Pigułki szczęścia nie dają / 28 marzec 2008
Krzysztof Szymborski

"Prozac nie działa", "Koniec ery antydepre­santów!" - grzmi prasa na całym świecie, komentując wyniki najnowszych badań skuteczności "tabletki szczęścia". Tymczasem spokojna analiza doniesień naukowców wcale nie uprawnia nas do obwieszczenia śmierci najpopu­larniejszego leku na depresję. Skąd zatem te histeryczne reakcje?

Światowa prasa niemal oszalała po ukazaniu się niepozornego artykułu Irvinga Kirscha, profesora psychologii w brytyjskim University of Hull, i międzynarodowej grupy jego współpracowników. Tekst o terapeutycznej skuteczności nowej generacji leków psychotropowych (tzw. selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny, do których należy słynny Prozac i z pół tuzina innych specyfików) opublikowało pod koniec lutego internetowe czasopismo PLoS Medicine (Public Library of Science). Publikacja natychmiast wzbudziła ogromne zainteresowanie. Zupełnie to zrozumiałe - leki te zażywa dziś na świecie około 40 milionów ludzi. W grę wchodzi więc zarówno zdrowie psychiczne „mas”, jak i... wielkie pieniądze.
Rzekomą rewelację - powtarzaną w dziesiątkach czasopism - ja przyjąłem z pełną obojętnością, trochę może w myśl zasady: „a ja i tak wiem swoje”. Po pobieżnym przejrzeniu publikacji w popularnych czasopismach, postanowiłem sięgnąć do oryginalnego tekstu Kirscha. Zanim jednak przejdę do publikacji naukowca, słów kilka na temat percepcji nauki przez szeroką opinię publiczną i roli popularnej prasy.

To już koniec

Zacznijmy więc od przeglądu prasy. Niektóre pisma, jak np. kanadyjski „The Globe and Mail”, nadały swemu doniesieniu stosunkowo powściągliwy tytuł „Antydepresanty niewiele lepsze od placebo”. Jak wiedzą jednak dobrze wszyscy redaktorzy, ostrożne tytuły nie zwiększają sprzedaży, więc większość gazet zastąpiła „niewiele” nieco krótszym „nie”. „Pigułki szczęścia nie działają” ogłosił „Daily Mail”; „Prozac: czy to już koniec?” - zapytuje retorycznie „The Guardian” z 27 lutego (dzień wcześniej gazeta ta poinformowała swych czytelników, że „Analiza nowych danych wykazuje, że nie jest on lepszy niż placebo”); „The Independent” kategorycznie ogłasza: „Leki antydepresyjne nie działają - oficjalne badania”. W podobnym tonie wiadomość o „nieskuteczności” Prozacu obwieszczały również inne dzienniki. Sięgnijmy więc do oryginalnego źródła tej sensacyjnej informacji.
Tytuł artykułu w PLoS Medicine brzmi „Początkowa intensywność [depresji - przyp. K.S.] a skuteczność leków antydepresyjnych”. Konkluzja autorów wcale nie jest tak radykalna, jak wynika z lektury codziennej prasy. Piszą oni: „Różnice pomiędzy skutecznością leków i placebo wzrastają wraz z intensywnością początkowych symptomów, lecz są stosunkowo niewielkie nawet w przypadku pacjentów cierpiących na głęboką depresję”. I dalej pojawia się niczym nie uzasadniona sugestia, że owa „pozorna” skuteczność psychotropów wobec cięższych przypadków depresji może być wyjaśniona nie rzeczywistym działaniem leku lecz „obniżoną podatnością na placebo”. Może, ale nie musi.
Spójrzmy na wyniki tych badań z nieco szerszej perspektywy. Dziś mało kto kwestionuje fakt, że kliniczna depresja jest - powiedzmy ostrożnie - w wielu przypadkach chorobą o podłożu fizjologicznym. Mimo to „obiektywna” diagnoza depresji nadal jest trudna. W gruncie rzeczy lekarz musi polegać na zeznaniach pacjenta i zawierzyć jego introspekcji. A przecież jego pacjent może być w złym humorze, nieszczęśliwy, przygnębiony, rozczarowany życiem... i we wszystkich tych przypadkach może utrzymywać, że cierpi na kliniczną depresję i potrzebuje pastylki, która z niej wyleczy! A zatem właściwie nie wiemy, jak dokładnie działa ta pastylka. Dawne leki antydepresyjne działały jak narkotyki i przynosiły niemal natychmiastowe efekty. Na skutki działania selektywnych inhibitorów trzeba czekać zwykle dwa tygodnie - naukowcy nie poznali jeszcze dobrze fizjologicznego mechanizmu ich działania. (Wielu badaczy sądzi, że pobudzają one wzrost nowych neuronów w pewnych obszarach mózgu). Co więcej, od dawna wiadomo, że u kilkudziesięciu procent pacjentów nie przynoszą one żadnej poprawy i że często trzeba kilkakrotnie zmieniać - metodą prób i błędów - rodzaj stosowanego leku. Czy to oznacza, że stosowanie Prozacu jest „stratą czasu”? Nie sądzę! W historii medycyny często pojawiały się sytuacje, kiedy jakiś lek miał pozytywne terapeutyczne działanie, pomimo że nieznany był jeszcze mechanizm jego działania.

