Z fizjologicznego punktu widzenia życie człowieka składa się z trzech okresów:

• Okres dzieciństwa i młodości, w którym organizm rozwija się, wielkość i funkcje narządów wzrastają, procesy anaboliczne przeważają nad katabolicznymi. Okres ten trwa od urodzenia do 25 roku życia.

• Okres równowagi między procesami rozwoju i inwolucji, trwający od 25 do 35 roku życia, znacznie krótszy od powszechnie przyjętego „wieku średniego".

• Okres starzenia się, przewaga procesów katabolicznych nad anabolicznymi ze stopniowym nasileniem procesów inwolucyjnych. Okres ten trwa od 35 lat do końca życia.

Starzenie się jest naturalnym, długotrwałym i nieodwracalnym procesem fizjologicznym, zachodzącym w osobniczym rozwoju żywych organizmów, organizmów tym także człowieka. Starzenie ma charakter dynamiczny, przebiega w czasie, może ulegać przyspieszeniu lub zwolnieniu. Proces starzenia ma złożone uwarunkowania genetyczne, biologiczne i środowiskowe.

Starość ma charakter statyczny, oznacza późny okres życia i nieuchronnie kończy się śmiercią.

Wiek chronologiczny - metrykalny, kalendarzowy. Osoby w tym samym wieku chronologicznym mogą różnić się od siebie pod względem stanu zdrowia, sprawności oraz zaawansowania procesów starzenia.

Wiek biologiczny - zaawansowanie procesów starzenia.

Wiek czynnościowy - ocena stopnia utraty sprawności.

Przebieg starzenia:

• starzenie fizjologiczne (prawidłowe),

• starzenie patologiczne (przedwczesne),

• starzenie opóźnione (długowieczni).

Odrębności kliniczne medycyny ludzi starszych dotyczą:

• epidemiologii chorób,

• symptomatologii,

• przebiegu,

• leczenia,

• rokowania,

• zasad opieki medycznej.

Uzależnienie osób starszych - czynniki ryzyka:

Zdrowotne - zaawansowany wiek starczy,

- niesprawność fizyczna,

- niesprawność psychiczna.

Środowiskowe - warunki bytowe,

- zanieczyszczenie środowiska.

Społeczne - wdowieństwo, rozwód,

- bezdzietność,

- samotne zamieszkiwanie,

- ubóstwo,

- sprawowanie opieki nad osoba niesprawną,

- zmiana miejsca zamieszkania,

- zamieszkiwanie w instytucji opiekuńczej.

Procesy starzenia oraz choroby towarzyszące starości są czynnikami ograniczającymi mobilność starszego człowieka. Niedobór ruchu (hipokinezja), a zwłaszcza całkowite unieruchomienie powodują u osób starszych:

• obniżenie metabolizmu,

• zanik mięśni,

• ujemny bilans wapniowy prowadzący do osteoporozy,

• niekorzystne zmiany objętości płynów ustrojowych,

• zmniejszanie odporności i wydolności fizycznej,

• zmiany wsteczne w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.

Termoregulacja:

l.zmniejszenie się sprawności:

• mniej receptorów temperatury

• narastanie bezwładności reakcji naczynioruchowej

• obniżenie sprawności metabolicznej (produkcja ciepła)

• zmniejszenie się tkanki podskórnej

Adaptacja:

• zmniejszenie się zdolności przystosowawczej

• utrudnienie utrzymania homeostazy

• zwiększona podatność na zachorowania

Dodatnie efekty stosowania wysiłku fizycznego u osób starszych:

• polepszenie jakości snu

• zwiększenie mechanicznej odporności układu kostnego (mineralizacja)

• zwiększenie zakresu ruchu

• podwyższenie wydolności fizycznej (zwłaszcza tlenowej)

• polepszenie samopoczucia psychofizycznego

• regulacja gospodarki węglowodanowej (tolerancji glukozy)

• wzrost siły mięśniowej (masy ciała szczupłego)

• zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę

• regulacja (obniżenie) ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego

Zmiany regresyjne w procesie starzenia się

Układ krążenia:

• V min < 20-30%

• Psys, Pdiast > 10-40 mm Hg

• HRmax 10 uderzeń min-1/10 lat

0,7-0,8 uderzeń min-1 rocznie

Układ oddechowy:

• VC< 40-50%

• FEV1.0 < 30-50%

Mięśnie:

• utrata masy i siły < 1-15%

Układ podporowy:

l .osteoporoza:

• po35 roku życia 1% rocznie

• po menopauzie 2-3% rocznie

2. elastyczność ścięgien, więzadeł, torebek stawowych < 10-30%

3. lepkość płynu maziowego < 10-30%

Centralny system nerwowy:

