MEDYCYNA RATUNKOWA 14.11.2009

TEMAT: OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Wprowadzenie

Górne drogi oddechowe:

• nos

• gardło

Dolne drogi oddechowe:

• krtań

• tchawica

• oskrzela

• płuca z opłucną - narząd wymiany gazowej

Funkcje układu oddechowego:

• pobieranie tlenu z otoczenia

• oczyszczenie, ogrzanie i nawilżanie wdychanego powietrza

• transport powietrza do narządu oddechowego - płuc, gdzie następuje wymiana gazowa

• dostarczanie tlenu do tkanek oraz dwutlenku węgla z tkanek do narządu oddechowego (tę funkcję przejmuje układ krwionośny)

• wydalanie produktów końcowych z organizmu przez drogi oddechowe

Wentylacja > wymiana gazowa > wentylacja

Definicja ONO

• Zaburzenie homeostazy ustroju polegające na niemożności utrzymania prężności tlenu (PaO2) i dwutlenku węgla (PaCO2) we krwi tętniczej w granicach uznanych za fizjologiczne

• Stan, w którym na skutek nagłych zaburzeń czynności układu oddechowego dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej w płucach prowadzącej do pojawienia się hipoksemii (obniżenia ciśnienia cząsteczkowego O₂ we krwi tętniczej poniżej 60 mm Hg) oraz hiperkapnii (podwyższenie ciśnienia cząsteczkowego CO₂ powyżej 50 mm Hg)

• Hipoksemia - obniżenie ciśnienia cząsteczkowego (parcjalnego) O₂ we krwi tętniczej poniżej 60 mm Hg

• Hiperkapnia - podwyższenie ciśnienia cząsteczkowego (parcjalnego) CO₂ powyżej 50 mm Hg

• Normy fizjologiczne:

• PaO2 75 - 100 mm Hg

• PaCO2 35 - 45 mm Hg

• pH krwi tętniczej - 7,45

Przyczyny

• Zmiany OUN:

• uszkodzenie OUN (wylewy, urazy)

• uszkodzenie ośrodka oddechowego (udar, guz, leki)

• ciężkie zmiany metaboliczne w tym ciężka kwasica

• zatrucia (toksyny, leki)

• Zmiany obturacyjne (zaporowe):

• skurcz oskrzeli (astma, pochopna anafilaksja)

• wydzielina w procesie zapalnym

• ciało obce w drogach oddechowych

• Zmiany restrykcyjne (ograniczające):

• obrzęk płuc (kardio i niekardiogenny)

• ciężkie zapalenie płuc

• niedobór surfaktantu

• obszary niedodmy płuc

• odma opłucnowa

• Zmiany hipodynamiczne (mechaniki kl. pierś.):

• urazy klatki piersiowej (żebra, przepona)

• stwardnienie rozsiane

Patofizjologia

• w następstwie w/w przyczyn dochodzi do niedotlenienie, następuje spadek prężności tlenu (PaO2) oraz zaleganie dwutlenku węgla we krwi

• wzrost PaCO2 świadczy o kwasicy oddechowej

• niedotlenienie powoduje zmiany w każdych narządach, następuje zmiana przemian metabolicznych na tory beztlenowe a produkty powodują wystąpienie kwasicy metabolicznej

• w konsekwencji dochodzi do upośledzenia funkcji wszystkich narządów w tym układu krążenia a w końcu do zatrzymania krążenia

Objawy

• Duszność

• Tachypnoe > 30/min

• Zaburzenia stanu świadomości (początkowo pobudzenie następnie w wyniku postępującej hiperkapnii apatia, senność)\

• Sinica

• Poty

• Tendencja do przyjmowania pozycji siedzącej lub ortopnoe

• Uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

• Trudności w mówieniu

W badaniu przedmiotowym ponadto można stwierdzić:

• Przyspieszenie akcji serca (tachykardia)

• Zwolnienie akcji serca (bradykardia) - przy skrajnym niedotlenieniu

• Przyspieszony oddech (tachypnoe) > 30/min

• Zmniejszenie ilości oddechu (bradypnoe) - przy skrajnym niedotlenieniu

• Wzrost ciśnienia tętniczego krwi (RR)

