Formy opieki zdrowotnej - 16.05.2010
Wprowadzenie do Amerykańskiego systemu ochrony zdrowia.
Stany zjednoczone nie posiadają ogólnokrajowego, skoordynowanego systemu ochrony zdrowia, który zapewniłby wszystkim obywatelom opiekę zdrowotną. Większość kosztów świadczeń zdrowotnych ponoszona jest bezpośrednio przez obywateli bądź też za pośrednictwem ubezpieczalni.
Począwszy od lat dwudziestych na rynku amerykańskim pojawiły się organizacje ubezpieczeniowe typu non-profit, a następnie ubezpieczalnie komercyjne. Gwałtowny wzrost popularności ubezpieczeń zdrowotnych nastąpił po II wojnie światowej. Od lat 60tych koszty leczenia pewnych grup społecznych ponosi państwo.
Administracja
Na szczeblu federalnym w ramach rządu działa Departament Zdrowia i Służb Społecznych. Sekretarz w/w departamentu powoływany jest przez prezydenta (odpowiednik ministra zdrowia). Departament prowadzi politykę zgodną z decyzjami kongresu.
Finansowanie
Rząd finansuje jedynie ok. 42% świadczeń zdrowotnych wykonywanych na terenie stanów zjednoczonych. Publiczna odpowiedzialność za zdrowia jest odpowiedzialna przede wszystkim przez Medicare i Medicaid.
Medicare
Program Medicare został utworzony w 1965 roku. Wszedł w życie 1 lipca 1966 roku. Daje on uprawnienie do świadczeń zdrowotnych osobom powyżej 65 roku życia oraz innym grupom osób (osoby wymagające stałego dializowania lub przeszczepu).
Środki finansowe pochodzą w większości ze składek płaconych przez pracowników i pracodawców. Osoba, która chce korzystać ze świadczeń programu Medicare powinna wykazać się dziesięcioletnim okresem składkowym (lub współmałżonek).
Jeśli osoba nie może się wykazać tym okresem składkowym, to może przystąpić do programu pod warunkiem opłacania miesięcznej składki.
Medicade
Program Medicade ma na celu umożliwienie lub ułatwienie korzystania z opieki zdrowotnej rodzinom o najniższym poziomie dochodów. Ogólne zasady programu są ustalone głównie na szczeblu federalnym, jednak poszczególne stany są suwerenne w decyzjach o przystąpienie do programu oraz w określeniu szczegółowych zasad i kryteriów przyznawania uprawnień do korzystania ze świadczeń.
Programem objęte są osoby dorosłe znajdujące się w złej sytuacji finansowej, dzieci pochodzące z tych rodzin, osoby starsze i niepełnosprawne. Około 58% środków programu przeznaczone jest na leczenie szpitalne i leczenie w stanach nagłych. Na szczeblu stanowym podejmowane są decyzje celem ustalenia wartości progu ubóstwa - federalny próg ubóstwa.
Próg ten ustalany jest po przeanalizowaniu kosztów życia i czynników charakterystycznych dla danego stanu. Jego wartość w znacznym stopniu wpływa na warunki przyznawania prawa do korzystania z programu Medicade. Aby uzyskać możliwość uczestnictwa w programie trzeba być obywatelem USA, bądź też w niektórych przypadkach legalnym imigrantem (decydująca jest data przybycia na terytorium USA).
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne.
Prywatne ubezpieczalnie pokrywają około 1/3 ogółu kosztów świadczeń na terenie USA.
Ubezpieczenia proponowane przez pracodawców,
Ustawodawstwo amerykańskie precyzyjnie określa warunki, które musi spełniać pracownik, aby mógł się stać beneficjentem programu ubezpieczeń zdrowotnych oferowanych przez pracodawcę.
Organizacje ubezpieczeniowe działające nie dla zysku.
Blue Cross - pokrywa jedynie koszty leczenia szpitalnego.
Blue Shield - pokrywa głównie koszty leczenia ambulatoryjnego.
Blue Cross i Blue Shild współpracują ze sobą.
Lekarze oraz placówki medyczne uczestniczące w tych programach akceptują cennik usług zaproponowanych przez ubezpieczyciela. Zwykle osoba korzystająca z proponowanych przez nie świadczeń nie ponosi kosztów.
Opieka zarządzania (Menaged Care).
Pojęcie to odnosi się do systemu, który jest połączeniem instytucji ubezpieczeniowej i dostarczyciela usług medycznych.
Wspulnymmi elementami systemów typu menager care są:
- kontrakty z wyselekcjonowanymi dostarczycielami usług medycznych;
- sprecyzowane standardy odnoście usłóg medycznych;
- motywacja finansowa względem ubezpieczonych, by korzystać z usług świadczeniodawców, z którymi zakontraktowano świadczenia.
Health Meintenance organization (HMO)
Instytucja finansowa pelniąca rolę ubezpieczyciela oraz organizatora procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Zobowiązania ubezpieczonego są typowe i polegają na obowiązku oplacania składki w określonej wartości.
HMO jako instytucja posiada możliwość zakupu lub tworzenia placówek medycznych, co w znacznym stopniu przyczynia się do ograniczenia wydatków administracyjnych, niegospodarności.
HMOs proponuje m.in.:
- świadczenia lekarskie zarówno profilaktyczne, jak i terapeutyczne;
- świadczenia szpitalne;
- pomoc doraźną w miejscu zamieszkania i poza nim;
- diagnostykę lekarską i rentgenowską;
- krótkoterminowe świadczenia z zakresu opieki psychiatrycznej;
- leczenie uzależnień.
Preferend Provider Organization.
Firmy ubezpieczeniowe kontraktują świadczenia zdrowotne z placówkami szpitalnymi i lekarzami. W przeciwieństwie do HMO ubezpieczony ma możliwość wyboru lekarza (spośród tych, którzy kontraktują świadczenia z danym PPO) i placówki, w której chce podjąć leczenie.
Podsumowanie
- system zdrowotny w USA nie deklaruje publicznych gwarancji powszechnego dostępu do świadczeń zdrowotnych;
- pod względem ekonomicznym istnieje tu konkurencja rynkowa pomiędzy organizacjami zdrowotnymi, a sektor zdrowotny jest też często nazywany przemysłem zdrowotnym.
- W kwestii świadczeń zdrowotnych dominuje zasada odpowiedzialności indywidualnej. Jednostce pozostawia się swobodę w ponoszeniu ryzyka zdrowotnego.
- Szacuje się, że około 40 mln Amerykanów pozostaje bez uprawnień do świadczeń medycznych.
3