Ortopedia
Ortopedia - jest to dział zajmujący się leczeniem chorobowo zmienionego narządu ruchu ( wady postawy, zwyrodnienia, choroby które wpływają na kształt narządu ruchu, martwice itp.) Przywrócenie funkcji narządu ruchu jest podstawowym celem ortopedii.
Traumatologia - urazy nagłe zaburzenia narządu ruchu (chirurgia)
Cele ortopedii:
- Przywrócenie funkcji narządu ruchu
- Mięśnie należy wzmacniać, poprawić elastyczność, ale trzeba też nauczyć kontrolowania ich.
- W stawach należy przywracać prawidłowy wzorzec ruchowy ( mobilność, siła, wytrzymałość, koordynacja)
- Głównym problemem pacjentów ortopedycznych jest ból, którego nie wolno lekceważyć
- Koordynacja wszystkich elementów
KOKSOARTROZA - ZWYRODNIENIE STAWU BIODROWEGO
Etap przedoperacyjny:
- nauka ćwiczeń przeciwzakrzepowych
- poprawa wydolności ogólnej
- poprawa układu oddechowego
- nauka chodzenia o kulach
- nauka ćw. Które będą wykonywane po zabiegu
- poprawa stanu odcinkowego
- wytłumaczenie jak zabieg będzie wyglądał
Okres po zabiegowy
- aktywizacja pacjenta
- ćw. Z etapu przedoperacyjnego
- pionizacja
- trwa od około 24 godzin do 7 dni.
BARK
STOŻRK ROTATORÓW - są to ścięgna mm. przyczepiających się do łopatki które płasko otaczają torebke stawową stawu ramienno - łopatkowego. Jego funkcją jest odpowiednie centrowanie głowy kości ramiennej w panewce - stabilizuje ją od przodu, tyłu i góry
Badanie kliniczne stawu barkowego
Wywiad
Oglądanie pacjenta (wszystko co robi od momentu wejścia do gabinetu)
Badanie palpacyjne
- zaczynamy od wcięcia mostkowego
- st. mostkowo - obojczykowy
- obojczyk
- st. barkowo - obojczykowy
OJAW KLAWISZA - obojczyk wystaje powyżej stawu barkowo - obojczykowego z powodu zerwania więzadła kruczo - obojczykowego
- wyrostek barkowy
- grzebień łopatki (mięsień nad i podgrzebieniowy)
- brzegi i kąty łopatki
4) Zakres ruchomości
Staw barkowy = staw ramienny + ramienno - łopatkowy + mostkowo - obojczykowy + barkowo - obojczykowy + łopatkowo - żebrowy + podbarkowy
(dwa ostatnie nie istnieją w sensie anatomicznym)
- pacjent sięga dłonią do kąta dolnego łopatki
- pacjent sięga do jak najdalszego wyrostka kolczystego
- zgięcie i wyprost w płaszczyźnie strzałkowej
- odwodzenie i przywodzenie w płaszczyźnie czołowej
- rotacja wewnętrzna i zewnętrzna
5) Testy funkcjonalne
a) Test odwodzenia - (m. naramienny, nadgrzebieniowy) w pozycji neutralnej, pacjent odwodzi ramiona a terapeuta daje opór. Ból na guzie większym oznacza dolegliwości ze strony wymienionych mięśni
b) Palm - ab test - wykazuje patologię stożka rotatorów, ręce wyprostowane uniesione do kąta 90°, terapeuta daje opór a pacjent musi utrzymac pozycję
c) Test Joba - pozycja podobnie jak wyżej, kciuki w dół, ręce w lekkim odwiedzeniu, terapeuta daje opór w dół - ból wykazuje patologie mięśnia nadgrzebieniowego
