CHOROBA WIEŃCOWA

Leki cytoprotekcyjne

Trimetazydyna - Preductal

Zapobiega: kwasicy,↑Cna,↓K

Wymiatacz wolnych rodników Zapobiega uszkodzeniu komórki

Podtrzymuje produkcję ATP

Bóle wieńcowe - 4-6 h ,14-16h pionizacja

Zawały -9-10 h

+

SNS → ↑KA, sterydów → ↑HR i zapotrzebowania na tlen

↑ agregacji

Aspiryna ↓ fibrynolizy

-zapobiega ↑ agregacji

-(-) TXA₂ (synteza podstawowa i stymulowana)

-nie zmienia niskich wartości TPA

Nitraty (azotany, azotyny)

mechanizm działania:

uwalnianie NO (+ CG → ↑cGMP → spadek napływu wapnia

wazodylatory (-) fosfokinaz

organiczne azotany ↓

defosforylacja miozyny

↓

rozkurcz

(-) skurczu

działają na:

1) żyły (max. rozszerzenie - od razu)

2) tętnice (↑ rozszerzalności zależny od dawki)

3) tętnice oporowe (j.w. ale mniej)

powodują:

1) rozszerzenie naczyń, głównie żył

2) przeciwpłytkowo

-antyagregacyjnie

-antyadhezyjnie

-dezagregacyjnie

-możliwe działanie antyproliferacyjne na komórki mięśniowe naczyń

3) przywracają równowagę pomiędzy zapotrzebowaniem a dostarczeniem tlenu

rozszerzenie żył rozszerzenie tętnic rozszerzenie wieńcówki ↑ przepływu przez

↓ ↓ kolaterale wieńcowe

↓ oporu przepływu ↓ oporu obwod.

↓ ↓

↓ obciążenia wstępnego ↓ obciążenia następczego ↓ ↓

poprawa przepływu

↓

↓ napięcia ścian

↓

↓ zapotrzebowania O₂ ↑ dostarczania

↑

↓

ustąpienia Angina pectosis

Możliwe jest (po ↑ dawek) ↓↓RR, przepływu i pogorszenie stanu.

Zmiany hemodynamiczne po nitratach

1) u zdrowego w/w → ↓SV

2) u chorego w/w → ↓ obciążenia następczego → ↑SV (podobnie jak INH-ACE), ↓RR_tęt,, niewielki ↑

lub bez zmian HR, ↓RR_{napełniania LK}, ↓SV lub bez zmian - wydolne serce

3) u chorego na wieńcówkę

- rozszerzenie naczyń, głównie nasierdziowych, zapobiegają lub znoszą skurcz,

-rozszerzenie kolaterali,

-zapobiegają skurczowi dystalnych części naczyń wieńcowych i kolaterali (przeciwmikrozawałowo),

-utrzymują zdolność naczyń wieńcowych do rozkurczu i rozkurcz oporowych naczyń wieńcowych

-inotropowo (+)

-↓ strefy zawału

Tolerancja

neurochemiczna długo stosowane → ↑(+)RAA → retencja Na, H₂O

↑ KA → ↑ V_kRWI

↑ VA → retencja

teoria objętościowa: w/w →↑V_KRWI, ↑Ht, ↓ p włośniczkowego

teoria grup sulfhydrylowych - stara teoria

Zapobieganie

1) donory -SH

2) inhibitory - ACE

Odpowiednie dawkowanie

1) co 4 godziny 10-20 mg z przerwą od 18⁰⁰ - 6⁰⁰ !!!

2) przy bólach nocnych: 20-40 mg 3xdziennie (co 6 godzin) też z przerwą 18⁰⁰-6⁰⁰ !!!

3) jeśli d =↑ 80 mg - tylko raz dziennie - rano z przerwą 14-18 h

4) brak tolerancji na nitraty

-molsydomina - nie daje tolerancji

-blokery Ca (nifedypina, wenepamil - ↑HR) nifedypina - nigdy z nitratem → ↑HR i nasila ból

-β-blokery - bez wewnętrznej aktywności nie ↓HR

Zaczynać od małych dawek, przerwa i kojarzenie z w/w

Objawy niepożądane (np. Isoket ← do jamy ustnej), Nitromint, Aerosonit

1) ból głowy, zawroty głowy

2) zaczerwienienie twarzy

3) niedociśnienie ortostatyczne

4) odruch ↑HR → migotanie komór, zawał

5)rzadko zapaść z bradykardią

Zalety

1) szybkie działanie (15-30 sek.)

