FARMAKOLOGIA LEKÓW STOSOWANYCH W REGULACJI ZABURZEŃ GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ I KWASOWO - ZASADOWEJ

Gospodarka wodno-elektrolitowa obejmuje zagadnienia związane głównie
z regulacją rozmieszczenia, objętości, składu i pH płynów ustrojowych. Podstawowymi składnikami płynów ustrojowych są: woda i elektrolity, a ponadto białka i produkty przemiany materii. U człowieka dorosłego woda stanowi przeciętnie 60% masy ciała. Zawartość wody jest większa u noworodków i małych dzieci (75-80 %).

W organizmie woda jest rozmieszczona w przestrzeni śródkomórkowej
(i zewnątrzkomórkowej (osocze, chłonka, płyn międzykomórkowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn osierdziowy, opłucnowy).

W płynie śródkomórkowym głównym kationem jest jon K⁺, a głównymi anionami są fosforany i białczany. Natomiast w płynach zewnątrzkomórkowych, głównym kationem jest Na⁺, a głównymi anionami są Cl^- i wodorowęglanowy - HCO₃^-.

Złożone mechanizmy narządowe, hormonalne i metaboliczne warunkują stałość objętości i składu elektrolitów w poszczególnych przestrzeniach. W organizmie podaż płynu i elektrolitów bilansuje odpowiednia eliminacja tych składników.

Woda w organizmie dostarczana jest głównie z pokarmem, natomiast jej wydalanie warunkuje głównie czynność nerek.

We właściwym leczeniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej podstawowe znaczenie ma znajomość faktu, że zmiany te dotyczą głównie przestrzeni pozakomórkowej. W przestrzeni wodnej pozakomórkowej zmiany objętości wody lub stężenia elektrolitów w jednym zbiorniku powodują szybkie występowanie zmian
w pozostałych zbiornikach. Zaburzenia składy wodno-elektrolitowego w przestrzeni śródkomórkowej występują dopiero przy długotrwałym utrzymywaniu się zmian
w przestrzeni pozakomórkowej lub przy dużym nasileniu tych zmian.

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej mogą powodować zmiany w zakresie izowolemii (objętość przestrzeni wodnych), izotonii (ciśnienia osmotycznego płynów), izojonii (składu jonowego płynów) i izohydrii (stężenia jonów wodorowych). Często występują mieszane zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej mogą wystąpić w przebiegu różnych chorób.

Podstawą ich leczenia jest zawsze leczenie choroby podstawowej.

Najczęstszymi zaburzeniami gospodarki wodnej są odwodnienia.

Przyczyny odwodnień:

1. odwodnienie izotoniczne („równa utrata” sodu i wody) - biegunka, wymioty, krwotok oparzenia

2. odwodnienie hipertoniczne (niedobór wolnej wody) - zmniejszone przyjmowanie wody lub zwiększona jej utrata przez organizm np. w wyniku: cukrzycy, przewlekłych chorób nerek, moczówki prostej

3. odwodnienie hipotoniczne (zespół niedoboru sodu) - niedostateczne dostarczenie sodu do organizmu; niewydolność kory nadnerczy; podawanie wyłącznie wody po wymiotach, biegunkach, obfitym poceniu się - w przypadkach odwodnienia hipotonicznego należy stosować hipertoniczne roztwory NaCl.

Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej

Wartość pH krwi tętniczej wynosi średnio 7,40 - czyli krew człowieka ma odczyn lekko zasadowy. Utrzymanie stałej wartosci pH krwi jest niezbędnym warunkiem właściwej przemiany materii w komórkach, ponieważ aktywność wszystkich enzymów jest uzalezniona od wartości pH. W utrzymaniu zrównoważonej wartości pH krwi uczestniczą m.in. wymiana gazowa w płucach oraz system buforowy krwi. Na system buforowy krwi składa się:

1. system wodorowęglanów

2. białkowy system buforujący

3. fosforanowy system buforujący

Jeżeli zmiany chorobowe przyczynią się do nagromadzenia kwasów lub zasad, to wspomniane systemy buforowe nie mogą zapewnić utrzymania prawidłowej wartości pH wynoszącej 7,4. W zależności od pojawiających się przesunięć pH rozróżnia się:

• kwasicę (pH < 7,37) oraz

• zasadowicę (pH > 7, 43)

Rozróżnia się kwasicę lub zasadowicę oddechową lub metaboliczną w zależności od tego czy wywołane są zaburzeniami oddechowymi czy metabolicznymi (np. cukrzycą). Znaczne zmiany pH wywołują ciężkie objawy, niekiedy zagrażające życiu. Obniżenie wartości pH poniżej 7,2 powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia krwi (aż do wstrząsu), utratę świadomości, a nawet śpiączkę.

W wielu stanach chorobowych istnieje jednak konieczność regulacji zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz zaburzeń gospodarki kwasowo - zasadowej, środkami farmakologicznymi. W tym celu stosuje się 2 grupy leków:

1. płyny do wlewów

2. leki moczopędne

Płyny do wlewów

Podstawowymi składnikami płynów do wlewów są: woda, sole, węglowodany, aminokwasy, koloidy, a niekiedy bufory organiczne.

Chlorek sodu (NaCl)- jest podstawowym składnikiem wielu płynów elektrolitowych. Służy do uzupełnienia jonów sodowych i chlorkowych. Działa moczopędnie przez wywołanie hydremii (rozrzedzenia krwi), podnosi krótkotrwale ciśnienie krwi, na skutek przechodzenia do przestrzeni pozanaczyniowej (przy podaniu donaczyniowym) może powodować powstawanie obrzęków. Wodne roztwory chlorku sodu mają odczyn obojętny, w stężeniu 0,9 % są izotonoczne. Większe stężenie NaCl (10 %) działa przeciwkrwotocznie na skutek odciągania z tkanek do krwi tromboplastyny tkankowej. Duże dawki NaCl mogą spowodować wymioty.

Chlorek potasu (KCl) - optymalne stężenie tych jonów jest niezbędne do przebiegu przemian metabolicznych oraz procesów polaryzacji i depolaryzacji błon komórkowych. Należy bezwzględnie pamiętać, że roztwory zawierające K⁺ trzeba podawać powoli, w celu stworzenia możliwości właściwej dystrybucji (rozmieszczenia) potasu w tkankach, i nie można dopuścić do zwiększenia stężenia we krwi, co jest niebezpieczne dla życia. KCl jest składnikiem wielu płynów elektrolitowych.

Wodorowęglan sodu (NaHCO₃) - podany doustnie zobojętnia kwas solny; podany dożylnie anion węglanowy uzupełnia zasady buforu węglanowego, głównie
w przestrzeni śródnaczyniowej. Jest składnikiem roztworów wieloelektrolitowych.

Chlorek wapnia - działa moczopędnie (poprzez wywołanie hydremii krwi), podany dożylnie może powodować hemolizę krwinek czerwonych, zwiększa krzepliwość krwi, uszczelnia naczynia, działa przeciwuczuleniowo, przeciwdziała zatruciu magnezem, ołowiem i kokainą. Zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe. Ma działanie drażniące (nie jest podawany inną drogą niż dożylna). Wchodzi w skład płynów wieloelektrolitowych. Podobnie do chlorku wapnia działa mleczan wapnia (może być również podawany doustnie)i glukonian wapnia (może być podawany doustnie, domięśniowo i dożylnie).

Chlorek amonu - działa zakwaszająco; wykazuje słabe działanie wykrztuśne. Leczniczo roztwory chlorku amonu stosowane są tylko w ciężkich zasadowicach.