d) Lift - of - test dla mięśnia podłopatkowego którego funkcją jest rotacja wewnętrzna, pacjent rotuje rękę z tyłu a terapeuta naciska na dłoń lub pacjent przykłada dłoń do rzuch i nie pozwala jej oderwac
e) Objaw łuku bolesnego - w pewnym momencie odwodzenia pomiędzy 60 a 120° dochodzi do bólu który następnie mija. Dzieje się tak ponieważ dochodzi do tarcia pomiędzy guzkiem większym a wyrostkiem barkowym. Jeżeli ból pojawia się powyżej 140° to wskazuje na patologie stawu barkowo - obojczykowego. Badanie to nazywamy testem wklinowacenia
f) Test stawu barkowo - obojczykowego - pacjent maksymalnie przywodzi ręce a terapeuta dodatkowo za nie ciągnie, dochodzi do kompresji
g) Test Jergassona - test mięśnia dwugłowego który zgina w stawie ramiennym i rotuje zewnętrznie w stawie łokciowym. Pacjent rotuje i zgina wbrew oporowi
h) Test szuflady stawu ramiennego - stabilizacja na grzebieniu łopatki i obojczyku, drugą ręką przesuwamy kośc ramienną w przód i tył. Szukamy w ten sposób niestabilności
i) Objaw bruzdy - wykazuje niestabilnośc dolną. Kładziemy rękę na szparzę pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej a drugą ciągniemy ramię w dół. Patrzymy o ile powiększa się szpara
j) Test obawy - pozycja leżąca, ręka odwiedzona, łokiec zgięty, rotacja zewnętrzna - wykazuje niestabilność przednią
k) Test relokacji - pozycja jak wyżej tylko stabilizuje się głowe kości ramiennej
Leczenie czynnościowe złamań nasady bliższej kości ramiennej
Dotyczy głównie kobiet w starszym wieku w wyniku upadku na kończyne odwiedzoną albo w wyniku gwałtownej rotacji odwiedzonej kończyny. Można je podzielić wg klasyfikacji Nira. Jest to skala, która dzieli złamania ze na rodzaj złamania (od jedno do cztero fragmentowego złamania) oraz rodzaj uszkodzonych struktur (guzek mniejszy lub większy, trzon kości ramiennej, powierzchnia stawowa kości ramiennej) lub złamania ze zwichnięciem stawie, złamania z zagnieceniem powierzchni stawowej.
Leczenie czynnościowe, zachowawcze Polhena i Nira
- unieruchomienie na temblaku
- 1 doba to ćwiczenia czynne kończyny zdrowej oraz stawów kończyny chorej nie objętych urazem
- 2 doba to ćwiczenie w pozycji stojącej, opad tułowia w przód i wykonywanie ruchów wahadłowych w przód i tył chorą kończyną w płaszczyźnie strzałkowej, dzięki czemu elementy kostne mogą się nastawić
- 6-7 doba j.w. + ruchy okrężne
- 10 - 14 doba j.w. + ruchy w płaszczyźnie czołowej
- 17 - 19 doba, pacjent bez temblaka wspina się palcami po ścianie + w leżeniu na brzuchu, ręka poza kozetką wykonuje ruchy rotacyjne
- po 3 tygodniach opad tułowia w przód i wykonywanie ruchów rotacyjnych + ruchy wspomagane + ruchy czynnościowe + ruchy redresyjne +ćwiczenia oporowe od 0,5 do 2,5 kg
Zespół bolesnego barku
- stożek rotatorów
- kaletka podbarkowa która umożliwia przesuwanie stożka rotatorów po głowie kości ramiennej
Do uszkodzeń tych struktur dochodzi podczas oswodzenia i zginania.
