Leczenie przewlekłego bólu w narządzie ruchu

Jan Dobrogowski¹, Julian Dutka²

¹ z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMUJ w Krakowie
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Jan Dobrogowski
² z Oddziału Chirurgii Ortopedyczno-Urazowej Szpitala Specjalistycznego im. S. Zeromskiego w Krakowie
Ordynator Oddziału: dr med. Julian Dutka

Management of chronic pain in locomotor system

Summary
Arthritis and others musculo-skeletal disorders are very common in adult human population. Community-based surveys have shown osteoarthritis to be the most common disorder, followed by other regional soft tissue disorders and rheumatoid arthritis. Although osteoarthritis and other rheumatic disorders are different diseases principles are common to all of them. Pharmacotherapy, patient education, weight control, physical exercise, cognitive behavioral strategies, assistive devices and surgery are used in many of these conditions.

Key words: osteoarthritis, musculo-skeletal pain, treatment: multidisciplinary, pharmacological, surgical

Zespoły dolegliwości bólowych towarzyszące schorzeniom narządu ruchu należą do najczęstszych doznań bólowych jakie obecnie nękają współczesną populację ludzką i stanowią poważny problem współczesnej medycyny o dużych konsekwencjach społecznych i ekonomicznych. Z badań epidemiologicznych wynika, że co 5 pacjent w praktyce ogólnolekarskiej, co 3 w neurologicznej i prawie każdy w ortopedycznej i reumatologicznej poszukuje porady lekarza z powodu dolegliwości bólowych w obrębie narządu ruchu. W większości chorób narządu ruchu - zapalnych, zwyrodnieniowo-zniekształcających, nowotworowych, a zwłaszcza pourazowych - ból może być pierwszym i dominującym objawem zaistniałej patologii. Przewlekły ból będący następstwem czynnościowego lub trwałego uszkodzenia tkanek określonego odcinka narządu ruchu powoduje odruchowe ograniczenie jego podstawowej funkcji - ruchomości, a w dalszej konsekwencji upośledzenie sprawności i wydolności fizycznej. Proces chorobowy o różnym charakterze, wywołujący ból w obrębie narządu ruchu może dotyczyć skóry, tkanki podskórnej, mięśni, ścięgien i więzadeł, naczyń, pni nerwowych, okostnej, kości i struktur tkankowych stawu. Charakter bólu może się zmieniać w czasie i jest uzależniony od indywidualnych cech percepcji i modulacji bólu, sposobu i skuteczności leczenia oraz procesu reparacji struktur narządu ruchu (1).

Leczenie zespołów bólowych w narządzie ruchu jest procesem trudnym i złożonym, zwłaszcza w sytuacji kiedy stwierdzane są nieodwracalne zmiany w strukturach narządu ruchu jak np. w chrząstce stawowej (arthrosis), której spontaniczna regeneracja jest niemożliwa. Ideałem terapeutycznym byłoby leczenie przyczynowe podstawowego procesu chorobowego, jednak w większości przypadków nie jest to osiągalne. W takich sytuacjach pozostaje jedynie alternatywa leczenia objawowego lub operacyjnego. Leczenie zespołów bólowych w narządzie ruchu zależy ponadto od przyczyny i lokalizacji bólu. Poniżej przedstawione są częściej występujące przyczyny bólów mięśniowo-szkieletowych (2).

1. Urazy i zmiany pourazowe - (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia tkanek miękkich, stawy rzekome, deformacje, przykurcze, niestabilność stawu).

2. Osteoartrozy (AO) - (zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające idiopatyczne i wtórne, artropatie).

3. Infekcyjne zapalenia kości i stawów - (bakteryjne, grzybicze, wirusowe).

4. Schorzenia tkanki kostnej - (osteoporoza, osteomalacja, osteopetroza, choroba Pageta).

5. Nowotwory - (pierwotne i przerzutowe nowotwory, zmiany guzopodobne kości).

6. „Reumatyzm" tkanek miękkich - (zapalenie ścięgien i pochewek, torebki, kaleki, powięzi, entezopatia).

7. Schorzenia o podłożu immunologicznym - (rzs, młodzieńcze zapalenie stawów, zzsk, łuszczycowe zapalenie stawów).

8. Schorzenia układowe tkanki łącznej - (toczeń rumieniowaty, twardzina, zapalenie wielomięśniowe).

9. Depozyty kryształów - (dna, chondrokalcynoza).

10. Inne - (fibromialgia, zespół mięśniowo-powięziowy, zmiany przeciążeniowe).

Leczenie bólu przewlekłego dotyczące w szczególności choroby zwyrodnieniowej stawów przedstawione będzie w oparciu o rekomendację wiarygodnych badań klinicznych (zgodnie z zasadami EBM - Evidence Based Medicine - Ewaluacja Badań Medycznych), a w przypadku braku takich doniesień na porozumieniu, konsensusie ekspertów z danej dziedziny.

Ocena wiarygodności ródeł danych przestawiona jest w tabeli 1 (3).

Tabela 1.

Stopień wiarygodności	Charakterystyka źródła danych
I	Randomizowane badania kliniczne (RCT), których wyniki są spójne.
II	Randomizowane badania kliniczne (RCT), których wyniki nie są spójne lub o kwestionowanej wiarygodności.
III	Badania, które nie są randomizowane próbami klinicznymi, ale z których jednoznacznie można wyprowadzić wyniki jak z RCT. Niepodważalne dowody z badań obserwacyjnych.
IV	Badania obserwacyjne.
V	Opinia (konsensus) ekspertów. Podręczniki.