2) wydłużone działanie - do 120 min

3) trwałe

4) duże opakowania

Wskazania

1) leczenie wszystkich objawów Angina pectosis

2) profilaktyka napadów bólu wieńcowego

3) ostry zawał

4) ostra niewydolność LK

5) skurcz serca w cewnikowaniu, koronarografii, koronoplastyki

6) Angina Printzmetala

7) w napadach kolki żółciowej

8) kokainizm

Dawkowanie

1-3 razy co ~ 30 s Można pozostawić po 5 min przy kontroli RR

Na leżąco lub siedząco do jamy ustnej (na wdechu) , oddychać przez nos - nie łykać śliny

Przeciwwskazania

1) nadwrażliwość na nitraty

2) ostra, obwodowa niewydolność krążenia

3) znaczna hipotensja RR ↓ 95mmHg

4) wstrząs sercowopochodny

5) kardiomiopatia przerostowa, zaporowa

6) zaciskowe zapalenie osierdzia

7) wysięk osierdziowy

8) pierwotne schorzenia płuc

Deponit (TTS - nitrogliceryna) - na okolicę przedsercową

Uwalnianie 0.5-2.5 mg/h

1) plastry: początek 0.5-1h, działa 24h, odkleić po 18⁰⁰ (przy przyklejeniu o 6⁰⁰)

2) doustne - zarezerwowane głównie do profilaktyki i przewlekłego stosowania

3) podjęzykowe - Isoket tabl. 10, 20, 40, 120 mg - działa 5h (po 0.5-1 h)

-Sorbonit - działa 2h po5 min

Monoazotany :

Effox

Monomit

Sustac - po 10 min mitte do 7-8 h forte do 12 h

Maści : Nitroderm po 5-10 min do 4 h

Nitrocard

Oporność na azotany

-bez żadnych efektów, gdyż b. silny skurcz naczyń i wzrost retencji jeśli żyły są maksymalnie rozszerzone

i zmiany endogenne (np. ↑ EDRF)

Należy stosować dawki b. duże (+) ale w niewydolności PK i LK (ratowanie życia)

Stosowanie długodziałających nitratów

1) jeśli mamy efekt po krótko działających

2) przy prawidłowym RR - z chorobą wieńcową

3) przy ↑ napięcia tętnic wieńcowych

4) jeśli ból pojawiać się zaczyna:

-częściej

-po emocjach

-z powodu zimna

5) w anginie Printzmetala

6) w zastoinowej niewydolności krążenia

7) powiększenie serca

8) ↑ SV LK 40%

9) z niedomykalności zastawki mitralnej

10) z bólem wieńcowym po przebytym zawale

11) jeśli nie można β-blokerów i INH - Ca²⁺

Perliganit r-r flak 50mg/50ml

-gotowy r-r izotoniczny

-bez etanolu

-dokładne i łatwe w dawkowaniu

Wskazania

1) angina pectosis

2) przełomy

3) ostra niewydolność LK

4) zawał serca

Przeciwwskazania

1) ostra niewydolność krążenia obwodowa

2) ↓ RR poniżej 95 mmHg

3) wstrząs sercowopochodny

Blokery Ca

1) wybiórczo działające na naczynia

-lipofilne i rozkładające się na świetle

2) działające na serce, naczynia i układ bodźcoprzewodzący

-Werepamil

-Diltiazem

3) leki o bardzo złożonym działaniu

-Bepridil (blokuje też szybki kanał Na)

Działanie

Głównie na kanał Ca typu L zależny od potencjału - blokują receptor α₁

1) w naczyniach (głównie_

2) mięśniach szkieletowych

3) mięśniu sercowym

Hamowanie napływu Ca do :

1) serca

2) naczyń wieńcowych

3) obwodowego układu naczyniowego

4) układu bodźcoprzewodzącego

Działanie na naczynia wieńcowe

1) ↓ napięcia

2) rozszerzenie bez efektu

3) likwidują skurcz

4) przeciwmiażdzycowo

5) ↑ przepływu i ↑ podaży O₂

6) ↓ oporu

Działanie na serce

1) ↓ napięcia ścian

2) ↓ kurczliwości → inotropowo (-)

3) wydłużenie fazy spoczynkowej

4) ↓ zapotrzebowania na O₂

5) zapobieganie zmianom po niedotlenieniu (czynnościowym i skurczowym)

6) korzystne w przeroście LK

Działanie przeciwmiażdźycowe

1) ↓ przepuszczalności błony komórkowej

2) ↓ adhezji monocytów

3) ↓ agregacji

4) ↓ PDGF

5) ↓ proliferacji komórek

6) ↓ migracji komórek

7) ↓ tworzenia substancji bezpostaciowej

Stosowane w prewencji wtórnej i pierwotnej

Prazosyna - w bardzo zaawansowanej miażdżycy (↑HDL)