Wyróżnia się trzy stadia bolesnego barku:
Zapalenie kaletki podbarkowej z powodu ucisku, ból pojawia się w konkretnym ustawieniu
Zapalenie torebki i ścięgien, ból występuje podczas pracy mięśni - głowy długiej mięśnia dwugłowego i stożka rotatorów oraz w nocy podczas snu na bolącym barku
Uszkodzenie stożka rotatorów lub głowy długiej mięśnia dwugłowego co powoduje wypadnięcie funkcji mięśnia
W początkowej fazie zwalczamy stan zapalny .Podczas tej dolegliwości często dochodzi do konfliktów:
Przednio - górny - podczas ruchów odwodzenia, zgięcia i rotacji wewnętrznej dochodzi do tarcia pomiędzy wyrostkiem barkowym, stawem barkowym, obojczykiem a więzadłami
Przednio - dolny - wyrostek kruczy i mięsień podłopatkowy podczas ruchu zgięcia z przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną konfliktuje z głową kości ramiennej
Tylno - górny - tylna część wyrostka barkowego z przyczepami obłego mniejszego, podgrzebieniowego i części tylnej kaletki podbarkowej podczas ruchu wyprostu z odwiedzeniem i rotacją wewnętrzną konfliktuje z głową kości ramiennej
W zespole bolesnego barku dochodzi do dysbalansu mięśnia naramiennego a stożkiem rotatorów
Ciasnota podbarkowa _ głowa kości ramiennej idzie ku górze, należy wtedy wymyślić ćwiczenia dla poszczególnych mięśni aby ją obniżyć np. dla mięśni: zębatego przedniego i równoległobocznych SA to ćwiczenia prioproceptywnwe w łańcuchu zamkniętym. Stosuje się również ćwiczenia czynne (wzmacniające stożek rotatorów, mięśnie piersiowe, dwugłowy i najszerszy grzbietu) oraz bierne które centrują głowe kości ramiennej
Za obniżenie głowy kości ramiennej odpowiadają mięsień dwugłowy,, stożek rotatorów, piersiowy, najszerszy grzbietu. Jeśli dochodzi do patologii w obrębie stawu barkowego głowe kości ramiennej należy obniżać mięśniem piersiowym i najszerszym grzbietu których wspólna funkcja jest przywodzenie ramienia i rotacja wewnętrzna (wykonanie tych ruchów obniża głowe k. ram.
- np. pacjent stoi dłonią oparty ścianę, ramie odwiedzone do kąta 90°, terapeuta stabilizuje łopatkę pod kontem dolnym i na grzebieniu a drugą ręką oporuje przeciw odwodzeniu
- np. w staniu, ramię odwiedzone , terapeuta oporuje przeciw odwodzeniu
- np. ogólne ćwiczenia na centrowanie głowy kości ramiennej - pacjent stoi i naciska dłonia na kozetkę (należy zwrócić uwagę żeby pacjent się nie kiwał, barki muszą być nieruchome)
- np. taśma thera - band , przywiązujemy ją do czegoś, pacjent stoi bokiem i przywodzi ramię do siebie z rotacja wewnętrzną
- np. automobilizacja ślizgu przedniego , siad na kozetce na jej brzegu, pacjent łapie Się za krawędzi i przechyla się w bok
ŁOKIEĆ
Zwichnęcie łokcia:
- 10 - 20 % wszystkich uszko den
- 90% zwichnięcia tylne przedramienia
- złamanie przy zwichnięciu dotyczy wyrostka dziobiastego i głowy kości promieniowej - zwichnięcie złożone
- jeśli dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego to najczęściej neuropraxia nerwu łokciowego z rozciągnięcia.
- następstwem zwichnięcia tylnego jest trwała utrata końcowego wyprostu 5 - 15*
- nie wpływają na pronację i supinację
- unikać długotrwałego unieruchomienia
- utrata siły około 15%
Zwichnięcie wskazówki:
- wczesne czynne unieruchomienie
- w trakcie rehabilitacji nie koślawić ponieważ prowadzi to do niestabilności
- nikamy energicznych ćwiczeń ROM - naslenie obrzęku i stanu zapalnego
- stosujemy zawiasową Ortegę ustawioną 30 - 90* co tydzień zwiększamy ROM o 0,5* wyprost i 10* zgięcia
- unikać forsowania pełnego wyprostu
Rehabilitacja po zwichnięciu łokcia faza I 1 -4 dzień
- unieruchomienie 3- 4 dni w zgięciu 90*
- ćwiczenia chwytu
- unikanie ćwiczeń biernych , tylko czynne po zdjęciu szyny
- unikanie koślawienia
- krioterapia
Faza II 4 - 14 dni
- orteza łokciowa z zegarem 15 - 90*
- ćwiczenia czynne nadgarstków i palcy
- ćwiczenia czynne łokcia
- izometria zginaczy i prostowników w różnym ustawieniu kątowym
- ćwiczenia oporowe nadgarstka
- ćwiczenia oporowe dwugłowego z niewielkim obciążeniem
- ćwiczenia barku i łopatki - unikać rotacji zewnętrznej ramienia, stabilizacja łokcia
Faza III 2 -6 tyg.