Ponadto, siła dowodowa i spójność danych uszeregowana została w cztery dodatkowe grupy:

A. Istnieje dowód wiarygodności stopnia I lub spójność danych wynikająca z wielu badań typu II, III lub IV.

B. Istnieją dowody wiarygodności stopnia II, III lub IV i wyniki badań są ogólnie spójne.

C. Istnieją dowody wiarygodności stopnia II, III lub I,V ale wyniki badań nie są spójne.

D. Istnieją słabe dowody lub ich brak, albo występuje jedynie V stopień wiarygodności. danych.

Naukowe dowody skuteczności metod uśmierzania bólu u chorych z przewlekłym bólem w narządzie ruchu (tab. 2) (4).

Tabela 2.

	Stopień wiarygodności	Siła i spójność dowodów
Farmakoterapia:
Paracetamol	II	A
NLPZ - klasyczne	I, II	B, C
NLPZ - wybiórcze inhibitory COX-2	II	B
Leki stosowane powierzchniowo	II, III, IV	C
Kortykosteroidy dostawowe	II	B
Kwas hialuronowy	II	B
Opioidy	II, III, IV	B
Tramadol	I	C
Leki modyfikujące przebieg RZS	II	B, C
Zalecenia dietetyczne:
Siarczan glukozoaminy	I, II	A
Siarczan chondronityny	II	C
S-adenozylotionina	I, II	C
Leczenie fizykalne:
TENS	II	C
Akupunktura	I, II	C
Magnetoterapia	II, III	C
Zaopatrzenie ortopedyczne	II, III	B, C
Leczenie chirurgiczne	II, III, IV	B, C
Edukacja	II, III	B
Terapia poznawcza i behawioralna	II	B

Kolejność postępowania u pacjentów z przewlekłym bólem w narządzie ruchu zawarta została w przedstawionych algorytmach i wykazuje w jakim stopniu decyzje o zmianie leczenia opierają się na charakterystyce bólu, odczynu zapalnego i możliwych działań niepożądanych (4). Następnie na pierwszym miejscu przedstawione zostaną zagadnienia dotyczące edukacji pacjenta oraz terapii poznawczej i behawioralnej, ponieważ metody te powinny być uwzględnione w planie leczenia.

Algorytm cz. I i II

Edukacja

Programy edukacji pacjentów powinny zawierać następujące elementy:

Podstawowe informacje dotyczące choroby.

Metody radzenia sobie.

Rozsądne oszczędzanie stawów i energii.

Wyjaśnienie metod leczenia bólu.

Korzyści i szkody mogące wynikać ze stosowania leków otc.

Ćwiczenia.

Relaksacja.

Psychologiczne aspekty choroby.

Zalecenia dietetyczne.

Metody stosowania ciepła/zimna.

Odczucia, emocje, myśli pacjenta, jego zachowanie i reakcja rodziny mogą wpływać nie tylko na doznania bólowe lecz także na przebieg choroby. Edukacja zatem powinna prowadzić do nauki zdrowych zachowań: właściwego odżywiania, unikania zbędnych przeciążeń stawów, ćwiczeń i relaksacji. Wielu autorów przedstawia dobre, wczesne i odległe wyniki właściwie prowadzonej edukacji (4, 5). Autorzy podkreślają, że zmniejszenie stopnia natężenia bólu o 20% poprzez zastosowanie programów edukacyjnych powoduje zmniejszenie częstości wizyt u lekarza aż o 40%.

Terapia poznawcza i behawioralna

Jej celem jest modyfikowanie sposobu myślenia i zachowania w taki sposób, aby umożliwić pacjentowi radzenie sobie z bólem. W badaniach porównawczych przeprowadzonych w dwóch grupach chorych, w których stosowano albo terapię poznawczo-behawioralną lub standardowe leczenie stwierdzono, że w pierwszej grupie stopień natężenia bólu był niższy, podobnie jak poziom lęku i depresji. Nie było jednak różnic w ilości zażywanych leków i innych zachowań bólowych. Obserwowano również wzrost aktywności fizycznej i zmniejszenie stopnia inwalidztwa (6).

Dieta

Wpływ odżywiania na zmniejszenie bólu u pacjentów z przewlekłymi bólami w narządzie ruchu, również tych, które spowodowane są przez chorobę zwyrodnieniową, nie jest jeszcze dobrze poznany. Zmniejszenie produkcji eikosanoidów z kwasu arachidonowego można uzyskać poprzez zastosowanie przeciwutleniaczy np. witamin E, C i A, również metali takich jak: selen, mied, cynk oraz zawierających żelazo metaloproteaz. Podobne, korzystne działanie przypisywane jest spożywaniu olei rybnych zawierających nienasycone kwasy tłuszczowe, co powoduje zmniejszenie sztywności porannej i podwyższenie progu bólu stawów. Badano również wpływ diety wegetariańskiej zastosowanej przez okres 12 miesięcy u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów i zaobserwowano zmniejszenie zarówno bolesności stawów, jak i sztywności porannej. Ważne znaczenie ma również profilaktyka i zmniejszenie otyłości. Jeżeli BMI jest większy od 30 to powinien zostać wdrożony program leczniczy obniżenia masy ciała. Istnieje wiele dowodów wskazujących, że siarczan glukozoaminy zastosowanej w dawce 1500 mg na dobę, stymuluje produkcję macierzy chrząstki stawowej i zapobiega uszkodzeniu przez czynniki chemiczne, a efekt terapeutyczny uwidacznia się po kilku tygodniach od rozpoczęcia leczenia. W kontrolowanym badaniu klinicznym u chorych z gonartrozą, leczenie doustnie stosowanym siarczanem glukozoaminy wykazało zmniejszenie postępu zmian radiologicznych oraz zmniejszenie bólu i poprawę aktywności fizycznej o 20-25% w porównaniu z grupą kontrolną. Podobne wyniki uzyskano po stosowaniu doustnym siarczanu chondroityny, przy czym efekty leczenia uwidaczniały się po kilku miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Zmniejszenie bólu i poprawa aktywności fizycznej była podobna jak po stosowaniu diklofenaku, przy czym dolegliwości powracały zaraz po zaprzestaniu stosowania diklofenaku, natomiast ulga w dolegliwościach utrzymywała się jeszcze przez 3 miesiące po zaprzestaniu stosowania siarczanu chondroityny. Mniej kontrolowanych badań klinicznych świadczy o korzystnym działaniu S-adenozylometioniny, a ponadto nie ma ustalonych dawek standardowych, a siła działania różni się w zależności od wprowadzanych na rynek preparatów (4, 7).

Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapia bólu przewlekłego w narządzie ruchu powinna być stosowana łącznie z metodami niefarmakologicznymi: odpowiednią dietą, edukacją, kinezyterapią i terapią poznawczo-behawioralną (1).

Przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego należy rozważyć potencjalną skuteczność stosowanych leków i możliwość wystąpienia objawów niepożądanych, optymalny sposób dawkowania, koszt leczenia oraz preferencje pacjenta.

Zasady leczenia farmakologicznego bólu przewlekłego są bardzo podobne do tych, które zaleca WHO dla chorych na nowotwór. Trójstopniowa drabina analgetyczna uwzględnia stosowanie początkowo nieopioidowych analgetyków, a w przypadku braku ich skuteczności dodaje się „słaby" opioid i na trzecim szczeblu wycofuje się słaby opioid i w jego miejsce wprowadza się lek opioidowy o silnym działaniu. W razie potrzeby na każdym szczeblu można dodatkowo zastosować tak zwane leki adiuwantowe (8).

Paracetamol (acetaminofen)

Paracetamol (acetaminofen), ze względu na niewielkie ryzyko działań niepożądanych jest lekiem pierwszego wyboru u chorych z bólem o umiarkowanym natężeniu spowodowanym chorobą zwyrodnieniową stawów. Nie posiada działania przeciwzapalnego, ale jego siła działania przeciwbólowego, jeżeli podawany jest w dawkach po 1 g 4 razy na dobę, porównywana jest do ibuprofenu podawanego w dawkach 1,2 g lub 2,4 g na dobę. Długo stosowany może powodować uszkodzenie nerek, podobne do tego, które wywoływała fenacetyna. Wysokie, toksyczne dawki powodują ciężką niewydolność wątroby i ostrożnie należy stosować paracetamol u pacjentów z potencjalnym ryzykiem uszkodzenia wątroby i w każdym przypadku, przy dłuższym stosowaniu wskazana jest kontrola testów wydolności wątroby i nerek. Jeżeli ból ma większy stopień natężenia, np. w okresach zaostrzeń choroby, powinien być stosowany łącznie z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i „słabym" opioidem: tramadolem, kodeiną lub dihydrokodeiną (4).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroiowe leki przeciwzapalne są najczęściej stosowanymi preparatami w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu w narządzie ruchu, w tym także w bólach spowodowanych przerzutami nowotworów do kości, ale ich działanie analgetyczne, podobnie jak paracetamolu, cechuje występowanie tzw. efektu pułapowego (przekroczenie określonej dawki nie nasila działania analgetycznego, lecz zwiększa ryzyko objawów niepożądanych). Przewlekłe stosowanie NLPZ powoduje powikłania ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia psychiczne, zaburzenia krzepnięcia oraz zmniejszenie przepływu nerkowego, co może być przyczyną niewydolności nerek, szczególnie wtedy, gdy chory przyjmuje leki moczopędne. Łączne podawanie NLPZ i inhibitorów pompy protonowej, antagonistów receptora H2 czy leków obniżających kwaśność soku żołądkowego nieznacznie tylko zmniejsza ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego i nie ma wpływu na częstość występowania innych powikłań. Ryzyko wystąpienia gronych powikłań ze strony przewodu pokarmowego charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą.

Na wzrost ryzyka powikłań mają wpływ:

- pozytywny wywiad w kierunku choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy,

- wiek powyżej 60 lat,

- przyjmowanie doustnych leków steroidowych,

- przyjmowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych,

- towarzysząca niewydolność nerek, krążenia i wątroby,

- palenie tytoniu.

NLPZ zmniejszają natężenie bólu, poprawiają funkcję stawów i zwiększają aktywność fizyczną u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, jednak nie ma dowodów na to, że wpływają korzystnie na przebieg procesu zwyrodnieniowego. Natomiast istnieją dane wskazujące na niekorzystne działanie niektórych NLPZ np. indometacyny na metabolizm chrząstki stawowej i tym samym przyspieszenie procesu zwyrodnieniowego. Dotychczas wprowadzono do leczenia ponad 20 leków z różnych grup chemicznych, posiadających właściwości działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego. Ze względu na powinowactwo do poszczególnych form cyklooksygenazy, leki te dzieli się na klasyczne, preferencyjne i wybiórcze inhibitory COX-2 (cyklooksygenazy typu II).

Cechą tzw. klasycznych NLPZ (aspiryna, ibuprofen, ketoprofen, metamizol) jest hamowanie zarówno COX-1, jak i COX-2. Dlatego też w ostatnich latach, w celu zmniejszenia częstości występowania objawów niepożądanych, związanych z zahamowaniem COX-1, wprowadzono do leczenia tzw. preferencyjne inhibitory COX-2.

Leki z tej grupy hamują działanie COX-2, oddziałując w niewielkim stopniu na COX-1 i potencjał hamowania COX-1/COX-2 wynosi dla tych leków 10-20, podczas gdy dla „klasycznych" NLPZ tj. ibuprofenu, noproksenu czy indometacyny, stosunek COX-1/COX-2 wynosi 0,5-3. Dzięki temu preferencyjne inhibitory COX-2 tj. meloksikam i nimesulid pozbawione są większości działań niepożądanych, indukowanych przez NLPZ, jakkolwiek opisano nekrotyczne zmiany w miąższu wątroby u chorych stosujących nimesulid.

