Diagnostyka anatomii narządu rodnego. Wady macicy i pochwy.

Za pomocą badania USG w ginekologii można ocenić:

- warunki anatomiczne narządów znajdujących się w miednicy,

- budowę żeńskich narządów płciowych,

- przemiany w narządach płciowych w cyklu miesiączkowym,

- nowotwory macicy,

- guzy jajnika,

- ciążę ektopową,

- rozrosty i nowotwory trofoblastu,

- umiejscowienie wewnątrzmacicznych wkładek antykoncepcyjnych

Saline Infusion Sonography (SIS)

- Służy do wykrywania patologicznych zmian w jamie macicy: mięśniaki, polipy, patologia jajowodów.

- SIS wykorzystuje ultrasonografię przezpochwową po wprowadzeniu do jamy macicy sterylnej wody lub soli fizjologicznej.

- Zapewnia lepsze uwidocznienie zmian w jamie macicy takich jak polipy, mięśniaki podśluzówkowe, zrosty, wodniaki jajowodów.

Histerosalpingografia (HSG)

- Zdjęcie rentgenowskie jamy macicy i jajowodów

- Kontrast podany przez kanał szyjki macicy do jamy macicy i jajowodów.

- Proste, tanie i bezpieczne.

Technika HSG

- Badanie powinno być wykonane w I fazie cyklu, po zakończonej miesiączce a przed owulacją.

- I/II stopień czystości pochwy lub flora fizjologiczna w posiewie z kanału szyjki macicy - brak stanu zapalnego w narządzie rodnym

- Kontrast uwidoczniony jako dobrze odgraniczony cień.

- Badanie prowadzone pod kontrolą RTG, utrwalone na kliszy rentgenowskiej.

- Niska wartość diagnostyczna w przypadku zrostów okołoprzydatkowych i endometriozy.

Przeciwwskazania do HSG

- Ciąża

- Krwawienia z narządu rodnego

- Infekcja dróg rodnych, PID

- Uczulenie na środki kontrastowe

CT i MRI

- Dodatkowo w diagnostyce wewnętrznych narządów płciowych i patologicznych struktur, ale zwykle niepotrzebne po przeprowadzeniu badanie przedmiotowego i USG.

- W celu potwierdzenia diagnozy.

- Potwierdzenie stopnia zaawansowania zmian.

Laparoskopia - pozwala bezpośrednio zobrazować anatomię miednicy mniejszej.

Wskazania do laparoskopii diagnostycznej

- Niepłodność

- Nieprawidłowy wynik histerosalpingografii

- Podejrzenie endometriozy

- Niemożność zajścia w ciążę po kilku cyklach AIH/IUI

- Podejrzenie anomalii rozwojowych w obrębie narządów płciowych

- Ocena narządów miednicy mniejszej przed planowanym zabiegiem mikrochirurgicznym, IVF i in. metodami wspomaganego rozrodu (ART.).

- Niewyjaśniona przyczyna niepłodności

- Zespół bólowy miednicy mniejszej

- Podejrzenie ciąży ektopowej

- Endometrioza miednicy mniejszej

- Podejrzenie nowotworu w miednicy mniejszej

- Laparoskopia „second look” (powtórnego wglądu)

- Istnienie nadal dolegliwości po farmakologicznym lub operacyjnym leczeniu endometriozy

- Ocena skuteczności leczenia nowotworów jajnika

- Niemożność zajścia w ciążę po upływie 6-12 miesięcy od zabiegu mikrochirurgicznego

Bezwzględne przeciwwskazania do laparoskopii

- Znaczna niewydolność krążeniowo- oddechowa

- Wstrząs hypowolemiczny

- Niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej

- Rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa

- Duże guzy w jamie brzusznej

Względne przeciwwskazania do laparoskopii

- Nadmierna masa ciała

- Ciąża wewnątrzmaciczna (duże ryzyko urazu macicy > 16 Hbd, ograniczone możliwości wizualizacji pozostałych narządów)