- orteza - 0 - pełne zgięcie
- ćwiczenia z zwiększającym oporem łokcia i nadgarstka
- około 5 - 6 tydz. U pacjenta bez pełnego wyprostu. Ostrożne rozciąganie w przedłużonym czasie
- 6 - 8 tydz. Ćwiczenia z rotacją zewnętrzną i wewnętrzną ramienia
- ćwiczenia zgodne z aktywnością sportową lub zawodową
ZAPALENIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO( ŁOKIEĆ TENISISTY)
- schorzenie prostowników nadgarstka w miejscu przyczepu na łokciu bocznym kości ramiennej
- prostownik krótki nadgarstka, długi prostownik promieniowy nadgarstka, łokciowy prostownik nadgarstka, prostownik palców wspólny
- 30 - 55 lat
- ruch zginania i prostowania, rotacje często powtarzane
- tkliwość uciskowa nad przyczepem na nadkłykciu bocznym w okolicy przyczepu prostownika palców
- ból nasila się pod wpływem wyprostowania nadgarstka z oporem przy ustawieniu przedramienia w pronacji a dłoni w dół.
- wyprost łokcia może być ograniczony
- próba Milla - ból przy pełnym zgięciu nadgarstka i palców
- próba Maudsleya - ból przy prostowaniu z oporem palca trzecigo przy wyprostowanym łokciu.
Leczenie:
- zależnie od stanu pacjenta - ból spoczynkowy , obrzęk, ból przy aktywności, tkliwość uciskowa, utrata ruchomości , utrata siły mięśniowej,
- ograniczenie i modyfikacja aktywności która powoduje ból
- stosownie lodu, wilgotne zimno 10 - 15 min 4 - 6 razy dzienne
- ćwiczenia rozciągające z naciskiem na końcowe zakresy i rozciąganie bierne
- uruchamianie tkanek miękkich - masaż poprzeczny
- fizykoterapia przeciw bólowa i przeciw zapalna
- ćwiczenia wzmacniające - siła chwytu, prostowania i zginania nadgarstka, dwu i trójgłowego, stożek rotatorów,
- faza I ustępowanie bólu, przywrócenie ruchomości nadgarstka i przedramienia
- faza II ćwiczenia wzmacniające mięśnie prostowników przedramienia, ich elastyczność oraz wytrzymałość i stopniowy powrót do aktywności
- Faza III trening czynnościowy
Zasady rehabilitacji po załamaniu:
- faza wczesna 0 - 6 tyg.
- zwalczanie obrzęku i sztywności ręki
- uruchamianie łokcia i barku
- faza pośrednia 6 - 8 tyg.
- wczesny zrost kostyny, zdjęcie unieruchomienia zewnętrznego
- kontrola radiologiczna
- odzyskanie ruchomości - ćwiczenia czynne i wspomagane przedramienia i nadgarstka - bez manipulacji
-ćwiczenia manualne palców
- ważna supinacja
- po uzyskaniu zaawansowanego zrostu wykonujemy ćwiczenia wzmacniające , uruchomiające pełny zakres ruchu przedramienia i dłoni
- ćwiczenia łokcia i barku.
Wykład
Narząd ruchu:
- kości
- więzadła i torebki stawowe
-mięśnie
- układ nerwowy a narząd ruchu
Dysfunkcje:
- urazy
- coxatrozy
- gonartrozy
- dysfunkcje kręgosłupa
- urazy mięśni i elementów stawowych
- endoprotezo plastyka
- amputacje
- jałowe martwice
- zespół Sudecka i choroba Scheuermana
Proces usprawniania leczniczego
- badanie pielęgniarskie
- badanie lekarskie
- ocena stanu funkcjonalnego
- konstruowanie programu usprawniania leczniczego
- zaplanowanie programu usprawniania leczniczego
- proces leczniczy
- ocena stanu funkcjonalnego
- badanie lekarskie
Ocena stanu funkcjonalnego pacjenta
- jest to najważniejsza część terapii, którą wykonujemy po badaniu lekarskim. Wykonuję się to przynajmniej na wstępie i na końcu procesu usprawniania leczniczego. Wykonuje fizjoterapeuta, zapisując wyniki w dokumentacji medycznej autoryzowanej data i podpisem.