Obecnie wprowadzono do praktyki klinicznej wybiórcze inhibitory COX-2. Zastosowanie znalazły takie leki jak celocoxib oraz rofekoxib, które hamują COX-2 ponad 180-krotnie silniej niż COX-1. Leki te, stosowane w dawkach terapeutycznych nie wywierają niekorzystnego wpływu na przewód pokarmowy. Jakkolwiek z uwagi na fakt, iż COX-2 jest wytwarzana w nerkach w sposób ciągły (nie tylko w stanie zapalnym), stwierdzono, że stosowanie wybiórczych inhibitorów COX-2 może niekorzystnie oddziaływać na funkcję tego narządu. Poniżej w tabeli 3 przedstawiono najczęściej stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne (1).

Tabela 3. Dawkowanie wybranych nieopioidowych leków przeciwbólowych.

Nazwa międzynarodowa	Nazwa firmowa	Czas działania (godz.)	Dawka dobowa
kw. acetylosalicylowy	aspiryna	3	43 g
indometacyna	metindol	6	12 200 mg
diklofenak	voltaren, majamil	8	12150 mg
ibuprofen	ibuprom	2	32,4 g
ketoprofen	profenid, ketonal	6	8300 mg
kwas mefenamowy	mefacit	6	2 g
piroxicam	felden	24	20 mg
propyfenazon	propyfenazon	8	300 mg
metamizol	pyralgina	6	3 g
rofecoksib	vioxx	24	12,5-25 mg
celecoksib	celebrex	12	200-400 mg
valdekoksib	bextra	24	10

Skuteczność równoważnych dawek poszczególnych NLPZ jest podobna w całej populacji, jednak reakcja na poszczególne leki u indywidualnego pacjenta różni się. Nie można przewidzieć, który lek będzie skuteczny i lepiej tolerowany u danego chorego. Ważne znaczenie może mieć preferencja pacjenta, który przyjmował już kilka leków z tej grupy i może wskazać najbardziej skuteczny. Przyczyny różnorodnych reakcji na poszczególne NLPZ nie są dokładnie poznane. Wiąże się to zjawisko ze zróżnicowaną biodostępnością, metabolizmem, wydalaniem leku oraz polimorfizmem genetycznym (1,4).

Opioidy

Opioidy, a w szczególności te o znacznej sile działania, mogą być zastosowane u chorych z bólem przewlekłym w narządzie ruchu, wtedy gdy nieskuteczne jest skojarzone, dotychczas stosowane leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne.

Zastosowanie opioidów w leczeniu nienowotworowego bólu przewlekłego budzi kontrowersje, chociaż ryzyko wystąpienia uzależnienia jest prawdopodobnie niewielkie.

Kodeina

Kodeina jest zaliczana do „słabych" opioidów. Maksymalna bezpieczna dawka dobowa wynosi 600 mg. Jednym z podstawowych problemów u chorych leczonych kodeiną są zaparcia i dlatego nie jest polecana w długotrwałym leczeniu przewlekłego bólu w narządzie ruchu.

Tramadol

Tramadol jest agonistą receptorów opioidowych, ale również aktywizuje zstępujący układ antynocyceptywny poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (ok. 60% działania analgetycznego). Maksymalna dawka dobowa wynosi 600 mg. Dwukierunkowy mechanizm działania tramadolu sprawia, że przy porównywalnym z kodeiną efekcie analgetycznym częstość występowania zaparć jest znacznie mniejsza.

Wdrożenie leczenia silnym opioidem w przewlekłym bólu nienowotworowym powinno być zainicjowane przez specjalistyczny ośrodek leczenia bólu i przy zachowaniu następujących zasad:

- jeżeli z wywiadu wynika skłonność chorego do nadużywania leków, to przewlekłe stosowanie opioidów jest względnie przeciwwskazane,

- tylko jeden lekarz powinien być odpowiedzialny za leczenie i przepisywanie recept,

- przepisywane dawki powinny być stosowane w regularnych odstępach czasu, a celem leczenia jest co najmniej częściowe zmniejszenie bólu,

- chory powinien być poinformowany o zagrożeniach wynikających z leczenia i wyrazić na nie pisemną zgodę,

- chory powinien dostrzegać skutki zastosowanego leczenia nie tylko poprzez zmniejszenie bólu, lecz także poprzez zwiększenie aktywności fizycznej i społecznej,

- lekarz powinien badać chorego przynajmniej raz w miesiącu,

Jeżeli leczenie opioidami nie jest skuteczne, wystąpią nasilone działania niepożądane lub dla osiągnięcia efektu terapeutycznego wymagane jest ciągłe zwiększanie dawek, to należy je stopniowo odstawić (2).

Do najczęściej stosowanych, silnych leków opioidowych zalicza się morfinę, podawaną doustnie, przezskórny fentanyl oraz buprenorfinę stosowaną doustnie, a ostatnio jest wprowadzana także w postaci przezskórnej.

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy (metyloprednizolon lub betametazon) można wstrzykiwać dostawowo u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów w okresie zaostrzenia, odczynu zapalnego stawu i znacznego nasilenia bólu. Najczęściej stosuje się mieszaninę 1% lidokainy i 40 mg octanu metyloprednizolonu, lub 2mg betametazonu. Wstrzyknięcia można dokonać tylko raz na 2-3 miesiące. Większość publikacji dotyczących dostawowego podania kortykosteroidów ostrzega przed możliwością infekcji stawu, zniszczenia chrząstki stawowej lub przyspieszeniem procesu zwyrodnienia stawu (1, 4).

Kwas hialuronowy i sól sodowa kwasu hialuronowego (4)

Komórki błony maziowej produkują płyn stawowy o bardzo dużej lepkości zawierający substancje o dużej masie cząsteczkowej takie jak kwas hialuronowy i lubricina, które zmniejszają tarcie i ułatwiają poślizg. W OA dochodzi do zmniejszania się produkcji płynu stawowego i zawartości w nim kwasu hialuronowego. Suplementacja, poprzez wstrzyknięcia dostawowe (staw kolanowy) naturalnego lub syntetycznego kwasu hialuronowego.

