy enzymów endopeptydazy i konwertazy Ang rozkładającej kininy

- ↓wytwarz. cytokin zapalnych IL-1,3,4,5,6,8, TNF-α

- ↓na powierzchni komórek cząstek adhezyjnych

- zahamowanie czynności fibroblastów

Dz.niep.:

- zakażenia grzybicze

- chrypka, kaszel

- miejscowe dział. uszkadzające błonę śluzową - suchość, krwawienia(dział. na metabolizm - ↓syntezy białek)

- alergie kontaktowe

- hamowanie osi przysadkowo-nadnerczowej

- zaburzenia metabolizmu kości (osteoporoza)

- ↑odkładania tłuszczu

- hamowanie osi przysadkowo - nadnerczowej

Leki przeciwleukotrienowe - uzupełnienie terapii p/zapalnej, z GKK, P/w - zespół Churga-Straussa; p.o.

- blokowanie receptorów leukotrienowych CysLT1 - M* hamowanie wytwarzanie śluzu, obrzęk, skurczu oskrzeli, uszkodzenie nabłonka oskrzelowego - w astmie wysiłkowj, wywołanej zimnym powietrzem, wywołane NLPZami; nie w leczeniu napadów; 1x przed snem; dz.niep. bóle głowy, brzucha, kaszel, biegunka, niestrawność, gorączka, czasem reakcje nadwrażliwości i ziarniniakowe zapalenie naczyń

zafirlukast, pranlukast, montelukast, cinalukast, werlukast, pabilukast

- hamowanie syntazy leukotrienowej - inhibitor aktywatora 5-lipooksygenazy - hamowanie biosyntezy leukotrienów cysteinylowych LTC4, LTD4, LTE4

zileuton (uszkadza wątrobę), genleuton

- inhibitory białka aktywującego FLAP (łączy się z nimi kw. arachidonowy)- BAYX-1005,

INNE

- wykrztuśne i mukolityczne - konieczność prawidłowego wykrztuszania

- p/histaminowe - antagoniści rec. H1 - nieskuteczne w terapii, doraźnie w astmie atopowej

- chemoterapeutyki - intensywne leczenie zakażeń dróg oddechowych

Postępowanie w ostrym napadzie duszności i skurczu oskrzeli:

- β-adrenolityki i.v. - salbutamol wlew; nebulizacja

- GKK i.v. - hydrokortyzon, prednizolon i.v.

- teofilina i.v. wlew

- bromek ipratropium (nebulizacja)

- nawodnienie i leki mukolityczne pozajelitowo lub płukanie oskrzeli

- kontrola potasu, ponieważ podawane wcześniej leki obniżają jego stężenie w surowicy

4

---