Porównanie

	Diltiazem	Werepamil (Isoptin)
rozszerzenie naczyń wieńcowych	+	+
rozszerzenie naczyń obwod.	+	+
kurczliwość serca	inotropowo (-)	inotropowo (-)(-)
zapotrzebowanie na O2	↓	↓
HR	↓↓	↓
przewodnictwo przed-kom.	↓	↓↓
	arytmia	arytmia choroba wieńcowa

Wskazania

1) choroba niedokrwienna

2) po zawale - głównie z nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami rytmu

Stosowanie (głównie Isoptin)

1) skojarzenie z nitratami

2) ↓ zużycie nitrogliceryny przez chorego

3) cechuje się dobrą tolerancją

Przeciwwskazania bezwzględne (Isoptin)

1) wstrząs kardiogenny

2) świeży powikłany zawał

3) blok zat-przed. i przed-kom. II i III^o

4) choroba węzła zatokowego

Przeciwwskazania względne

1) blok przed-kom. I^o

2) bradykardia ↓ 60/min

3) hipotonia ↓ 100

4) zaburzenia rytmu w węźle zat-przed.

Niewydolność wątroby - wydłuża czas działania

Niewydolność nerek - T_1/2 bez zmian

Preparaty

Diltiazem (Dilzem):

dawka zwykła - 20-90 mg 3-4 x/dz

prolongatum - 60-120 mg 2x/dz

prolongatum- 180-300 mg 1x/dz

Werapamil (Isoptin)

dawka 40-120 mg 3-4x/dz

dawka 120-240 mg 1-2x/dz

Nifedypina (10, 20 mg)

dawka 10-30 mg 3-4x/dz

dawka 40-90 mg 1x/dz ↑HR (stosowane z β-blokerami)

Amylodypina (5 mg)

dawka 1-2 tabl. 1x/dz

T_1/2 = 35-50 h

-dobra tolerancja

- b. dobry w niewydolności krążenia

Okresowe częstoskurcze, ale jest dromotropowo (-) → ↓ RR żylne w nadciśnieniu

Gallopamil

Lomir (2,5 mg)

Lomir SRD (2,5 i 5 mg) amp 1 mg/10 ml

Mepridil 1x/dz

W częstoskurczu kom. i migotaniu kom.

Działa (-) na szybki kanał Na, wydłużenie QT

Bóle wieńcowe, ↓ ST, ↑ HR, nadciśnienie tętnicze - długo działające nitraty i β-blokery

Ból w nocy, w spoczynku, ↑ ST, tachykardia, ↑ RR - blokery Ca i nitraty

Niestabilna choroba wieńcowa (też zawał bez załamka Q)

Stosujemy

Aspiryna i heparyna (u pacjentów ↑ ryzyka 80 j/kg , 18 j/kg we wlewie) - ale nie trombolityki!

Azotany - zawsze jeżeli po 3 tabletkach Nitrogliceryny bez zmian

-przechodzimy na wlew 5-10 μg/min → 75-100 μg/min aż do ustąpienia objawów

niepożądanych

β-blokery

1) bradykinina

2) RR_{sk tęt} ↓ 100 mmHg

3) niewydolność LK NIE PODAJEMY

4) bloki przed-kom II i III⁰

5) hiperperfuzja obwodowa

(+) zmiany w oskrzelach - rozważyć korzyści

Stosowanie kardioselektywnych nie zabezpiecz przed zmianami w oskrzelach

-nie stosować z aktywnością wew.

-stosować głównie Propranolon

Osmolol

Tymolol Blokery Ca, przeciwbólowe

Zawał (z załamkiem Q)

Nigdy nitraty w zawale PK (ściany dolnej)

-przeciwbólowe-drożność naczyń - trombolityki - Streptokinaza

- TPA Aktivane

-

Aspiryna - działa zakrzepowo w I etapie (działanie protrombolityczne → ↑ aktywności trombocytów,

↑ FDA → ↓ lepkości i agregacja

Streptokinaza (1 500 00/w h 1x) nie w:

1) świeży uraz

2) świeża operacja

3) ↑RR

4) retinopatia krwotoczna

5)

TPA → 10 mg ⁺→ 50 mg ÷/1h ^WLEW→ 20 mg/1h w 24h

ASPAC → 30 j/5 min 1x (drogi)

nie dajemy razem Heparyny ze Strptokinazą

Odciążenie serca

1) nitraty

2) β-blokery (Metoprolol, Proplanolol), blokery Ca, INH-ACE (dopiero od 16 h po zawale)

3) stabilizacja elektryczna (KJG)→ 500 ml 15%, 40 mEq, 16j

Lidokainy nie stosujemy profilaktycznie (dopiero w arytmii)

Aspiryna 160 mg

FARMAKOLOGIA CHOROBA WIEŃCOWA

- 2 -