Postaci dostępne do wstrzyknięć dostawowych:

Kwas hialuronowy: 5 zastrzyków po 2 ml podawane przez kolejne 5 tygodni.

Hialuronian sodu: 3 zastrzyki po 2 ml podawane 1 x w tygodniu.

Kinezyterapia

W ostatnich latach zmieniło się podejście do roli ćwiczeń fizycznych u chorych cierpiących z powodu przewlekłego bólu i niepełnosprawności spowodowanej schorzeniami narządu ruchu.

Tradycyjne rekomendacje zakładały leczenie spoczynkiem, unikanie nadmiernej aktywności i wykonywanie tylko ćwiczeń mających zachować maksymalny zakres ruchomości stawów i ćwiczenia izometryczne. Ten pogląd wynika z przekonania, że powtarzane często ćwiczenia, a w szczególności ćwiczenia z obciążeniem, mogą powodować dalsze uszkodzenie tkanek, nasilić ból i pogłębić niepełnosprawność. Z drugiej strony jednak, konsekwencje przedłużającego się braku aktywności prowadzą również do zmniejszenia ruchomości w stawach, nasilenia sztywności po spoczynku i bólu, osłabienia siły mięśniowej i pogłębienia niepełnosprawności (1). Zalecenia dotyczące ochrony przed dalszym uszkodzeniem struktur stawowych i programu ćwiczeń przedstawione są w tabeli 4.

Tabela 4. Zalecenia rehabilitacyjne.

Zalecane ćwiczenia:

Dobieraj tylko ćwiczenia o niewielkim obciążeniu.

Należy przygotować mięśnie do bardziej aktywnych ćwiczeń.

Głównym komponentem ćwiczeń jest zachowanie gibkości i zakresu ruchomości stawów.

Zmniejsz obciążenie stawu (np. zmniejszenie wagi ciała, próbuj obciążenia stawu na miękkim podłożu lub w odciążeniu na rowerze lub w basenie).

Wybierz obuwie o sprężystej i miękkiej podeszwie.

Dobrać· odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne w celu uzyskania kolekcji biomechanicznej stawów kolanowych i skokowych.

Należy unikać:

Nadmiernej ruchomości stawów (chodzenie po schodach, bieganie, stanie na jednej nodze, noszenie ciężarów o wadze przekraczającej 10% masy ciała).

Przysiadów i nadmiernego zgięcia kolan.

Podwiązek gumowych umieszczanych na udzie.

Ćwiczenia gibkości powinny być stosowane bardzo delikatnie, 3-10 razy każde z nich, codziennie, a szczególnie przed podjęciem codziennej aktywności. Osoba, która nie ćwiczyła regularnie przez jakiś czas lub skarży się na nasilenie bólu, sztywności i osłabienia siły mięśniowej powinna powoli rozszerzać czas ćwiczeń do 15 minut w ciągu dnia. Po osiągnięciu dobrego wyniku z zastosowanymi rutynowo ćwiczeniami można wdrożyć ćwiczenia z niewielkim obciążeniem wzmacniające siłę mięśniową.

Leczenie fizykalne

Zabiegi fizykalne w schorzeniach narządu ruchu mają na celu zmniejszenie upośledzenia fizycznego i poprawę funkcji. Mogą również powodować zmniejszenie bólu, stosowane samodzielnie lub też w połączeniu z innymi metodami leczenia, np. z ćwiczeniami fizycznymi.

Termoterapia

Jest najczęściej stosowaną fizykalną metodą uśmierzania lub leczenia bólu. Mechanizm działania termoterapii wiąże się z obniżeniem napięcia mięśniówki naczyń (poprawa ukrwienia, przyspieszenie usuwania produktów przemiany materii i mediatorów zapalenia) oraz zmniejszeniem aktywności wrzecion mięśniowych (zmniejszenie napięcia mięśniowego) zarówno w mięśniach poprzecznie prążkowanych, jak i gładkich przewodu pokarmowego i macicy, co prowadzi m. in. do przerwania tzw. błędnego koła bólowego . Nie ma jednoznacznych dowodów naukowych wynikających z randomizowanych badań kontrolowanych, że stosowanie termoterapii powierzchownej lub głębokiej w istotny sposób wpływa na zmniejszenie bólu (1, 4).

Krioterapia

Mechanizm działania terapeutycznego krioterapii wiąże się z efektem przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Działanie przeciwbólowe krioterapii jest następstwem zwolnienia przewodnictwa w nerwach obwodowych, zwiększenia produkcji endogennych opioidów i aktywacji zstępującego układu antynocyceptywnego. Natomiast zahamowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego prowadzi do zmniejszenia napięcia mięśniowego i działa przeciwskurczowo. Następstwem tego jest przerwanie tzw. błędnego koła bólowego. Zaletą krioterapii jest szybciej występujące i dłużej trwające zmniejszenie bólu pourazowego, odczynu zapalnego i obrzęków. Podobnie, jak przy stosowaniu termoterapii nie ma jednoznacznych dowodów naukowych wynikających z randomizowanych badań kontrolowanych, że stosowanie krioterapii w istotny sposób wpływa na zmniejszenie bólu. Obydwie metody leczenia fizykalnego są bardziej skuteczne gdy stosuje się je w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi.

Elektroterapia

Jest postępowaniem terapeutycznym, w którym wykorzystuje się prąd stały do modyfikowania aktywności nerwów obwodowych oraz miejscowego rozszerzenia naczyń krwionośnych i chłonnych (galwanizacja), przezskórnego wprowadzania zjonizowanej postaci leku przeciwzapalnego lub znieczulającego miejscowo do tkanek (jontoforeza, fonoforeza), aktywacji endogennych mechanizmów przeciwbólowych (TENS).