• W zależności od przyczyny niewydolności oddechowej mogą pojawić się w badaniu fizykalnym płuc: rzężenia, świsty lub ściszone szmery oddechowe

KRYTERIA ROZPOZNAWCZE ONO
Kliniczne:	Laboratoryjne:
- Duszność - Tachypnoe - Uruchomienie dodatkowych mięśni oddech. - Sinica - Zaburzenia świadomości	- PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 50 mmHg - pH < 7,35 - SaO2 < 80%

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

• Badanie podmiotowe (wywiad)

• Badanie przedmiotowe

• Badanie Gazometryczne

• Saturacja krwi włośniczkowej (SaO2)

• Pomiar PaO2 po 10 - 15 min. oddychania 100% tlenem

• Rtg klatki piersiowej

• Ekg

LECZENIE

• Algorytm ABC

• Udrożnienie dróg oddechowych

• Bezwzględna tlenoterapia!

• Stałe monitorowanie pacjenta (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze, puls oksymetria)

• Założenie 2 wkłuć do żył obwodowych (płyny, leki)

• Intubacja Dotchawicza - wskazania:

• PaO2 < 50 mmHg

• PaCO2 > 50 mmHg

• SaO2 < 80%

• GCS < 8pkt

• Dalsze postępowanie uzależnione jest od przyczyny wywołującej niewydolność oddechową

TEMAT: ASTMA I POChP

ASTMA - definicja

• Astma oskrzelowa - przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych

Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy lub nad ranem.

Epizodom tym towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

EPIDEMIOLOGIA

• Jedna z najczęstszych chorób układu oddechowego ( w Polsce ok. 2 mln chorych)

• Astma występuje u ok. 10 - 15% dzieci oraz 5 - 10% dorosłych

• Częściej pojawia się w krajach wysoko uprzemysłowionych

• Wzrost zachorowań jest problemem ogólnoświatowym

• Zbyt rzadko rozpoznawana (nieprawidłowo leczona)

TYPY ASTMY

• ATMA ATOPOWA - ALERGICZNA (zewnątrzpochodna) - czynnikiem inicjującym są alergeny; uczulenie prowadzi do syntezy w organizmie alergika swoistych immunoglobulin E i uwolnienie mediatorów zapalenia alergicznych; pojawia się najczęściej w dzieciństwie

• ATMA NIEATOPOWA - NIEALERGICZNA (wewnątrzpochodna) - w patomechanizmie nie stwierdza się udziału alergenów; najczęściej pojawia się u dorosłych; rola wirusów i czynników środowiskowych

ETIOLOGIA ZAOSTRZEŃ ASTMY

• Zagrażające życiu zaostrzenie astmy może wystąpić u każdego chorego na astmę, ale nie musi

• Wystąpienie takiego stanu może mieć trojaki przebieg:

• Po pierwsze może się pojawić w sposób nagły, nieprzewidywalny i bez konkretnego czynnika wyzwalającego. Tak objawiające się zaostrzenie bardzo często jest przyczyną nagłego zgonu chorego przed uzyskaniem kwalifikowanej pomocy medycznej

• Drugi przebieg rozwoju zaostrzenia astmy to postępujące i pogłębiające się objawy astmy oskrzelowej, które nie ustępują pomimo zwiększenia dawek leków zmniejszających napięcie mięśniówki oskrzeli

• Trzecia droga do wystąpienia ciężkiego zaostrzenia astmatycznego to nagłe pogorszenie na skutek zadziałania czynników dodatkowych

• Wśród nich wyróżnić należy bodźce, które:

• powodują tylko skurcz oskrzeli, tzw. czynników inicjujące (wysiłek fizyczny, mgła, zimne powietrze, emocje, stres)

• wzbudzają zapalenie alergiczne dolnych dróg oddechowych zwane czynnikami indukującymi (ekspozycja na alergeny, substancje drażniące, infekcje dróg oddechowych, niektóre leki)