Ocena stanu funkcjonalnego powinna być: przejrzysta, zrozumiała dla innych, maksymalnie prosta, odpowiednia dla danego rodzaju grupy schorzeń, wystandaryzowana, powinna zawierać wywiad oraz badanie przedmiotowe.
Wywiad:
- wiek
- topografia i nasilenie dolegliwości
- przebieg od początku do chwili obecnej
- jakie pozycje łagodzą a jakie nasilają dolegliwości
- rozkład dobowy dolegliwości
- czy podobne dolegliwości wystąpiły już wcześniej
- zaopatrzenie ortopedyczne
- aktualne choroby
- dotychczasowe leczenie
- odbyte badania diagnostyczne
- przebyte urazy i zabiegi operacyjne
Badanie przedmiotowe:
- oglądnie
- palpacja
- zakresy ruchomości
- siła mięśni
- wydolność ogólna
- sposób poruszania się ( ocena chodu)
Dokumentacja medyczna;
- topografia dolegliwości
- zakres ruchomości
- ocena siły mięśniowej
- ocena wydolności ogólnej
- sposób poruszania się
- inne
- SSS, Barthel, skala Rankina, skala Harrisa
Oglądanie
- jak pacjent chodzi
- jak się ubiera
- siada
- się kładzie
- na stojąco, siedząco, leżąco
Testy
- po rozpoznaniu wystawionym przez lekarza i wywiadzie powinno być wiadomo jakiej okolicy dotyczyć powinny testy
- testujemy zawsze obie strony
- zapis jest pozytywny lub negatywny, ale taką decyzję podejmujemy dopiero po upewnieniu co jest nie tak
- wypracuj własną grupę testów ( nie 140 tylko 4 spośród nich, które będą przynosić oczekiwany wynik)
Trigger points
- puskty spustowe - zablokowane w tkance łącznej, szczególnie w miejscach przyczepów do kości, stosujemy ( masaż poprzeczny, ultradźwięki w małej dawce, laseropunktura)
- dla punktów maksymalnie bolesnych , zlokalizowanych w brzuścu mięśnia stosujemy ( mobilizacje uciskową, PIR, masaż, ciepło i zimno)
- punkty swoiste dla zablokowania stawów ( rozciąganie torebki stawowej, mobilizacja, ćwiczenia bierne, w odciążeniu)
Z czym można się spotkać w ortopedii
- urazy
- zmiany zwyrodnieniowe bioder, kolan, kręgosłupa
- wady wrodzone ( stopa końska, płaska)
- zmiany przeciążeniowe układu kostno - stawowego
- zmiany przeciążeniowe i i urazy mięśni
- wady postawy i wady statyczne kończyn
- choroby tkanki łącznej
- dyskopatie
- stany po leczeniu operacyjnym
Przeciwwskazania do fizjoterapii w ortopedii
- stany zapalne stawów
- stany zapalne całego organizmu
- nowotwory i gruźlica kości
- problemy z krzepliwością
- problemy skórne
- zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe
- brak współpracy ze strony pacjenta
- brak wskazań do leczenia
- sytuacja w której zdrowy rozsądek nie pozwala na zastosowanie technik fizjoterapeutycznych.
Wskazania do fizjoterapii w ortopedii
- hypomobilność
- hypremobilność
- ból
- brak funkcji
Hypomobilność :
- zmniejszenie zakresu ruchu
- ból końca ruchu
- ograniczenie funkcji
- dysfunkcja chodu
- przy długotrwałych zmianach zanik mięśni, zmniejszenie siły mięśniowej
Leczenie hypomobilności:
- ćwiczenia bierne
- PIR
- techniki PNF
- wyciągi
- ćwiczenia w odciążenu
- ćwiczenia w wodzie
- mobilizacje stawów
Ważne!!!!! W pierwszej kolejności najpierw uruchamiamy hypomobilny staw, normalizujemy napięte mięśnie a dopiero potem wzmacniamy osłabione mięśnie, staramy się nie przekraczać granicy bólu.