• przewodnictwo nerwowe < 1-15%

• zmniejszenie się liczby neuronów

• zaburzenia pobudliwości

• zmniejszenie się masy mózgu 20 roku życia (szczyt)

Krew:

• zmniejszenie się liczby erytrocytów od 40 roku życia

• zmniejszenie się ilości hemoglobiny od 40 roku życia

• zmniejszenie się ilości hematokrytu od 35-40 roku życia

Skóra:

• stopniowa utrata tkanki podskórnej

• zmniejszenie się liczby receptorów od 40-45 roku życia

Teorie starzenia się

Teorie genetyczne:

• uwarunkowane przez kod genetyczny (apoptoza, nekroza, kancerogenez)

• gatunkowo specyficzny program starzenia się.

Teorie stochastyczne (akumulacja uszkodzenia):

l .Uszkadzający wpływ czynników zewnętrznych:

• warunki klimatyczne,

• wyniszczająca praca,

• zanieczyszczenia chemiczne,

• oddziaływanie energii promienistej,

• nieprawidłowe żywienie,

•używki.

2.Uszkadzający wpływ czynników wewnętrznych:

• wolne rodniki,

• zaburzenia metaboliczne,

• immunosupresja,

• obniżenie sprawności mechanizmów naprawy,

• obniżenie sprawności usuwania metabolitów.

Koordynacja ruchowa

Świadome kierowanie ruchami dowolnymi człowieka odbywające się pod wpływem harmonijnej współpracy mięśni, biorących udział w poszczególnych czynnościach ruchowych, będącej w swej końcowej fazie reakcją układu nerwowo-mięśniowego na bodźce przekazywane do ośrodków ruchowych w móżdżku i jądrach podkorowych nazywamy koordynacją ruchową.

Płynność i dokładne wykonywanie ruchów dowolnych zależą od:

• zachowanych funkcji czuciowych,

• zachowanych funkcji ruchowych,

• efektywnego sterowania przez ośrodki ruchowe w korze mózgowej.

Każde uszkodzenie powodujące osłabienie mięśni może prowadzić do utraty lub zaburzenia koordynacji ruchowej.

Integracja niezbędnych działań zmierzających do zrealizowania czynności ruchowej zaprogramowanej przez ośrodki korowe odbywa się w:

• zwojach podstawy mózgu,

• pniu mózgu,

• móżdżku

na podstawie wrodzonych odruchów rdzeniowych i nadrdzeniowych.

O precyzji wykonywanego ruchu decyduje przebieg bardzo złożonych procesów pobudzania i hamowania, mających na celu mobilizację mięśni niezbędnych do prawidłowego wykonania zamierzonych czynności ruchowych zgodnie z ich wzorcem, a wyłączenie mięśni zbędnych.

Ruchy dowolne inicjowane przez układ piramidowy, jeśli mają osiągnąć funkcjonalną precyzję, wymagają wypracowania odpowiednich wzorców i stopniowego utrwalania ich w formie automatycznych engramów koordynacji.

Wyuczenie każdej nowej czynności odbywa się przez próby i błędy.

Przekształcenie wyuczonego wzorca ruchowego w automatyczną czynność (utrwalenie engramu koordynacji) wymaga wielokrotnego i dokładnego powtarzania ruchów, przy czym hamowanie skurczu mięśni niezbędnych jest tak samo ważne jak pobudzenie mięśni biorących udział we wzorcu ruchu. Szczyt koordynacji osiągamy około 25 r.ż.

Uszkodzenie w obrębie układu nerwowego mogą spowodować wyłączenie niektórych ogniw w łańcuchowych sprzężeniach odruchów i zakłócić prawidłowy przebieg czynności ruchowych. Są to zaburzenia koordynacji określane najczęściej jako:

• ataksja,

• bezład,

• niezborność.

Pojawia się wówczas nieprawidłowe współdziałanie mięśni w złożonych ruchach ciała (asynergia lub dysynergia) albo ruchy chorego tracą właściwy zasięg (dysmetria). Mogą również występować trudności w wykonywaniu ruchów naprzemiennych dysdiadochokineza lub adiadochokineza.

W praktyce klinicznej zaburzenia koordynacji spotyka się najczęściej w chorobach móżdżku i w chorobach przebiegających z uszkodzeniem dróg czuciowych rdzenia.

Koordynacja polega na uzgodnionym współdziałaniu tkanek i narządów w organizmie.

