Zasady postępowania lekarza rodzinnego z chorymi mającymi dolegliwości ze strony narządu wzroku

Bogusław Szponar

z Oddziału Okulistycznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Radomiu
Ordynator Oddziału: dr n. med. Bogusław Szponar

W sytuacji jaka zaistniała po wprowadzeniu w życie reformy służby zdrowia, lekarz pierwszego kontaktu zmuszony jest z większą niż dotychczas wnikliwością rozstrzygać, czy dolegliwości chorego wymagają skierowania do specjalisty, czy też leczenie może zostać podjęte i prowadzone przez lekarza rodzinnego.

W zakresie schorzeń narządu wzroku przypadki takie należałoby podzielić na:

1) nagłe (nie należy przez to rozumieć wyłącznie następstw urazów),

2) przewlekłe.

Do stanów nagłych, gdzie leczenie musi zostać wdrożone natychmiast, zaliczyć należy przede wszystkim urazy związane z działaniem środków chemicznych. Najgroźniejsze spośród nich, z racji ciężkości następstw, są oparzenia zasadami. W praktyce najczęściej spotykane jest oparzenie wodorotlenkiem wapnia (czyli popularnym wapnem występującym jako składnik różnych mieszanek i zapraw). Czynnikiem decydującym o powodzeniu dalszego, często bardzo długotrwałego, leczenia jest szybkość i dokładność usunięcia czynnika uszkadzającego. Wapno należy jak najszybciej usunąć przepłukując worek spojówkowy najlepiej 3% roztworem kwasu bornego; w razie jego braku 5% roztworem glukozy. Bezwzględnie należy skontrolować także górny załamek spojówki po odwinięciu górnej powieki.

Ewentualne pozostałości wapna należy usunąć mechanicznie, choćby nawiniętą na szklaną lub drewnianą pałeczkę zwilżoną watę lub gazę. Dopiero po wykonaniu tych czynności należy zasłonić oko jałowym opatrunkiem i odesłać poszkodowanego do okulisty. W celu zmniejszenia cierpień można do worka spojówkowego zapuścić krople znieczulające.

Nieco mniej groźne są zwykle oparzenia kwasami, gdyż te, w przeciwieństwie do zasad, nie powodują martwicy rozpływnej. Worek spojówkowy trzeba przepłukać środkami zobojętniającymi działanie kwasu, np. 1% Natrium bicarbonicum i po założeniu jałowego opatrunku odesłać chorego do okulisty.

Nadal zdarzają się oparzenia barwnikami anilinowymi używanymi w przemyśle włókienniczym i papierniczym, a także wchodzącymi w skład rzadko już spotykanego ołówka kopiowego. Pierwsza pomoc w takich przypadkach polega na przepłukaniu worka spojówkowego, najlepiej 5-10% roztworem taniny. Również w tym przypadku pacjent powinien zostać po udzieleniu pomocy odesłany do okulisty.

Coraz częściej zgłaszają się osoby poszkodowane w następstwie działania środków łzawiących. Po przepłukaniu worka spojówkowego najlepiej roztworem siarczanu sodowego, poszkodowany powinien trafić do okulisty. Oparzenia innymi substancjami chemicznymi, jak pochodnymi węglowodorów czy rozpuszczalnikami organicznymi, dla bezpieczeństwa pacjenta wymagają, po przepłukaniu choćby roztworem soli fizjologicznej lub glukozy, skierowania chorego do dalszego leczenia okulistycznego.

Postępowanie terapeutyczne w razie oparzeń termicznych może być prowadzone przez lekarza pierwszego kontaktu, jeśli obejmuje tylko powieki i nie zachodzi podejrzenie uszkodzenia gałki ocznej.

Spośród urazów mechanicznych właściwie tylko ciało obce w worku spojówkowym (w tym pod powieką górną) powinno być leczone przez lekarza rodzinnego. Po usunięciu ciała obcego pacjent powinien mieć zalecone stosowanie przez 5 dni kropli z antybiotykiem. Ciało obce rogówki powinno być jednak usuwane przez okulistę.

Pozostałe urazy, zarówno tępe w następstwie których wystąpiło pogorszenie ostrości wzroku, jak i te w następstwie których doszło do zranienia aparatu ochronnego oka bądź samej gałki ocznej powinny być niezwłocznie zaopatrzone przez okulistę.

Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci, którzy podczas pracy związanej z uderzeniem metalu o metal doznali niewielkiego nawet urazu gałki ocznej. Ustalenie czy uraz jest niegroźny, czy też jest to grożące nawet utratą wzroku wniknięcie ciała obcego do wnętrza gałki ocznej, niemożliwe jest bez specjalistycznej aparatury i dużego doświadczenia osoby badającej. Stąd też bagatelizowanie tego stanu i powstrzymywanie się przed skierowaniem pacjenta w trybie pilnym do okulisty może zaowocować poważnymi komplikacjami.

