Zakażenia szpitalne - 20.04.2012r.

Zakażenia szpitalne

• są to zazwyczaj zakażenia drobnoustrojami o długim czasie inkubacji np. wirus HBV, Legionella spp.

• każde nabyte w szpitalu zakażenie, rozpoznane klinicznie, potwierdzone laboratoryjnie, które ujawniło się w okresie podczas pobytu w szpitalu lub po jego opuszczeniu

• wszystkie zakażenia, jakie rozwijają się u pacjentów lub personelu medycznego w związku z pobytem w szpitalu

Czynniki ryzyka (zależy od):

• predyspozycji chorego

• charakteru organizmu

• praktyk związanych z procesem diagnostycznym i leczniczym w czasie hospitalizacji

określane jako…

Najważniejsze czynniki ryzyka:

CHOROBA

• rodzaj choroby

• oddział, na jakim następuje hospitalizacja

• czas

• przeprowadzone zabiegi diagnostyczne i lecznicze
  

STANDARD SZPITALA

Czynniki związane z rodzajem drobnoustroju:

• rodzaj zakażenia

• stopień zaraźliwości

• zjadliwość

• wrażliwość na antybiotyki

Czynniki związane z chorym

• wiek

• choroba podstawowa - z powodu której jest hospitalizowany (dializowani z ostrą niewydolnością nerek - bardziej narażony)

• stan odżywienia pacjenta

• aktywność układu immunologicznego

• przerwanie ciągłości tkanek

Czynniki związane z zabiegiem i leczenieminwazyjne techniki diagnostyczne i lecznicze (przerwanie ciągłości tkanek, błon śluzowych, przemieszczenie się drobnoustrojów będących florą fizjologiczną)

• obecność sztucznych materiałów wprowadzonych do układu :

• kostnego

• naczyniowego

• nerwowego

• leki

Wrota zakażeń szpitalnych

• cewnik moczowy

• naturalne jamy ciała

• operacje

• intubacje

• cewnik naczyniowy

• inne

Postacie kliniczne

• zapalenie płuc

• zakażenia górnych dróg oddechowych

• zakażenia przewodu pokarmowego - WZW, zakażenia wewnątrzbrzuszne

• zakażenia dróg moczowych

• zakażenia krwi

• zakażenia ośrodkowego układu nerwowego

• zakażenia układu sercowo - naczyniowego

• zakażenia skóry

• zakażenia tkanek miękkich

Postać kliniczna	Częstość występowania	Czynnik etiologiczny
zakażenie układu moczowego	35 - 40%	E.coli Enterococcus P.aeruginosa K.pneumoniae C.albicans P.mirabilis
szpitalne zapalenie płuc	16 - 18 %	S.aureus P.aeruginosa
zakażenie miejsca operowanego	16 - 25 %	S.aureus CNS E.faecalis E.coli P.aeruginosa Enterobacter P.mirabilis K.pneumoniae C.albicans

Patogeny alarmowe

• wyselekcjonowane, wielooporne

• występowanie prowadzi do niepowodzeń terapeutycznych, wymusza stosowanie leków o szerokim spektrum

Epidemiologia zakażeń szpitalnych

• łańcuch epidemiologiczny - ciąg zdarzeń, procesów prowadzących do wystąpienia objawowego zakażenia













Przebieg zakażenia szpitalnego

• indywidualny przypadek

• zakażenie ogniskowe - co najmniej 2 osoby

• epidemie szpitalne

Źródła zakażenia

• chorzy ludzie i zwierzęta

• nosiciele (zdrowi i ozdrowieńcy)

• zwłoki ludzi lub zwierząt

• zbiorniki wodne

Rezerwuar

• miejsce stałego bytowania, niekiedy namnażania się drobnoustrojów

• rezerwuar endogenny oraz egzogenny

Rezerwuar EGZOGENNY, nieożywiony

• miejsca suche

• Gram (+)

• przetrwalniki laseczek

• bakterie kwasooporne

• zarodniki i formy przetrwalne grzybów

• miejsca wilgotne

• Gram (-) pałeczki z rodziny Entetobacteriaceae

• pałeczki niefermentujące

• Pseudomonas spp.

Rezerwuar ENDOGENNY

• pacjent oraz jego flora naturalna i przejściowa

Inne źródła:

• kuchnia szpitalna

• pomieszczenia kuchenne

• pralnia

Drogi szerzenia:

• podstawowe warunki przetrwania - możliwość przenoszenia się zarazków z organizmu zakażonego objawowo i bezobjawowo, nosicieli lub okresowo skolonizowane na osobniki wrażliwe

DROGA BEZPOŚREDNIA - kontakt bezpośredni personelu medycznego z pacjentem w trakcie zabiegu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego

DROGA POŚREDNIA

• powietrzno - kropelkowa

• powietrzno - pyłkowa

• wodno - pokarmowa

• brudne ręce personelu

• jatrogenna

• przedmioty codziennego użytku

transmisja krzyzowa

• pacjent <-> pacjent

• personel <-> personel

• pacjent <-> personel

Zapobieganie i zwalczanie zakażeń szpitalnych:

• dostatecznie stała kontrola wszystkich elementów łańcucha epidemiologicznego

• dochodzenie epidemiologiczne

Cel dochodzenia epidemiologicznego:

• wykrycie źródła drobnoustroju

• określenie sposobów jego przenoszenia i wrót zakażenia

Likwidacja źródła drobnoustrojów:

• przestrzeganie okresowych badań na nosicielstwo

• edukacja personelu medycznego w zakresie higieny osobistej

• przestrzeganie

Przerywanie dróg szerzenia:

1. Droga powietrzno - kropelkowa

1. prawidłowa ekspresja aparatów nawilżających (mycie, wymiana elementów, dezynfekcja)