Badania kontrolowane wskazują, że TENS skutecznie powodowała zmniejszenie bólu i poprawiła zakres ruchu w nadgarstkach u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów przy minimalnych objawach niepożądanych, natomiast skuteczność tego leczenia u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową nie została jednoznacznie wykazana. Skuteczność jonoforezy, jak również pola elektromagnetycznego wykazywano głównie w badaniach niekontrolowanych, natomiast w jednym badaniu kontrolowanym nie wykazano skuteczności działania w porównaniu z placebo (1, 4).

Akupunktura

Jest to technika terapeutyczna, w której działania neuromodulujące jest indukowane przez wkłuwanie cienkich, metalowych igieł (0,1-0,3 mm) w tak zwane punkty akupunkturowe.

Na podstawie systematycznego przeglądu badań naukowych nie wykazano aby akupunktura była skuteczna w leczeniu bólów krzyża, bólu karku oraz bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Natomiast sprzeczne są doniesienia na temat skuteczności akupunktury jako terapii wspomagającej metody konwencjonalne w leczeniu bólu u chorych z chorobą zwyrodnieniową oraz reumatoidalnym zapaleniem stawów (1, 4).

Leczenie chirurgiczne

Granica możliwości i skuteczności leczenia zachowawczego w aspekcie postawienia wskazań do leczenia chirurgicznego niekiedy jest trudna do ustalenia. Wynika to często z obaw i niewiedzy pacjenta na temat specyfiki i efektywności leczenia operacyjnego. Następstwem tego jest przedłużanie nieskutecznego leczenia zachowawczego i opónianie leczenia operacyjnego, które stwarza jedyną szansę uzyskania poprawy w zaawansowanym stadium choroby. Wbrew pozorom, długie leczenie rehabilitacyjne, a zwłaszcza farmakologiczne związane z ryzykiem poważnych powikłań, przewyższa koszty leczenia chirurgicznego. Potwierdzają to liczne publikacje. Dla przykładu koszt całkowitej alloplastyki stawu w leczeniu zmian zwyrodnieniowych jest zdecydowanie niższy w porównaniu z leczeniem nieoperacyjnym (9, 10).

Decyzja odnośnie leczenia operacyjnego powinna być podjęta indywidualnie po przeanalizowaniu istotnych czynników i zmian związanych z toczącym się procesem chorobowym w narządzie ruchu. Najistotniejsze z nich to:

- ból, jego umiejscowienie i charakterystyka,

- stan funkcjonalny, sprawność i wydolność fizyczna,

- rodzaj deformacji, zniekształcenia obrysów, osiowe i kątowe,

- ograniczenia ruchomości i przykurcze,

- stan ogólny, współistniejące choroby i czynniki ryzyka,

- cele i oczekiwania pacjenta,

- rodzaj i skuteczność dotychczasowego leczenia,

- obraz stwierdzanych zmian radiologicznych,

- wiek biologiczny pacjenta.

Celem zobiektywizowania wskazań do leczenia operacyjnego i oceny wyników leczenia w odniesieniu do bólu i funkcji objętego zmianami chorobowymi odcinka narządu ruchu, opracowano liczne kwestionariusze i skale oceny (SIP-Sicknes Impact Profile, MFA-Musculosceletal Functional Assessment, AIMS- Arthritis Impact Measurement Scale) (4).

Leczenie schorzeń narządu ruchu, w których ból przewlekły i upośledzenie funkcji są dominującymi czynnikiem pogarszającymi jakość życia, wymaga stosowania wielu procedur operacyjnych o charakterze prewencyjnym - korekcyjnym, resekcyjnym, rekonstrukcyjnym lub alloplastyki. Wybór metody, procedury zależy od etiologii zmian patologicznych, stopnia zaawansowania zmian lokalizacji i wieku chorego (1).

Zabiegi na tkankach miękkich

Jest to liczna grupa zabiegów i metod operacyjnych stosowanych w różnych rodzajach patologii. Tenoligamnetotmia. Przecięcie więzadła porzecznego nadgarstka i odbarczenie nerwu pośrodkowego w zespole cieśni kanału nadgarstka, odbarczenie okolicy stawu haczykowo-trójgraniastego gałązki dłoniowej nerwu łokciowego w zespole cieśni kanału Guyona. Podobnego postępowania wymaga usunięcie dolegliwości związanych z cieśnią kanału stępu lub transpozycją nerwu łokciowego w przypadku neuropatii wywołanej zmianami w rowku nerwu okolicy stawu łokciowego. Zespoły te występują szczególnie często w reumoidalnym zapaleniu stawów, co dodatkowo wymaga wykonania tenosynowiektomii ze względu na przerost i nacieki maziówkowe wzdłuż ścięgien. W zespole bólu przedniego przedziału stawu kolanowego wywołanego zwiększonym przyparciem i zmianami w powierzchni stawowej, powierzchni stawowej rzepki (chondromalacja) wykonuje się przecięcie troczków bocznych rzepki (retinakulotomia).