Glukoza - roztwory 5% glukozy są izotoniczne, wlew tego roztworu można traktować jako wlew czystej wody (nieaktywnej osmotycznie), ponieważ w tym stężeniu glukoza ulega szybkiemu utlenieniu do CO₂ i H₂O. Roztwory hipertoniczne glukozy 20-40 % wykazują działanie osmotyczne, obniżają ciśnienie śródczaszkowe, zwiększają krzepliwość krwi.

Fruktoza - wykazuje działanie przeciwketogenne, stosowana jako składnik płynów nawadniających lub izotonicznych płynów wieloelektrolitowych

Sorbitol - w organizmie przekształcany jest we fruktozę lub glukozę, wykazuje silne działanie energetyczne, jest składnikiem płynów bezelektrolitowych lub elektrolitowych i aminokwasowych.

Aminokwasy - najczęściej do płynów do wlewów dodawane są lizyna i arginina.
Ze związków tych uwalniany jest chlorowodór, który działa zakwaszająco.

Żelatyny modyfikowane, Dekstran - patrz leki zastępcze osocza

PODZIAŁ PŁYNÓW DO WLEWÓW

Płyny stosowane w leczeniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
w zależności od składu i stosowania dzielą się na:

1. Płyny nawadniające

1. płyny nawadniające bezelektrolitowe (podstawowe)

2. płyny nawadniające elektrolitowe (interwencyjne)

Płyny te służą przede wszystkim do dostarczenia do przestrzeni zewnątrzkomórkowej wolnej wody. Płyny nawadniające bezelektrolitowe są nazywane inaczej płynami podstawowymi, ponieważ służą jako podłoże do rozcieńczania koncentratów elektrolitów i różnych leków. Podawane dożylnie dostarczają głównie wodę. Jako płyny nawadniające stosowane są 5 i 25 % roztwory glukozy, fruktozy, sorbitolu, ksylozy. Płyny nawadniające elektrolitowe zawierają ½ - 1/7 pozakomórkowych elektrolitów i nie zawierają wcale lub tylko małe ilości potasu. Są one również nazywane interwencyjnymi, ponieważ często są używane do rozpoczynania leczenia nawadniającego w nagłych przypadkach. Są one hipotoniczne i dla zapewnienia izotonii dodaje się do nich glukozę lub fruktozę.

(Płyn posiadający ciśnienie osmotyczne równe ciśnieniu osmotycznemu krwi jest roztworem izotonicznym. Roztwór o niższym ciśnieniu osmotycznym niż krew = roztwór hipotoniczny. Roztwór o wyższym ciśnieniu osmotycznym niż krew = roztwór hipertoniczny)

2. Płyny wyrównawcze (bilansowe)

Płyny wyrównawcze są również płynami podstawowymi, do których można dodawać inne składniki niezbędne do wyrównania niedoborów jonowych. Są zazwyczaj hipotoniczne. W przeciwieństwie do płynów elektrolitowych nawadniających, zawierają znaczną ilość jonów potasowych.

3. Płyny pełnoelektrolitowe

Płyny te są dostosowane do składu i stężenia elektrolitów w płynie pozakomórkowym. Stosowane są do uzupełnienia strat płynu pozakomórkowego. Płyny te zapobiegają obrzękom i usprawniają czynność nerek.

4. Roztwory zastępcze

Płyny te służą do wyrównywania (zastępowania) strat płynów z przewodu pokarmowego (biegunki, wymioty). Należą tu roztwory infuzyjne do uzupełniania soku żołądkowego (kwaśne) lub wydzieliny jelita cienkiego (zasadowe). (wydzielina jelit cienkich w przeciwieństwie do soku żołądkowego ma odczyn zasadowy).

5. Roztwory korekcyjne.

Roztwory korekcyjne o odczynie zasadowym lub kwaśnym są stosowane w celu korekcji nieprawidłowego pH organizmu. Roztwory zastępcze i korekcyjne stosowane są łącznie i określane jako roztwory skorygowane.