Istnieją 3 mechanizmy warunkujące koordynację:

• miejscowe (wynik przystosowania tkanek i narządów do pełnienia określonych funkcji),

• humoralne.(funkcjonujące dzięki krwi roznoszącej hormony do poszczególnych narządów),

• nerwowe (oparte na przepływie impulsów w układach nerwowym i mięśniowym).

Dziecko uczy się ruchów użytecznych wykorzystując:

• odruchy miostatyczne, reciprokalne i nociceptywne na poziomie rdzenia,

• odruchy postawne i błędnikowe na poziomie pnia mózgu pod sterującym i modulującym nadzorem układu piramidowego.

Wszystkie te odruchy są uaktywniane przez bodźce czuciowe i kontrolowane sprzężeniami zwrotnymi.

Upośledzenie czucia uniemożliwia prawidłowy rozwój koordynacji. W warunkach dogodnych dziecko za pomocą wzroku obserwuje ruch ręki w różnych sytuacjach przez powtarzanie doskonali dowolna modulację czynności chwytnych, obronnych czy agresywnych. W ten sposób wytwarza się swoista percepcja przestrzenna wzrokowo-dłoniowa, obejmującą stopniowo tułów i kkd (czynności lokomocyjne).

Wzorce dokładnie wyuczone są następnie przez wielokrotne powtarzanie utrwalone w układzie pozapiramidowym, jako enagram koordynacji.

Układ piramidowy tylko wyzwala ruchy dowolne, stosownie do potrzeby, a ich wykonanie następuje automatycznie. Ta aktywność nerwowo-ruchowa jest najwyższym poziomem aktywności ruchowej. Dowolnie można ją tylko inicjować, podtrzymywać, wyłączyć.

Obecność w układzie pozapiramidowym wielokanałowych połączeń pozwala przekazywać większą liczbę impulsów szybko i dokładnie.

Świadome kontrolowanie ruchu we wstępnej fazie utrwalania wzorca jest możliwe tylko wówczas, gdy:

• ruch jest wykonywany wolno,

• właściwymi mięśniami,

• z umiarkowaną siłą,

• przy dobrym wyczuciu pełnego rozluźnienia,

• fazy skurczu,

• położenia stawów.

Prawa Sheringtona - określają podstawowe zasady funkcjonowania układu nerwowego:

• wyładowania następcze - efekt pobudzania jednostek motorycznych trwa dłużej niż działanie impulsu,

• sumacja czasowa - bodźce podprogowe, następujące bezpośrednio po sobie, pozwalają na ich sumowanie, dając w efekcie impuls progowy (pobudzający),

• sumacja przestrzenna- bodźce podprogowe wysyłane jednocześnie z różnych przestrzeni dodają się do siebie, tworząc odpowiedź podprogową,

• promieniowanie pobudzenia -m rozprzestrzenianie i zwiększanie siły odpowiedzi, występuje gdy liczba bodźców aferentnych lub czas ich trwania narasta; reakcją układu nerwowego może być odruchowe hamowanie lub pobudzanie,

• kolejne wzbudzanie - wzrastające pobudzenie agonistów następuje po stymulacji (skurczu) antagonistów,

• unerwienie przeciwstawne (reciprokalne) - skurcz mięśni agonistów wyzwala jednocześnie hamowanie mięśni antagonistycznych.

Metoda NDT BOBATH

Zewnętrznym wyrazem poziomu dojrzałości i integracji OUN jest mechanizm odruchu postawy.

Odruch postawy - silnie zróżnicowana grupa reakcji autonomicznych, które pozwalają na przybieranie i utrzymanie wbrew sile grawitacji dowolnej pozycji, umożliwiając jednocześnie skomplikowane czynności ruchowe.

Uszkodzenie OUN powoduje powstanie patologicznego mechanizmu odruchu postawy.

Nieprawidłowe napięcie mięśniowe, przetrwałe prymitywne odruchy oraz opóźnione wystąpienie bardziej złożonych reakcji i ich nieprawidłowa integracja wymuszają powstanie tzw. „bloków funkcjonalnych” (kompensacja samoistna), które ze względu na swą małą wariantowość nie zapewniają prawidłowego rozwoju psychomotorycznego.

Główne blokady funkcjonalne to:

1. blok głowy i szyi - nieprawidłowy rozwój koordynacji oko-ręka, utrwalenie złego ustawienia głowy w przestrzeni, zaburzona funkcja języka i ust,

2. blok obręczy barkowej - zaburzenia funkcji chwytnej kończyny górnej, utrudnienie ruchów rotacyjnych tułowia,

3. blok obręczy biodrowej - niewłaściwe przenoszenie ciężaru ciała, problemy w osiągnięciu wyższych pozycji, nieprawidłowe wzorce lokomocyjne.