PODZIAŁ CIĘŻKOŚCI ZAOSTRZEŃ ASTMY

Stopień Parametr	Zaostrzenie lekkie	Zaostrzenie umiarkowane	Zaostrzenie ciężkie	Stan zagrożenia życia
Stan świadomości	Może być pobudzony	Zwykle pobudzony	Pobudzony, zmęczony	Splątanie, śpiączka
Duszność	Podczas poruszania się	Podczas mówienia	W spoczynku	Nasilenie w spoczynku
Mowa	Całymi zdaniami	Pojedyncze frazy	Pojedyncze słowa	Znacznie utrudniona
Oddech	Tachypnoe	Tachypnoe	Tachypnoe > 30/min	Tachypnoe, często spłycenie oddechu
Świsty	Umiarkowane	Głośne	Zazwyczaj głośne	Cicha klatka piersiowa
Praca dodatk. mięśni oddech.	Zwykle nie występuje	Zwykle występuje	Zwykle występuje	Paradoksalne ruchy oddechowe
Akcja serca	<100/min	100 - 120/min	120 - 150/min	> 150/min lub bradykardia
PEF	> 75%	50 - 75%	33 - 50%	< 33%
PaO2	Prawidłowe	> 60 mmHg	< 60 mmHg	< 50 mmHg
PaCO2	Prawidłowe	< 45 mmHg	> 45, < 50 mmHg	> 50 mmHg
SaO2 (bez tlenoterapii)	> 95%	91 - 95%	< 90%	< 80%

Czynniki prowadzące do wystąpienia ataku/zaostrzenia astmy

• nieznany/brak

• infekcja układu oddechowego

• wysiłek

• emocje, stres

• ekspozycja na alergeny

• działanie substancji drażniących

• nocny napad duszności

• NLPZ

• zimne powietrze

• odstawienie leków

ROZPOZNANIE ASTMY OSKRZELOWEJ

• Wstępna ocena stanu chorego powinna opierać się na wywiadzie, dokładnym badaniu przedmiotowym oraz ocenie wykonanych badań dodatkowych (spirometria, gazometria)

• W trakcie wstępnej oceny chorego z ciężkim zaostrzeniem należy jednak ograniczyć się do wykonania tylko tych badań, które nie opóźnią leczenia i które mogą mieć wpływ na dalsze postępowanie.

Objawy ciężkiego zaostrzenia astmy

• znaczna duszność wymuszająca pozycje ortopnoe

• ucisk w klatce piersiowej

• lęk i wzmożona potliwość

• męczący kaszel z odpluwaniem niewielkiej ilości lepkiej plwociny

• przyspieszenie częstości oddechu (tachypnoe) >25/min

• przyspieszenie częstości tętna (tachykardia) > 120/min

• niemożność powiedzenia krótkiego zdania na pojedynczym wydechu

• świsty słyszalne nawet bez osłuchiwania

• sinica

• napinanie dodatkowych mięśni oddechowych

• spadek PEF do 50% normy lub o 50% w stosunku do najlepszego wyniku danego chorego

• hiperinflacja i rozdęcie płuc w badaniu radiologicznym klatki piersiowej

Objawy zagrażające życiu chorego:

• zaburzenia świadomości

• zwolnienie częstości oddechu

• zwolnienie częstości tętna

• całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia)

• wystąpienie powikłań kardiologicznych (zaburzenia rytmu serca, zawał serca)

POChP - przewlekła obturacyjne choroba płuc

• z ang. Chronic obstructive pulmonary disease - COPD

• zespół chorobowy charakteryzujący się przewlekłą dusznością i ograniczonym przepływem powietrza przez drogi oddechowe, co jest spowodowane przez wzrost oporu lub zmniejszenie się przekroju oskrzelików i małych oskrzeli

• w POChP wyróżniamy dwa typy:

1. Rozedmę płuc - trwałe, nadmierne rozszerzenie oskrzelików końcowych, któremu towarzyszy znieszczenie struktur oskrzelikowi - pęcherzykowych.

2. Przewlekłe zapalenie oskrzeli - kaszel z odksztuszaniem prawie każdego dnia co najmniej przez 3 miesiące w roku przez dwa kolejne lata.

Rozpoznanie:

• badanie czynnościowe płuc

• puls oksymetria

• badanie RTG klatki piersiowej

• gazometria krwi

• badanie laboratoryjne

Występowanie:

• POChP rozpoznaje się u 9/1000 mężczyzn i 7/1000 kobiet (statystyka światowa)

• w grupie osób powyżej 45 r.ż. choroba ta stanowi 4 - 5 pozycję wśród przyczyn zgonów.

