Zaburzenie hiperkinetyczne

Georg Sill w 1902 dokonał opisu stanu dzieci które miały „ nienormalny defekt kontroli moralnej” - jednocześnie opisując po raz pierwszy objawy zaburzenia. ADHD czyli Attention Deficit Hiperactivity Disorder to zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Zaburzenie charakteryzują:

• Problemy z utrzymaniem uwagi

• Problemy z kontrolą impulsywności

• Nadmierna ruchliwość

Objawy są niewspółmierne do wieku i poziomu rozwoju dziecka.

Objawy nasilają się:

• Podczas wysiłku umysłowego

• Przy konieczności zachowania ciągłej uwagi (słuchanie nauczyciela, czytanie szczegółowego materiału, monotonna praca)

Objawy są niewielkie lub żadne:

• W nowej interesującej sytuacji

• W trakcie indywidualnego kontaktu z dorosłymi

Zaburzenia uwagi charakteryzują się:

• Krótkim czasem skupienia uwagi

• Trudnościami w koncentracji

• Nieumiejętnością modulowania uwagi w zależności od zewnętrznych okoliczności

• Trudnościami w wyborze najważniejszego w danej sytuacji bodźca

• Łatwym rozpraszaniem się pod wpływem zewnętrznych bodźców

Osoby z nadmierną impulsywnością zwykle:

• Rozpoczynają wykonanie zadania bez całkowitego zrozumienia instrukcji

• Mają kłopoty z wykonywaniem długotrwałych i złożonych prac

• Nie potrafią się uczyć z wcześniejszych doświadczeń oraz ogólnych zasad

• Są bardziej gadatliwe i przerywają innym

• Nie czekają na swoją kolej w grupowych sytuacjach

• Mają krótszy czas odwlekania działania

• Czekają na pochwałę

„Nadruchliwość” - to nadmierna ruchliwość dziecka, nie połączona z wykonywaniem przez niego działania, która jest irytująca i dokuczliwa dla otoczenia. Ruchliwość ta jest chaotyczna, nie ma określonego celu.

Z połączenia nadruchliwości, impulsywności i zaburzeń koncentracji uwagi wynikają:

• Gorsza od rówieśników umiejętność przestrzegania i rozumienia norm społecznych

• Ciągłe sprawdzanie granic i trwałości norm czy zakazów

• Problemy z kontrolą i rozpoznawaniem emocji

Dla stwierdzenia ADHD konieczne jest wg ICD-10:

• Rozpoznanie 6 z 9 kryteriów zaburzeń uwagi

• Rozpoznanie 3 z 5 kryteriów nadruchliwości

• Rozpoznanie 1 z 4 kryteriów impulsywności

• Objawy muszą utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy

• Oraz być nasilone w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania i niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka

• Rozpocząć się przez 7 rokiem życia

• Kryteria muszą być spełnione w więcej niż jednej sytuacji w której znajduje się dziecko

Tabela 17.1 (Badawcze kryteria diagnostyczne zespołu ADHD)

Uważa się że w klasyfikacji ICD-10 nie ma możliwości wyodrębnia podtypów, ich znajomość ma wyraźne znaczenie praktyczne, rokownicze i terapeutyczne. W klasyfikacji DSM-IV można takie podtypy wyróżnić.

Tabela 17.2 (Porównanie klasyfikacji ICD-10 i DSM-10)

Charakterystyka podtypów:

• Z przewagą zaburzeń uwagi:

1. Są bardziej powolne

2. Śnią na jawie

3. Rzadziej mają problemy z zachowaniem czy agresją

4. Aż 75 % ma problemy z nauką

5. Tylko 40 % ma problemy z zachowaniem

Tym mieszany:

1. Opozycyjno - buntownicze zaburzenie zachowania (50%)

• Z przewagą nadruchliwości i impulsywności

1. Rzadko problemy z nauką ( 23% )

2. Częściej z zachowaniem (80%)

ADHD jest rozpoznaniem klinicznym, nie ma testu, który pozwoliłby postawić diagnozę. ADHD występuje na całym świecie, we wszystkich kulturach.

Objawy można obserwować już u dzieci od 5 roku życia. Nasilenie w sposób szczególny następuje pomiędzy 6. a 9. rokiem życia - co jest wynikiem niemożności adaptacji takiego dziecka w szkole.

Czasem obserwuje się utrzymanie objawów u osób dorosłych. Częściej dotknięci nim są chłopcy. Dziewczęta z ADHD mają częściej problem z uwagą, natomiast u chłopców są to problemy z impulsywnością i ruchliwością. Te różnice nie są dostrzegalne w znacznym stopniu u dzieci kierowanych na leczenie. Dziewczęta są mniej narażone na wystąpienie depresji, ale bardziej na zaburzenia lękowe oraz uzależnienia.

Określenie przyczyn występowania ADHD nie jest możliwe, ponieważ różnych osób pojawiają się różne czynniki mające być niejako źródłem. Obecnie uważa się, że czynnikiem prowadzącym do tego zaburzenia są zaburzenia dojrzewanie struktur układu nerwowego, spowodowane zmianami w obrębie materiału genetycznego, którego ekspansja powoduje zmiany na poziomie biochemicznym i strukturalnym, a w konsekwencji zaburzenia specyficznych procesów poznawczych i kontroli zachowania. Wiele badań wskazuje także na rolę noradrenaliny w powstawaniu objawów zespołu. Przyjmowany obecnie model sugeruje, że system noradrenergiczny jest zaangażowany w odbieranie i przetwarzanie nowych bodźców dzięki możliwości stłumienia spontanicznej aktywności neuronów kory przedczołowej, co nasila odpowiedź na nowe bodźce.

Najprawdopodobniej ADHD jest zaburzeniem poligenicznym a w jego powstaniu odgrywają rolę mutacje w obrębie genów związanych z aktywnością dopaminergiczną, noradrenergiczną i w mniejszym stopniu serotoninenergiczną, których ekspresja wyraźna jest w korze przedczołowej i jądrach podstawowych.

U osób z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej obserwuje się zmiany wielkości i proporcji oraz nietypowe zmiany funkcjonalne w korze przedczołowej, w jadrach podstawowych, w spoidle wielkim i móżdżku. Najczęściej obserwowano zmniejszenie rozmiarów całego mózgu, kory przedczołowej, jądra ogoniastego, gałki białej i robaka móżdżku. Zmiany te są rozwojowo stałe, poza normalizacją wielkości jądra ogoniastego, która występuje w okresie dojrzewania, a ich nasilenia koreluje w niektórych badaniach z natężeniem objawów ADHD.

Kora przedczołowa bierze udział w „redagowaniu” zachowania, odpowiedzialna jest za odporność na zakłócenia - czyli koncentrację - oraz za rozwój samoświadomości oraz poczucie czasu, zaś jądra podstawy, jądro ogoniaste i gałka blada, biorą udział w wyłączaniu reakcji automatycznych, co umożliwia korze bardziej szczegółową analizę informacji, a także w koordynacji sygnałów czuciowych dopływających z różnych jej obszarów. Robak móżdżku najprawdopodobniej jest zaangażowany w regulację motywacji.

---