Schemat rozwoju reflektorycznego:

1. Odruchy gasnące (statyczne) - zabezpieczają pierwsze potrzeby życiowe, zapewniają stałość przyjętej postawy, podtrzymują należne ustawienie kończyn, są wytłumiane przez reakcje nastawcze około 4-6 miesiąca.

1. Reakcje pojawiające się:

• nastawcze (prostowania) - umożliwiają przyjmowanie prawidłowej postawy ciała, decydują o możliwościach pionizacyjnych, przygotowują do reakcji równoważnych i obronnych,

• równoważne (kształtowane od 6 miesiąca do 5 roku życia) umożliwiają utrzymanie środka ciężkości nad płaszczyzna podparcia,

• obronne - ujawniają się w sytuacji, gdy środek ciężkości zostaje przesunięty poza płaszczyznę podparcia;

2. Reakcje przeobrażające się

Zasadniczym celem metody jest uzyskanie przez osobę usprawnianą możliwie maksymalnej samodzielności ruchowej. W realizacji tego zadania pomaga:

• normalizacja napięcia mięśniowego,

• hamowanie nieprawidłowych oraz ułatwianie reakcji fizjologicznych,

• przywracanie pełnego zakresu ruchomości stawowej,

• przygotowanie czuciowe (hartowanie nadmiernie wrażliwych rejonów lub stymulacja okolic o słabej wrażliwości).

W metodzie NDT Bobath największy akcent położony jest na wyrównanie napięcia mięśniowego. Początkowo wykorzystywano statyczne pozycje hamujące (RIP). Kolejnym etapem były manipulacje punktami kluczowymi, do których zaliczamy:

• głowa, szyja, tułów;

• obręcz barkowa i kończyny górne,

• obręcz biodrowa i kończyny dolne.

Odpowiednie poruszanie tymi rejonami ma za zadanie ułatwienie wystąpienia prawidłowych reakcji nastawczych, równoważnych i obronnych.

W czasie ćwiczeń metodą Bobath wykorzystujemy następujące działania wspomagające:

• kompresję - stosowanie docisku powierzchni stawowych dla ułatwienia wyprostuj i utrzymania pozycji,

• trakcję - odsunięcie od siebie powierzchni stawowych, aktywizacja zginaczy, ułatwienie wykonywania ruchu,

• umiejscowienie (placing) - zatrzymanie ruchu i utrzymanie pozycji w dowolnym momencie, trening świadomej kontroli ruchu,

• oklepywanie (tapping) o działaniu hamującym lub pobudzającym,

• głaskanie, wstrząsanie i wibracje - ułatwiają rozluźnienie nadmiernie napiętych grup mięśniowych.

Metoda PNF (Kabat-Kaisera)

Proprioceptywne nerwowo - mięśniowe ułatwianie

Ułatwianie - działania mające na celu uruchomienie zachowanych rezerw adaptacyjnych OUN.

Chcąc wykorzystać zjawisko plastyczności układu nerwowego należy w pełni zaktywizować receptory narządu ruchu. Cel ten osiąga się przez:

• zachowanie tzw. wzorców ruchu,

• wykonywanie wzorców ruchów w płaszczyznach skośnych (diagonalnych),

• zaakcentowanie w płaszczyźnie skośnej elementu rotacji.

Założeniem metody jest maksymalne pobudzenie receptorów układu nerwowego, czyli stosowanie następujących rodzajów stymulacji:

• Oporu - nie maksymalny, ale odpowiedni dla danego pacjenta,

• Promieniowanie i wzmacnianie - wykorzystywanie synergii mięśniowych i pracy sprawnych obszarów ciała,

• Elongacji - wydłużanie mięśni przez dobór pozycji wyjściowej,

• Wykorzystanie odruchu na rozciąganie - bierne rozciąganie mięśnia tuż przed rozpoczęciem ćwiczenia,

• Właściwa sekwencja ruchu - najpierw aktywność mięśni obwodowych z zaakcentowaniem w stawie bliższym ruchu w płaszczyźnie poprzecznej,

• Odpowiednie ustawienie terapeuty - zawsze w płaszczyźnie ruchu,

• Odpowiedni kontakt dotykowy - chwyt nad pracującymi grupami mięśni,

• Właściwy kontakt słowny - krótkie, precyzyjne zdecydowane komendy,

• Kontrolowanie ruchu wzrokiem przez pacjenta - wykorzystanie narządu wzroku do dodatkowej stymulacji,

• Alternatywne zastosowanie kompresji lub trakcji — kompresja w poprawie stabilizacji, trakcja dla ułatwienia dynamiki.

6

---