Osińska Sandra Brodnica, dnia 31.03.2015

(nazwisko i imię)

ul. A. Rapackiego 4/2 87-300 Brodnica

(adres zamieszkania)

667357998

(numer telefonu)

Dyrekcja

• Powiatowego Szpitala w Brodnicy

ul. Wiejska 9 87-300 Brodnica

• P O D A N I E

Zwracam się z prośbą o umożliwienie mi odbycia praktyk zawodowych w Powiatowym Szpitalu w Brodnicy. Odbycie praktyk umożliwi mi ukończenie roku akademickiego.

Jestem studentką I roku położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Mikołaja Kopernika Collegium Medicum w Bydgoszczy.

Praktykę chciałabym odbywać w:

1. sala porodowa w terminie lipiec/sierpień 2015 w ilości 80 godzin

(nazwa działu / oddziału/ zakładu)

2. oddział położniczy w terminie lipiec/ sierpień 2015 w ilości 80 godzin

(nazwa działu / oddziału/ zakładu)

........................................

(podpis)

Wyrażam / nie wyrażam zgody na odbycie praktyki

........................................................................

(podpis Dyrektora)

Wypełnia Sekcja Szkoleń

Potwierdzenie miejsca i terminu praktyki: Rodzaj zawartej umowy:

................................................................  z uczelnią

(podpis pracownika dokonującego uzgodnień)

---