6. Stężone roztwory elektrolitów

Służą one w zasadzie do rozcieńczania. Są one dodawane do płynów podstawowych i nawadniających dla uzyskania żądanych stężeń jonowych.

7. Płyny stosowane w osmoterapii

W osmoterapii, przez dożylne wlewy hipertonicznych roztworów, podwyższa się ciśnienie osmotyczne krwi. Powoduje to przechodzenie wody z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do światła naczynia. W następstwie tego procesu występuje wzmożona diureza i wydalanie wody z moczem. Osmoterapię stosuje się przy sprawnych czynnościowo nerkach. W osmoterapii wykorzystuje się:

• roztwory mannitolu, i.v. - podany poza żyłę powoduje obrzęki i stany zapalne; nie może być mieszany z krwią do przetaczania, ponieważ wywołuje agregację czerwonych krwinek. Wskazaniem do ich stosowania są obrzęki oraz nagłe wzrosty ciśnienia śródczaszkowego (nie wolno go stosować przy wzroście ciśnienia śróczaszkowego spowodowanego krwawieniem śródczaszkowym, ponieważ odciągnięcie płyny mózgowo-rdzeniowego może nasilić krwawienie). Roztwory mannitolu działają moczopędnie drogą osmotyczną (leczenie zatruć barbituranami i narkotykami)

• mocznik - stosuje się dożylnie w postaci 30 % roztworu, stosowany w dużych stężeniach (powyżej 30 %) dziala keratolitycznie

• roztwory sorbitolu (40%)

1. Roztwory zastępcze osocza - patrz leki krwiozastępcze

2. Płyny dializacyjne

W wielu chorobach przebiegających z okresową niewydolnością nerek, w zatruciach salicylanami, jodem, kwasem borowym i in. istnieje możliwość zastosowania dializy otrzewnowej w celu szybkiego usunięcia toksycznych produktów z organizmu. Podstawą stosowania dializy jest wykorzystanie dużej powierzchni otrzewnej w jamie brzusznej, przez którą składniki znajdujące się w świetle naczynia przedostają się do przestrzeni zewnątrznaczyniowej, a następnie przechodzą do płynu dializacyjnego
i są usuwane poza organizm. W celu zapewnienia tej dyfuzji, konieczne jest stosowanie płynów dializacyjnych o ciśnieniu osmatycznym przewyższającym to ciśnienie krwi.

Na czym polega dializa otrzewnowa ?

Uszkodzenie i niewydolność nerek prowadzi do zaburzeń funkcjonowania całego organizmu i wielu groźnych schorzeń (m.in. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń układu nerwowego, zaburzeń uwapnienia kości, niedokrwistości, kwasicy metabolicznej).

Gdy leczenie farmakologiczne okazuje się niewystarczające, zachodzi konieczność leczenia nerkozastępczego, które ma na celu zastąpienie czynności uszkodzonych nerek. Jest ono prowadzone za pomocą dwóch metod: dializoterapii i transplantacji nerek. Dializoterapia stwarza możliwość przeżycia w oczekiwaniu na przeszczep nerki. Niektórzy chorzy, u których takiego przeszczepu dokonać nie można, są skazani na dializę do końca życia.

Dializa otrzewnowa pozwala na oczyszczenie krwi ze szkodliwych substancji.
W charakterze półprzepuszczalnej błony dializacyjnej wykorzystuje się błonę otrzewnową, która wyściela jamę brzuszną i pokrywa znajdujące się w niej narządy.

Zabieg polega na wprowadzeniu do jamy brzusznej specjalnie przygotowanego płynu dializacyjnego, do którego z krwi na zasadzie osmozy przechodzą woda i zbędne produkty przemiany materii. Podanie płynu wymaga założenia stałego dostępu poprzez cewnik Tenckhoffa, który umieszcza się na stałe w jamie brzusznej pacjenta. Pozwala on na swobodne wprowadzanie i wyprowadzanie płynu z otrzewnej.

3

---