Osińska Sandra Brodnica, dnia 31.03.2015
(nazwisko i imię)
ul. A. Rapackiego 4/2 87-300 Brodnica
(adres zamieszkania)
667357998
(numer telefonu)
Dyrekcja
Powiatowego Szpitala w Brodnicy
ul. Wiejska 9 87-300 Brodnica
P O D A N I E
Zwracam się z prośbą o umożliwienie mi odbycia praktyk zawodowych w Powiatowym Szpitalu w Brodnicy. Odbycie praktyk umożliwi mi ukończenie roku akademickiego.
Jestem studentką I roku położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Mikołaja Kopernika Collegium Medicum w Bydgoszczy.
Praktykę chciałabym odbywać w:
1. sala porodowa w terminie lipiec/sierpień 2015 w ilości 80 godzin
(nazwa działu / oddziału/ zakładu)
2. oddział położniczy w terminie lipiec/ sierpień 2015 w ilości 80 godzin
(nazwa działu / oddziału/ zakładu)
........................................
(podpis)
Wyrażam / nie wyrażam zgody na odbycie praktyki
........................................................................
(podpis Dyrektora)
Wypełnia Sekcja Szkoleń
Potwierdzenie miejsca i terminu praktyki: Rodzaj zawartej umowy:
................................................................ z uczelnią
(podpis pracownika dokonującego uzgodnień)