Spośród przypadków nagłych, a nie będących następstwem urazu, najgroźniejszy jest zator tętnicy środkowej siatkówki manifestujący się nagłą, całkowitą utratą widzenia (zwykle w jednym oku). Większość źródeł podaje (w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego), podać 2 tabl. Diuramidu, ewentualnie podłączyć na czas transportu - jeśli chory będzie przewożony karetką - Pentoksyfilinę (np. Pentilin 100 mg w kroplówce).

Zakrzep żyły środkowej siatkówki daje znaczne pogorszenie widzenia, lecz nie całkowitą jego utratę. Podobnie stany zapalne nerwu wzrokowego, siatkówki, naczyniówki dadzą osłabienie ostrości wzroku i również wymagają diagnostyki i leczenia specjalistycznego.

Niezwykle istotna jest współpraca lekarza rodzinnego z okulistą przy dalszym prowadzeniu chorego po przebytym zatorze tętnicy środkowej siatkówki lub zakrzepie żyły. Wszak tylko właściwie ustawione przez lekarza rodzinnego leczenie jest w stanie zapobiec wystąpieniu tego samego schorzenia w drugim oku.

Kolejnym stanem nagłym jest atak jaskry. Należy zawsze brać taką możliwość pod uwagę, jeśli chory zgłasza ból głowy, oka, nudności bądź wymioty, pogorszenie widzenia. Badaniem makroskopowym można stwierdzić nastrzyknięcie gałki ocznej, poszerzenie źrenicy oraz spłycenie komory przedniej. Badanie palpacyjne gałki ocznej pozwala stwierdzić znacznego stopnia wzmożenie jej napięcia. Całkowicie bez znaczenia jest informacja, czy chory był uprzednio leczony z powodu jaskry. Podobne objawy (oprócz pogorszenia widzenia, które istniało już wcześniej) wystąpią w razie pęknięcia przejrzałej zaćmy.

Samodzielne leczenie można podjąć w przypadku zapalenia alergicznego spojówek, bakteryjnego bądź wirusowego. Nie należy jednak zalecać preparatów zawierających sterydy, gdyż mało prawdopodobne jest, by w warunkach gabinetu lekarza rodzinnego możliwe było dokonanie oceny stanu nabłonka rogówki. Jeśli po kilku dniach leczenia nie następuje wyraźna poprawa chory powinien zostać skierowany do okulisty.

Dużą ostrożność zachować należy w przypadku małych dzieci, gdyż objawy zapalenia spojówek połączone z obrzękiem powiek (często jednego tylko oka), niekiedy z podwyższoną temperaturą mogą oznaczać zapalenie sitowia.

Pacjenci z przewlekłymi schorzeniami jak np. jaskra wymagają oprócz stałego stosowania leków systematycznej kontroli okulistycznej, stąd też przepisywanie dotychczas stosowanych leków nie powinno być rutyną, lecz przypadkiem wyjątkowym, gdyż często (przy niskiej świadomości społeczeństwa) właśnie konieczność zgłoszenia się po receptę jest jedyną okazją do przeprowadzenia badania kontrolnego.

Należy pamiętać, że pacjent zgłaszający bóle głowy może cierpieć właśnie z powodu nie rozpoznanej jaskry. Największym problemem są jednak chorzy z przebiegającą przez dłuższy czas bezobjawowo jaskrą prostą. Stąd też zalecenia, aby każdy po 40 roku życia (a zwłaszcza osoby z rodzin, w których występowała jaskra) był corocznie poddany badaniu kontrolnemu w tym właśnie kierunku.

Oczywiste jest, że podejmowanie leczenia takich schorzeń jak zaćma, zez czy niedrożność dróg łzowych nie ma żadnego uzasadnienia i powinno również być prowadzone przez okulistę.

Dolegliwości związane ze zmniejszonym wydzielaniem łez, które występują często u osób ze schorzeniami reumatoidalnymi, u kobiet po okresie przekwitania i w przypadku niektórych innych zaburzeń hormonalnych mogą po upewnieniu się co do trafności diagnozy (poprzez wykonanie prostej i taniej próby Schirmera) - z powodzeniem być prowadzone przez lekarza rodzinnego. Zastosowanie preparatów zastępujących łzy (Arteloc, Isopto-Tears, Tears Naturale i inne) z powodzeniem usuwa dolegliwości i pozwala uchronić pacjenta przed groźnymi następstwami. Dopiero jeśli mimo stosowania tych preparatów dolegliwości utrzymują się należy zasięgnąć porady okulisty.

Niewątpliwie zakres schorzeń narządu wzroku, które mogą być z powodzeniem leczone przez lekarza rodzinnego nie jest zbyt szeroki, choćby z powodu konieczności posiadania specjalistycznego sprzętu. Nie wydaje się jednak, by udział lekarza rodzinnego w leczeniu schorzeń okulistycznych miał być ograniczony głównie do wypisywania skierowań - przy właściwie ustawionej współpracy lekarz rodzinny i okulista powinni razem prowadzić chorego.

Piśmiennictwo u Autora.

---