- Przebyte zapalenie otrzewnej

- Poprzedzająca laparoskopię laparotomia

- Nietolerancja pozycji Trendelenburga

- Ciężkie choroby serca i płuc

Powikłania laparoskopii

- powikłania anestezjologiczne

- nieudana próba laparoskopii lub wytworzenia odmy otrzewnowej

- Bezpośredni uraz: narządów miednicy, jelita, dróg moczowych

- Krwotok: z naczyń miednicy i krezki jajowodu, ze ściany brzucha, z krezki jelita, ze ścian bocznych miednicy i naczyń jajnika

- Zakażenie: rany w powłokach brzusznych, w miednicy, dróg moczowych

Histeroskopia - ocena kanału szyjki, jamy macicy i ujść macicznych jajowodów. Pozwala na wykonywanie operacji wewnątrzmacicznych

Wskazania do histeroskopii diagnosycznej

• Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej etiologii (włącznie z krwawieniami po menopauzie)

• Niemożność zajścia w ciążę i jej donoszenia

• Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie jamy lub rogów macicy (przecięcie zrostów, cięcie cesarskie, reimplantacja jajowodów)

• Obecność ciał obcych w macicy

• Nieprawidłowości w badaniu HSG (przegrody, zrosty, wady rozwojowe)

• Ocena endometrium (nieprawidłowe krwawienia, kontrola leczenia rozrostów endometrium)

Przeciwwskazania do histeroskopii

- Świeżo przebyty lub istniejący stan zapalny narządów płciowych

- Obfite krwawienie z macicy

- Ciąża

- Rak szyjki macicy

Powikłania histeroskopii

- Uszkodzenie ściany macicy

- Krwawienie

- Zakażenie

- Zator płucny (rzadko, przy medium gazowym CO₂)

Wady rozwojowe macicy i pochwy

Brak pochwy i macicy

• Zespół braku wrażliwości na androgeny

• defekt genetyczny - brak działania testosteronu wydzielanego przez jędro płodowe na płód

• genetyczna i gonadalna płeć męska, fenotypowo płeć żeńska

• Ślepy zachyłek pochwy

• Zespół wrodzonego braku pochwy i macicy / z. Mayera-Rokitanskiego-Kustnera

• płeć żeńska, fenotyp żeński

• brak zawiązka kanału maciczno-pochwowego

• ślepy, krótki zachyłek pochwy

Częściowe i całkowite zdwojenie pochwy i macicy: nieprawidłowe zarastanie się przewodu okołośródnerczowego

• Macica łukowata

• Macica dwurożna jednoszyjkowa

• Macica dwurożna dwuszyjkowa

• Macica podwójna

Podział wg American Society of Reproductive Medicine

Macica dwurożna

• Dolna część macicy i szyjka macicy są prawidłowo ukształtowane natomiast w górnej komunikujące się jamy macicy. Zewnętrzny kontur macicy jest wklęsły.

• Rozpoznanie na podstawie USG, HSG, pomocne USG 3D.

• Rokowanie co do ciąży jest dobre. Mogą wystąpić problemy z przedwczesną czynnością skurczową. Na etapie wczesnej ciąży można profilaktycznie podawać estrogeny w połączeniu z progesteronem w celu stymulacji wzrostu macicy.

• Zabieg chirurgiczny wykonuje się tylko w przypadku powtarzających się niepowodzeń i po wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn - operacja plastyczna Strassmanna.

Macica jednorożna

• wykształcony tylko jeden róg macicy połączony z jedynym wykształconym jajowodem

• Najważniejszym parametrem determinującym płodność jest wielkość jamy macicy (wymiar przednio-tylny >=3cm). Macica jednorożna zwiększa ryzyko utraty ciąży i powikłań jak nieprawidłowe ułożenie płodu, IUGR czy niewydolność szyjki macicy.

• Każda przebyta ciąża koryguje i poszerza jamę macicy polepszając warunki dla następnej ciąży.

• Rozpoznanie na podstawie USG.

• Nie ma skutecznej i ogólnie akceptowanej metody poprawy kształtu macicy. Rezultaty podejmowanych operacji są dyskusyjne, więc operuje się rzadko.

• W przypadku, gdy występuje szczątkowy róg macicy wysłany endometrium i gromadząca się w nim krew nie ma odpływu zostaje on usunięty.