Łatwiejsza opcja

Wyobraźmy sobie, że właśnie trwają próby kliniczne poprzedzające wprowadzenie na rynek leku o nazwie penicylina. Dzielimy ochotników z wysoką temperaturą na dwie grupy - jednej wstrzykujemy nowy (niesprawdzony) preparat, zaś drugiej grupie dajemy do ssania kostki cukru. Po miesiącu okazuje się, że penicylina przyniosła skutek niewiele lepszy niż placebo, zaś kilku pacjentów, którym ją zaaplikowano, zmarło z powodu reakcji alergicznej. Porównanie to może się wydać absurdalne, lecz nie jest wcale dalekie od rzeczywistej sytuacji, z jaką mamy do czynienia w przypadku burzy wokół Prozacu. Nieprzypadkowo wybrałem przykład z penicyliną. Tak się składa, że ja sam jestem uczulony na penicylinę, więc gdyby lekarz mi ją wstrzyknął, zapewne spowodowałaby mój nagły zgon. Na dodatek mam za sobą doświadczenie klinicznej depresji, której - co twierdzę z całym przekonaniem - pozbyłem się dzięki lekom psychotropowym (zażywałem również Prozac). Na depresję (na szczęście stosunkowo krótkotrwałą) cierpiałem dwukrotnie i w czasie jej nawrotu Prozac, który za pierwszym razem był skuteczny, okazał się nieprzydatny. Nawet jako placebo. Mojemu lekarzowi udało się, po kilku próbach, znaleźć inny stosowny lek. Być może, jak żądają tego przeciwnicy farmakoterapii oraz wyznawcy scjentologii, powinienem raczej poddać się psychoterapii lub „zmienić pozytywnie swe życie”... Nie mniej wdzięczny jestem przemysłowi farmaceutycznemu, że stworzył także łatwiejszą opcję.

Prozac a statystyki

Najnowsze rewelacje doktora Kir­scha „przypomniały” niektórym dziennikarzom, że popularność leków psychotropowych, to efekt wielkiego spisku wodzów przemysłu farmakologicznego. Część mediów twierdzi wprost: przemysł ów chce się niezasłużenie wzbogacić, uzależniając nas od niepotrzebnych leków. Tymczasem prawda jest taka, że leki psychotropowe nowej generacji nie prowadzą do uzależnienia i mają znikome działanie uboczne. Dowodem na to jest choćby fakt, że w Stanach Zjednoczonych - kraju, w którym wysokie odszkodowanie przyznano kobiecie, która poparzyła się kawą z McDonald's, bo równocześnie piła gorący napój i prowadziła auto - producenci Prozacu na razie nie zbankrutowali w wyniku przegranych spraw sądowych.
Dodam jeszcze jedno. Profesor Robert Gibbons, dyrektor Ośrodka Statystyk Zdrowotnych działającego przy University of Illinois w Chicago, który od lat prowadzi statystyczne badania dotyczące samobójstw, jest przekonany, że to wprowadzenie w 1988 na rynek amerykański Prozacu doprowadziło w ciągu następnych 14 lat do spadku liczby samobójstw. Dwadzieścia lat temu współczynnik samobójstw w USA wynosił 13 na 100 tysięcy mieszkańców, pięć lat temu zmniejszył się on do 10,5. Gibbons twierdzi, że większość dzisiejszych samobójców nie bierze leków psychotropowych.

---