Załącznik nr 5 do Zarządzenia Nr OR/65/2007 Prezydenta Miasta Chorzów z dnia 13.06.2007 r.

K a r t a k w a l i f i k a c y j n a

wniosku o wynajem lokalu mieszkalnego sprawnego technicznie

Nazwisko i imię wnioskodawcy .............................................................

Nr sprawy ........................................

data oceny wniosku ..............................................

Lp		Kryteria oceny	Przyznane punkty
1.	zamieszkiwanie w lokalach o złym stanie technicznym określonym przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Chorzowie lub Wydział Architektury, Budownictwa i Gospodarki Przestrzennej Urzędu Miasta (do 15 pkt)
2.	zamieszkiwanie w lokalach, gdzie na osobę przypada:
		a/.	5 m^2 powierzchni mieszkalnej i mniej (10 pkt)
		b/.	pomiędzy 6 a 10 m^2 (do 5 pkt)
	3.	dochód na osobę:
		a/.	w przypadku osoby samotnej - 100% określonego ustawowo minimalnego wynagrodzenia za pracę i mniej (do 20 pkt) dochód uzyskiwany .................. zł
		b/.	w przypadku rodziny - 75% określonego ustawowo minimalnego wynagrodzenia za pracę i mniej (do 20 pkt) dochód uzyskiwany 1176,00.zł/osobę	Do 20 pkt.
4.	osoba samotna nie posiadająca tytułu prawnego do samodzielnego mieszkania, w zależności od aktualnych warunków mieszkaniowych (do 6 pkt)
5.	rodzina nie posiadająca tytułu prawnego do samodzielnego mieszkania, w zależności od aktualnych warunków mieszkaniowych (do 10 pkt)		Do 10 pkt.
6.	rodzina z nieletnimi dziećmi nie posiadająca tytułu prawnego do własnego mieszkania, w zależności od aktualnych warunków mieszkaniowych (do 12 pkt)		Do 10 ptk.
7.	zamieszkiwanie w lokalu ze wspólną używalnością kuchni lub łazienki przez co najmniej 2 najemców (3 pkt)		3 pkt.
8.	zamieszkiwanie z byłym współmałżonkiem (10 pkt)
9.	inwalidztwo lub poważne schorzenie osoby zamieszkującej aktualnie wspólnie z wnioskodawcą, a nie zgłoszonej do wspólnego zamieszkiwania we wniosku mieszkaniowym (do 8 pkt)		Do 8pkt.
10.	inwalidztwo lub poważne schorzenie wnioskodawcy lub osoby zgłoszonej do wspólnego zamieszkiwania we wniosku mieszkaniowym
		a/.	całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji (znaczny stopień niepełnosprawności) (10 pkt)
		b/.	całkowita niezdolność do pracy (umiarkowany stopień niepełnosprawności) (7 pkt)	7 pkt.
		c/.	częściowa niezdolność do pracy (lekki stopień niepełnosprawności) oraz schorzenia bez orzeczonego stopnia niepełnosprawności (do 5 pkt)
11.	udokumentowane znęcanie się jednego ze wspólnie zamieszkujących członków rodziny nad pozostałymi lub udokumentowane uciążliwe sąsiedztwo (do 10 pkt)
12.	pobyt w rodzinie zastępczej, w zależności od aktualnej sytuacji mieszkaniowej (do 10 pkt)
13.	za pozostawienie do dyspozycji Gminy dotychczas zajmowanego, nadającego się do zamieszkania, lokalu mieszkalnego, wg kryteriów ustalonych przez Komisję Infrastruktury i Rozwoju Miasta Rady Miasta Chorzów (do 15 pkt)
14.	inne względy wskazujące na trudną sytuację życiową wnioskodawcy (utrata mieszkania podczas pobytu w zakładzie karnym, udokumentowane konflikty z właścicielem budynku, wielopokoleniowa rodzina zajmująca małe mieszkanie, rodzina wielodzietna w lokalu o niewielkim metrażu lub bez samodzielnego lokalu i inne) - (do 10 pkt) .............................................................................................................
15.	dewastacja lokalu aktualnie zajmowanego przez najemcę (- 20 pkt)
16.	zadłużenie w opłatach czynszowych lub eksploatacyjnych z tytułu zamieszkiwania w lokalu (aktualnie lub uprzednio), o ile spełnione są kryteria dla przyznania dodatku mieszkaniowego (- 5 pkt)
Ogółem ilość uzyskanych punktów (sprawa SL- ......................................)

Uwagi:

.........................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Podpisy członków Komisji d/s Wynajmu Lokali Mieszkalnych oceniających wniosek w dniu ...................:

---