Fizykoterapia
- okłady cieplne
- krioterapia
- kąpiele
- masaż
- sauna
Hypermobilność:
- zakresy ruchu większe niż w normach
- obniżenie napięcia mięśniowego
- rozluźnienie aparatu więzadłowego
- ból
- brak stabilności lokalnej lub globalnej
Leczenie hypermobilności:
- wzmocnienie gorsetu mięśniowego
- poprawa sensomotoryki okolicy dysfunkcji
- zaopatrzenie ortopedyczne - stabilizujące, unieruchamiające
- zabieg operacyjny poprawiający stabilność
- metody specjalne: PNF, NAEURAC
fizykoterapia:
- elektrostymulacja gdy siła mięśnia równa jest 0
- prąd RS
BÓL dzielimy na:
* Mehniczny:
- istnieją pozycje, w których nie boli
- w ciągu dnia są momenty kiedy nie boli
- istnieją kierunki ruchu w których nie boli
* Chemiczny:
- brak pozycji w których ból mógł by ustąpić
- ból trwa cały czas
- każdy wykonany ruch wzmacnia ból
- jest to stan zapalny
*Korzeniowy
*W miejscu dysfunkcji
*Somatyczny - przeniesiony
*uogólniony
*miejscowy
* promieniujący
Leczenie bólu:
- najczęściej po normalizacji napięcia mięśniowego oraz normalizacji napięcia torebki stawowej dolegliwości ustępują, jednak wykonujemy:
- masaż poprzeczny przyczepów i więzadeł
- akupresura ( mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych)
- neuromobilizacje
- elektroterapia ( interdyn, DD, tens)
- magnoterapia
- krioterapia i schładzanie
- okłady fango
- sollux
- terapia falami uderzeniowymi
- światłolecznictwo
Dysfunkcje narządu ruchu:
- Odwracalne - fizjoterapia prowadzi do przywrócenia stanu pacjenta sprzed dysfunkcji
- Nieodwracalne - fizjoterapia polega na łagodzeniu dolegliwości i spowolnieniu procesów chorobowych
W dysfunkcji narządu ruchu wyróżniamy
1 stan ostry
- należy zapewnić pacjenta, że to stan przejściowy
- nie zalecać ciągłego leżenia w łóżku
- zalecaj ogólną aktywność ruchową
- znaleźć pozycję bezbolesną
- jeśli jest to możliwe należy wykonać fizjoterapię przeciwbólową
- konsultacja z lekarzem
- nie wolno zaleźć leków, jest to praca lekarzy
- czkać cierpliwie aż stan ostry przejdzie w przewlekły
2 stan podostry - przewlekły
- ocena stanu funkcjonalnego pacjenta
- planowanie
- weryfikacja ( codzienna)
- konsultacja leczenia
- ocena stanu funkcjonalnego
- autoterapia
Badanie ortopedyczne uzupełniające:
- ocena stanu funkcjonalnego
- badanie lekarskie
- wyniki badań laboratoryjnych
- ocena RTG - fizjoterapeuta ocenia funkcjonalność
- ocena MRI - najczęściej należy diagnostyki kręgosłupa, pozwala ocenić poziom uszkodzenia , często nie jest zgodna ze stanem klinicznym pacjenta, potwierdza tylko nasze przypuszczenia, należy pamiętać że ważny jest aktualny stan pacjenta
- ocena TK ( tomografia komputerowa)
- ocena badania ultrasonograficznego - stosuje się ją głównie u dzieci w wieku rozwojowym, przy niektórych urazach( ST. Kolanowy - więzadła) w niektórych uszkodzeniach mięśni( stożek rotatorów)
- ocena odruchów ( ścięgnistych)
- artroskopia zwiadowcza
ELEKTROMIOGRAFIA - OCENA ROKOWANIA REEDUKACJI MIĘŚNIOWEJ
Ocena odruchów ścięgnistych:
- więzadło właściwe rzepki
- ścięgno Achillesa
- odruch ścięgnisty stawu łokciowego
- odruchy patologiczne