Zabiegi resekcyjne, amputacje

Mogą to być proste i efektywne zabiegi usuwające przyczynę dolegliwości bólowych jak np. wycięcie wyrośli kostno-chrzęstnej, wyniosłości kostnej na stopie, ciała wolnego ze stawu, kaletki maziowej, cysty galaretowatej (ganglion), wykonanie faciotomii lub tenotomii. Rozrost patologicznej tkanki, nowotworowej lub zmiany guzopodobnej wymaga resekcji - wycięcia zarówno w zakresie tkanek miękkich i kości. W przypadku zmian nowotworowych wycięcie musi być wykonane w marginesie zdrowych tkanek - jest to resekcja biologiczna. Innym typem jest resekcja odcinkowa, ewentualnie anatomiczna, kiedy usuwany jest odcinek (segment), lub cały anatomiczny element kości, struktur miękkich. W takich przypadkach resekcja może wymagać uzupełnienia miejsca ubytku implantem i zastosowania zespolenia wewnętrznego jak to ma miejsce w przypadku kości długich i kręgosłupa. Szczególny problem stanowi kostniak kostninowy (osteoid osteoma) - łagodna nowotworowa, mała zmiana kostna, która jest odpowiedzialna za przewlekły, uporczywy ból nocny, reagujący na NLPZ. Jedynym skutecznym leczeniem jest resekcja miejscowa, jednak często istotną trudność sprawia diagnostyka i zlokalizowanie tej małej zmiany w kościach długich i kręgosłupie. Amputacje wykonuje się na różnych poziomach w zakresie kończyn w przypadkach kiedy wyczerpane zostały wszystkie inne metody leczenia, a zmiany chorobowe są nieodwracalne. Mogą to być martwice obwodowe na tle naczyniowym, przewlekłe procesy zapalne infekcyjne, zaawansowane zmiany nowotworowe oraz znaczne deformacje, zwłaszcza w kończynie dolnej z nadwrażliwością bólową, uniemożliwiające obciążanie kończyny, zaopatrzenie ortopedyczne i lokomocję.

Synowiektomia

Jest formą resekcji, której istota polega na wycięciu patologicznej, przerośniętej błony maziowej, najczęściej w zakresie stawu kolanowego, łokciowego, skokowo-goleniowego, nadgarstkowego, połączoną niekiedy z synowiektomią ścięgien zginaczy i prostowników (tenosynowiektomia). Wskazaniem do synowiektomii są uporczywe wysięki w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, zmian zwyrodnieniowych (OA), oraz zapalenia infekcyjne błony maziowej (swoiste i nieswoiste). Wycięcie błony maziowej zmniejsza dolegliwości związane z procesem zapalnym i hamuje proces destrukcyjny w stawie i poprawia jego funkcję, stąd synowiektomia ma również charakter prewencyjny.

Artroskopia

Jest badaniem wnętrza stawu za pomocą endoskopu. Rozwój techniki artroskopowej rozszerzył jej zakres możliwości i stała się metodą diagnostyczno-operacyjną wielu stawów: kolanowego, barkowego, łokciowego, nadgarstkowego, skokowo-goleniowego i niekiedy biodrowego. Artroskopia operacyjna ma charakter leczenia małoinwazyjnego, pozwala na dokładną ocenę zmian w stawie i wykonanie takich zabiegów jak: biopsja diagnostyczna, usunięcie lub szycie uszkodzonej łąkotki, usunięcie ciał wolnych, „oczyszczenie" stawu ze zmian wytwórczych (debridement), a także wykonanie rekonstrukcji więzadeł krzyżowych, pierścienia rotatorów lub synowiektomii. Linschoten i Johanson (11) stwierdzili, że artroskopowy debridement, jako zabieg paliatywny, daje istotne zmniejszenie dolegliwości związanych z artrozą stawu kolanowego i może opónić konieczność wykonania alloplastyki całkowitej nawet o kilka lat u 50-70% pacjentów. U chorych z reumoidalnym zapaleniem stawów po artroskopowej synowiektomii choć występują doranie mniejsze dolegliwości bólowe i poprawa funkcji stawu, to jednak póne wyniki leczenia są lepsze po otwartej synowiektomii (12).

Osteotomia

Osteotomia jest chirurgicznym przecięciem kości celem zmiany wzajemnego ustawienia odłamów kostnych z następowym ich zespoleniem. Osteotomie okolicy stawu biodrowego i kolanowego mają istotne znaczenie w zmniejszeniu dolegliwości bólowych towarzyszących rozwojowi zmian zwyrodnieniowych w tych stawach, jednak nie poprawiają znamiennie ruchomości stawu. Wskazania do tego typu leczenia dotyczą ludzi młodych z mało zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi. Pozapalne zmiany zwyrodnieniowe nie kwalifikują się do tego typu leczenia. Celem osteotomii może być korekcja zniekształcenia, przykurczu lub skrócenia, a efektem tego zniesienie dolegliwości i poprawa funkcji stawu, kończyny oraz zahamowanie progresji zmian zwyrodnieniowych. Stąd osteotomie zaliczane są do zabiegów prewencyjnych. Obecnie ze względu na takie aspekty jak: długi czas oczekiwania na zrost kostny i konieczność odciążania kończyny, niepełne ustąpienie doleglwości - zmniejsza się częstość wskazań do osteotomii na korzyść endoprotezoplastyk stawów, zwłaszcza u starszych pacjentów.

Artrodeza

Istotą artrodezy jest chirurgiczne usunięcie powierzchni stawowych kości tworzących staw i stabilizacja celem uzyskania zrostu końców stawowych (usztywnienie stawu). Wskazaniem do usztywniania stawu jest ból, trwałe uszkodzenie i upośledzenie funkcji stawu, niemożliwe do wyleczenia metodami nieoperacyjnymi. Przed okresem pełnej dostępności endoprotezoplastyki artrodezę wykonywano często w dużych stawach: kolanowym, biodrowym, łokciowym, barkowym, zwłaszcza po gruliczych zapaleniach. Obecnie te stawy rzadko poddawane są usztywnieniu, natomiast nadal to postępowanie jest aktualne w stosunku do stawów: ręki, nadgarstka, stopy, stawu skokowego, a także kręgosłupa (spondylodeza). Po uzyskaniu artrodezy ból stawu ustępuje całkowicie i większość pacjentów odzyskuje sprawność funkcjonalną oraz podejmuje dużą aktywność życiową mimo utraty ruchu w danym stawie, co jest kompensowane zwiększoną ruchomością w sąsiednich stawach.