Macica podwójna

• Po każdej stronie osobna macica i osobna szyjka. Wymiary każdej z macic są mniejsze ale zbliżone po prawidłowych.

• Często skojarzona z obecnością przegrody w górnej części pochwy.

• Ultrasonografia z z badaniem ginekologicznym wystarcza do potwierdzenia zdwojenia.

• Płodność nie jest upośledzona ale wada zwiększa częstość poronień i nieprawidłowych ułożeń płodu.

• Operuje się w przypadku nawykowych poronień i po wykluczeniu innych przyczyn. Przegrody w pochwie należy usuwać tylko wtedy, gdy stwarzają utrudnienia we współżyciu.

• Na możliwość porodu drogami natury oprócz typowych czynników dotyczących każdej kobiety wpływa także położenie i wielkość drugiej „nieciężarnej” macicy. Jeśli nie blokuje ona kanału rodnego szanse są takie same jak u kobiety z prawidłową macicą

Obraz kliniczny

• Bezobjawowo

• Bolesne miesiączki

• Zaburzenia miesiączkowania

• Niepodność

• Poronienia nawykowe, porody przedwczesne, niewydolność cieśniowo -szyjkowa

• IUGR

• Powikłania w przebiegu porodu, zaburzenia czynności skurczowej macicy

Przegroda macicy

• Jedna z najczęstszych wad wrodzonych macicy.

• Zewnętrzny kontur macicy wygląda prawidłowo natomiast jama macicy jest podzielona w linii środkowej na dwie połowy przegrodą.

• Rozpoznanie na podstawie USG, HyCoSy, USG 3D, HSG.

• Wada wpływa na płodność. Tkanka, z której utworzona jest przegroda jest zazwyczaj słabo ukrwiona i pokryta nieprawidłowym endometrium. Implantacja zarodka w jej pobliżu znacząco zwiększa prawdopodobieństwo poronienia lub porodu przedwczesnego.

• Możliwość zajścia w ciążę i jej donoszenia jest tym większa im mniejsza jest przegroda.

• Przegroda jest także przyczyną niepłodności.

• W przypadku potwierdzonej niepłodności czy poronień zaleca się zabieg podczas histeroskopii.

• Jeśli przegroda jest cienka to wystarczy wykonanie histeroskopi, jeśli przegroda ma szeroką podstawę zabieg należy wykonać pod kontrolą laparoskopu ze względu na potencjalne niebezpieczeństwo przebicia ściany macicy, jeśli takiej kontroli nie ma. Laparoskopia pozwala też ostatecznie potwierdzić typ wady.

• Najodpowiedniejszym czasem do wykonania operacji jest wczesny etap pierwszej fazy cyklu. Stan macicy jest kontrolowany po miesiącu za pomocą HSG lub HyCoSy. Jeśli kształt macicy jest prawidłowy można starać się o dziecko.

Poprzeczna przegroda pochwy

• Zaburzenie rozwoju mezodermalnego.

• Większość z otworami głównie w środkowej i górnej części.

• Diagnostyka: USG i MRI, szczególnie przed operacją.

Podłużna przegroda pochwy

• Zaburzenie w kanalizacji pochwy lub resorbcji przegrody.

• Może być skojarzona z wadami macicy (macica podwójna) i nerek.

• Wszystkie przegrody powodując zastój muszą być usunięte.

Atrezja pochwy

• Zaburzenie rozwoju zatoki urogenitalnej. Brak pochwy i prawidłowo wykształcone struktury powyżej.

• Objawy: pierwotna amenorrhea i masa w miednicy mniejszej (hematocolpos i hematometra).

• Leczenie: zaawansowana operacja plastyczna i wytworzenie pochwy.

Róg szczątkowy

• Jednostronne zaburzenie rozwoju przewodów Müllera.

• Objawy - bóle w miednicy mniejszej od okresu dojrzewania.

• Róg niekomunikujący - poważna dysmenorrhea, hematometra lub pyometra.

• Diagnostyka: USG z następową laparoskopią.

• Wskazana resekcja rogu - 90% ciąż rozwijających się w rogu pęka.

---