2. higiena…

2. Droga pokarmowa

1. higiena przygotowywanych posiłków

2. prawidłowe przechowywanie produktów spożywczych

3. mycie, dezynfekcja naczyń i pomieszczeń kuchennych

3. Droga przez przerwanie ciągłości tkanek

1. prawidłowe przygotowanie pola operacyjnego

2. prawidłowa antybiotykowa profilaktyka okołooperacyjna

3. prawidłowa sterylizacja narzędzi chirurgicznych

4. Droga związana z zakażeniem florą endogenną pacjenta

1. przygotowanie skóry pacjenta

2. przygotowanie lekarza do pracy w warunkach aseptycznych

3. opieka nad miejscami wkłuć

4. jak najszybsze

Higiena szpitalna - podnoszenie higieny szpitalnej - eliminacja źródeł zakażenia w łańcuchu epidemiologicznym.

Działania podnoszące higienę szpitalną:

• codzienne czyszczenie pomieszczeń, sprzętów, mebli

• dezynfekcja miejsc, aparatów, narzędzi, zagrożenie namnażania się w nich bakterii

• prawidłowe procesy sterylizacji

• rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny osobistej pacjentów

• skuteczna aseptyka skóry chorego przed każdym zabiegiem chirurgicznym

• używanie rękawiczek, dezynfekcja rąk

Materiał istotny w przypadku badań epidemiologicznych:

• materiał kliniczny od pacjentów, personelu medycznego

• materiał pobrany ze środowiska szpitalnego (wymazy)

Kontrola i rejestracja zakażeń w szpitalu - prowadzenie statystyk

Komitet do spraw zakażeń szpitalnych:

• dyrektor szpitala

• dyrektor administracji lub/i księgowy

• naczelna pielęgniarka

• kierownik laboratorium mikrobiologicznego

• kierownik apteki

Zadania komitetu do spraw zakażeń szpitalnych:

• koordynowanie prac zespołów epidemiologicznych oddziałów

• zestawienie i analizowanie danych o zdarzeniach, sposobach przeciwdziałania, stosowanych antybiotyków, opracowania statystyczne, raporty

• podejmowanie decyzji dotyczących stosowania leków i usprawnianie systemów sterylizacji

• decyzja o dodatkowym wyposażeniu poszczególnych jednostek w sprzęt

Zespół epidemiologiczny

• lekarz epidemiolog

• pielęgniarka epidemiologiczna

• mikrobiolog

Mikrobiolog

• kontrola celowości zlecanych badań mikrobiologicznych i prawidłowości pobieranych próbek

• konsultacja w zakresie interpretacji wyników badań mikrobiologicznych i doboru stosowanych leków

• organizacja i współ…

• współpraca z lekarzem epidemiologiem w określaniu źródeł zakażeń, dróg szerzenia się i wykrywania ognisk

• współdziałanie w opracowaniu zestawień, raportów dotyczących liczby. rodzaju zakażenia, lekowrażliwości szczepów, rodzaju czynników etiologicznych,

Zespół epidemiologiczny podejmuje decyzje dotyczące:

• zmiany środków do dezynfekcji, mycia itd.

• sposobu dezynfekcji narzędzi

• zmiany cewników naczyniowych

• szczepień

• wykonywania dodatkowych badań bakteriologicznych chorych, personelu lub środowiska szpitalnego

• szczegółowego przestrzegania zasad aseptyki np. sali operacyjnej

Warunki szpitalnego typowania epidemiologicznego:

• wykrywanie określonych markerów cech wykrywanych w sposób powtarzalny

• duża dyskryminacyjność i jednocześnie zgodność epidemiologiczna pozwalających na zakwalifikowanie spokrewnionych do tego samego klonu

Typowanie - na cechach genotypowych i fenotypowych

Fenotypowe markery:

• określenie biotypu - ocena wykazanych cech morfologicznych, biochemicznych, toksynotwórczych

• analiza lekowrażliwości

• typowanie fagami (S.aureus, Y.etnerolitica, P.aeruginosa, S.enterica)

• elektroforetyczna ocena profili białkowych uzupełnionych niekiedy techniką immunoblottingu

• elektroforetyczna…

Typowanie oparte na genotypowaniu

• analiza

• chromosomalnego DNA

• plazmidowego DNA

• analiza chromosomalnego DNA

• analiza restrykcyjnych fragmentów DNA - RFLP

• rybotypowanie

• badanie polimorfizmu z amplifikowanych fragmentów DNA - AFLP

• analiza plazmidowego DNA

• pozwala na odróżnienie izolatów zawierających zestawy takich samych plazmidów, co jest na ogół charakterystyczną cechą izolatów pochodzących od tej samej komórki wyjściowej

W większości przedstawionych metod porównuje się otrzymane wyniki z zastosowanych procedur i rozdział elektroforetyczny fragmentu DNA.

Znaczenie nadzoru - programy kontroli - obniżenie kosztów, czasu, pobytu pacjenta w szpitalu

Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

• przerwanie transmisji zakażenia - izolacja chorych z wykrytym zakażeniem szpitalnym, przestrzeganie specjalnych procedur (mycie, dezynfekcja, sterylizacja)

• racjonalna antybiotykoterapia z :

• właściwą profilaktyką przedoperacyjną

• właściwym receptariuszem empirycznym dla oddziału

• celowaną antybiotykoterapią w zakażeniach

• eradykyacja

Rola laboratorium mikrobiologicznego w zakażeniach szpitalnych:

• właściwa analiza materiałów klinicznych - w calu uzyskania danych o prawdopodobieństwie zakażenia

• udostępnianie danych o wykrytych zakażeniach

• monitorowanie zakażeń szczepami opornymi i wielolekoopornymi

---