• ryzyko zachorowania na POChP jest proporcjonalne do liczby wypalonych papierosów i ekspozycji, które liczymy na „paczko lata”

Przyczyny:

• palenie papierosów

• mukowiscydoza

• niedobór α1 - antytrypsyny

• narażenie zawodowe (np. praca w zimnie o wilgoci, co wiąże się ewentualnością częstych przeziębień)

Objawy kliniczne:

• podstawowym objawem jest kaszel i wykrztuszanie, następnie duszność wysiłkowa a potem spoczynkowa oraz objawy prawo komorowej niewydolności krążenia (poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby)

• charakterystyczne - poranne wyksztuszanie połączone z kaszlem oraz niekiedy duszności

• w badaniu przedmiotowym stwierdza się tachypnoe i tzw. objaw wydechu przez „zasznurowane usta”, czasem sinicę, pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Opukiwaniem stwierdza się - odgłos bębenkowy. Osłuchiwaniem - szmer pęcherzykowy osłabiony, świsty.

LECZENIE ASTMY I POChP

Należy pamiętać, że w większości przypadków dokładny wywiad i badanie chorego należy prowadzić równolegle z wdrażaniem odpowiedniego leczenia mającego na celu w szczególności:

• opanowanie i zlikwidowanie skurczu oskrzeli powodującego duszności

• upłynnienie i usunięcie wydzieliny z drzewa oskrzelowego

• wyrównanie i zachowanie prawidłowych ciśnień parcjalnych gazów i pH

• wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitowych

• opanowanie zaburzeń sercowo - naczyniowych

• opanowanie infekcji dróg oddechowych (jeśli współistnieją)

Postępowanie lecznicze:

• ocena dotychczasowego leczenia zastosowanego przez pacjenta i aktualnego stanu pacjenta (wywiad i badanie przedmiotowe chorego należy prowadzić równolegle z wdrażaniem odpowiedniego leczenia)

• natychmiastowa tlenoterapia - przepływ 4-6 l/min przy użyciu wąsów tlenowych lub masek tlenowych i ocena jej efektywności za pomocą puls oksymetru

• zapewnienie dostępu do żyły (najlepiej dwie kanikule o dużym przepływie)

Leki pierwszego rzutu:

• Szybko działający β2-mimetyk:

• Salbutamol 2,5-5 mg przez nebulizator co 15-20 minut

lub

• Salbutamol przez MDI ze spacerem 16 wziewów co 15-20 minut (np. Ventolin)

lub

• Salbutamol 0,5-1 mg dożylnie

lub

• Inne: Albuterol, Fenoterol, Formoterol, Orcyprenalina, Terbutalina

podane w równoczesnej dawce

• Glikokortykosteroidy systemowo:

• Hydrokortyzon 200-300 mg dożylnie lub równoważna dawka Metyloprednizolonu

lub

• Prednizolon 40-60 mg doustnie

• Cholinolityki:

• Bromek ipratropium w nebulizacji 0,5 mg co 4-6 godzin

Leki drugiego rzutu:

• Siarczan magnezu 2 g podane dożylnie w powolnym wlewie (ok. 20 min)

• Metyloksantyny:

• Aminofilina lub teofilina 5-7mg/kg m.c. w bolusie jeśli chory nieotrzymał preparatów teofiliny a następnie w stałym wlewie 0,5-0,7 mg/kg/h lub bez bolusa gdy chory otrzymywał już ten lek

• Adrenalina 0,3 mg podskórnie, może być powtarzana 3-krotnie w odstępach 20 minutowych

W trakcie prowadzenia wyżej przedstawionego schematu leczenia należy kontrolować stan pacjenta, to jest:

• stan świadomości

• saturację

• stopień duszności (możliwość mówienia)

• liczbę oddechów

• intensywność świstów

• tętno

• ciśnienie tętnicze

W sytuacji gdy dotychczasowe, przedstawione powyżej, leczenie nie przynosi efektu należy rozważyć kolejny krok w leczeniu zaostrzenia astmy, jakim jest intubacja i sztuczna wentylacja.

---