Alloplastyka całkowita (endoprotezoplastyka)

Ogólnie ujmując, jest to procedura operacyjna polegająca na zastąpieniu zniszczonego stawu sztucznym stawem. Wskazaniem do stosowania tej procedury są idiopatyczne i wtórne zmiany zwyrodnieniowe, martwice kostno-chrzęstne, zmiany pourazowe stawów z wyłączeniem stanów infekcyjnych. Stosowana od wielu lat alloplastyka całkowita stawu biodrowego i kolanowego w większości przypadków przywraca sprawność funkcjonalną narządu ruchu, całkowicie usuwa ból, czego efektem jest poprawa komfortu życia (13). W związku z postępem technicznym, możliwości stosowania alloplastyki dotyczą już nie tylko stawu biodrowego i kolanowego, ale również barkowego, łokciowego i stawów rąk. Endoprotezoplastyka w odniesieniu do stawu skokowego nadal pozostaje w fazie eksperymentu. W obrębie kręgosłupa uszkodzone dyski międzykręgowe również mogą być również zastępowane przez endoprotezy (cage). Istotnym problemem związanym z alloplastyką jest zjawisko zużycia polietylenu, który jest istotnym elementem konstrukcyjnym endoprotez. Złuszczone i wytarte cząstki polietylenu stymulują rozwój ziarniny resorbcyjnej wokół endoprotezy, czego następstwem jest osteoliza i obluzowanie implantu. Zjawisko obluzowania endoprotezy związane jest z narastaniem dolegliwości bólowych i pogarszaniem sprawności funkcjonalnej stawu.

Inne zabiegi i metody

Istnieją liczne dodatkowe procedury chirurgiczne, które mogą zmniejszyć dolegliwości bólowe związane z patologią i deformacją stóp. Paluchy koślawe, palce młoteczkowate i szponiaste, zniesienie sklepienia poprzecznego i przeciążenie główek kości śródstopia i wiele innych postaci deformacji to trudny i złożony problem patologii stopy. Wymaga to złożonych i precyzyjnych zabiegów rekonstrukcyjnych typu artroplastyki, transpozycji ścięgien, osteotomii, resekcji, stabilizacji i zaopatrzenia ortopedycznego, celem przywrócenia prawidłowej funkcji dynamicznej i podpórczej stopie.

Zaopatrzenie ortopedyczne

Zaopatrzenie ortopedyczne obejmuje całokształt działań, związanych z uzupełnieniem defektów strukturalnych i funkcjonalnych narządu ruchu za pomocą konstrukcji mechanicznych takich jak:

- protezy - konstrukcje zastępujące brak części lub całej kończyny,

- ortezy - aparaty ortopedyczne i inne konstrukcje (szyny dynamiczne i stabilizujące, stabilizatory, kołnierze, gorsety, wkładki, obuwie ortopedyczne i inne),

- sprzęt pomocniczy (kule, laski, balkoniki, chodziki, wózki i inne).

Zaopatrzenie ortopedyczne stosowane jest zarówno przed jak i po leczeniu chirurgicznym dysfunkcji narządu ruchu, celem zmniejszenia dolegliwości bólowych, poprawy sprawności funkcjonalnej i lokomocyjnej pacjenta.

Na zakończenie należy jednak jeszcze raz podkreślić, że leczenie bólu przewlekłego w narządzie ruchu powinno być skojarzone z uwzględnieniem farmakoterapii i z metodami niefarmakologicznymi: odpowiednią dietą, edukacją, kinezyterapią i terapią poznawczo-behawioralną.

Piśmiennictwo

1. Dutka J., Dobrogowski J.: Ból w narządzie ruchu. [W:] Dobrogowski J., Wordliczek J. (red) Medycyna Bólu. PZWL w druku. 2. Kidd B.L., Jawad A.: Chronik joint pain. [W:] Jensen T.S., Wilson P.L., Rice A.: Clinical Pain Management. London, Arnold 2003. 3. Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Aktis 2001. 4. Guidelines for the management of pain. Pain in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and juvenile chronic arthritis. Clinical Practice Guideline No. 2. American Pain Society 2002. 5. LeFord S.M. et al.: Randomized controlled trial of community-based psychoeducation program for the self-management of chronic pain, Pain 1998, 74 (2-3): 297-306. 6. Dobrogowski J. i wsp.: Wiek podeszły i ból. Terapia i Leki 1998, 1-2: 23-33. 7. Kremer J.M. et al.: Effects of high-dose fish oil on rheumatoid arthritis after stopping nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clinical and immune correlates. Arthritis and Rheumatism 1995, 38(8): 1107-1114. 8. Dobrogowski J.: Patomechanizm bólu przewlekłego. FEEA - Ośrodek Regionalny w Poznaniu. Wykłady z kursu doskonalącego nr 5. 1998, 195-204. 9. Hirsch H.S.: Total joint replacement: A cost-effective procedure for the 1990s. Medicine and Health, Rhode Island 1998, 81 (5): 162-164. 10. Rorabeck C.H. et al.: A double-blind study of 250 cases comparing cemented with cementless total hip arthroplasty. Cost-effectiveness and its impact on health-related quality of life. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1994, Jan (298): 156-164. 11. Linschoten N.J., Johnson C.A.: Arthroscopic debridement of knee joint arthritis: Effect of advancing articular degeneration, Journal of the Southern Orthopaedics Association, 1997, 6(1): 25-36. 12. Ryu J. et al.: Comparison between the arthroscopic and open synovectomies for rheumatoid knee-A retrospective and random study on the results of the two methods. Ryumachi 1995, 35(96): 880-888. 13. Diduch D.R. et al.: Total knee replacement in young, active patients. Long term follow-up and functional outcome. Journal of Bone and Joint Surgery 1997, 79(4): 575-582.

Nowa Medycyna - Terapia bólu III - zeszyt 121 (2/2003)

---