Postępowanie terapeutyczne w zespołach bólowych narządu ruchu

Lek. Magdalena Kocot-Kępska1, dr n. med. Julian Dutka2, dr hab. n.med. Jan Dobrogowski1

1 - Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ w Krakowie

Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Jan Dobrogowski

2 - Oddział Chirurgii Ortopedyczno-Urazowej, Szpital Specjalistyczny im. Żeromskiego w Krakowie. Ordynator Oddziału: dr n. med. Julian Dutka

Zespoły bólowe narządu ruchu są najczęściej występującym rodzajem bólu przewlekłego. Ból jest nieodłącznym objawem takich schorzeń jak choroba zwyrodnieniowa stawów pierwotna i wtórna, zmiany pourazowe i zapalne, fibromialgia, nowotwory pierwotne i przerzutowe, osteoporoza, choroby układowe tkanki łącznej i zapalenie stawów (1).

U podstaw choroby zwyrodnieniowej stawów (osteoarthrosis, OA) według definicji American College of Rheumatology leżą różnorodne patologie powodujące zaburzenia integralności chrząstki stawowej oraz zmiany w podchrzęstnych obszarach kości, co prowadzi do wystąpienia objawów klinicznych ze strony zmienionego stawu. Choroba wywołana jest wieloma czynnikami, wśród których najistotniejsze są zmiany zapalne, metaboliczne i mechaniczne. Proces chorobowy polega na stopniowej degradacji i niszczeniu chrząstki stawowej oraz okołostawowych obszarów kości z towarzyszącym odczynem zapalnym w obrębie stawu. Znaczny postęp genetyki i biologii molekularnej przyczynił się do odkrywania nowych defektów kolagenu, co powoduje, iż zaciera się stopniowo granica między tzw. idiopatyczną i wtórną chorobą zwyrodnieniową stawów.

Choroba zwyrodnieniowa stawów występuje u około 60% mężczyzn i 70% kobiet w wieku 65 lat, a w związku z przedłużaniem się życia grupa ta będzie coraz liczniejsza (2).

Zazwyczaj choroba rozpoczyna się okresowymi dolegliwościami bólowymi o charakterze wysiłkowym, bardziej dokuczliwymi pod koniec dnia, i stopniowo postępującym ograniczeniem ruchów w stawie. Pacjenci zwykle skarżą się na poranną sztywność stawów. Pojawiają się także zaostrzenia dolegliwości z miejscową tkliwością uciskową, przykurczem, a niekiedy znacznym upośledzeniem czynności stawu, które ustępują po kilkunastu dniach. W miarę postępu choroby pojawiają się bóle nocne, a następnie spoczynkowe również w ciągu dnia. Przebieg choroby jest zróżnicowany, u części pacjentów ma charakter postępujący i stały, natomiast u innych dolegliwości bólowe są niewielkie, mimo znacznego ograniczenia ruchów w stawie i zaawansowanych zmian radiologicznych. Ból, ograniczenie ruchów w stawie, zaniki mięśniowe, przykurcze i usztywnienie, powodują upośledzenie sprawności chorego i następowe kalectwo (1,3).

Kręgosłup jest najczęstszą lokalizacją zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Zmiany mogą dotyczyć krążków międzykręgowych (spondylosis) lub/i stawów międzywyrostkowych (spondyloarthrosis). W szyjnym odcinku kręgosłupa zmiany mogą obejmować również stawy Luschki. Podstawowymi objawami są miejscowy ból i ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Ból spowodowany jest uciskiem korzenia lub nerwu rdzeniowego przez wyrośla kostne, protruzję zwyrodniałego krążka międzykręgowego lub zwężenie otworu międzykręgowego. Ucisk na korzenie nerwów wywołuje parestezje, zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej i odruchów ścięgnistych. Patomechanizm bólu jest jednak bardziej złożony i nie wynika wyłącznie z ucisku mechanicznego, ale również z drażnienia chemicznego. Proces zwyrodnieniowy uszkadza struktury krążka międzykręgowego i stawów międzywyrostkowych, zaburza ich funkcję i prowadzi do ograniczenia ruchomości (4,5).

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (coxarthrosis) występuje w krajach zachodniej Europy u 3-11% osób po 35. roku życia. Idiopatyczne zmiany zwyrodnieniowe są najczęściej jednostronne, ale u około 20% chorych występują obustronnie. Zmiany wtórne zwykle są spowodowane wrodzoną dysplazją biodra, przebytym zapaleniem stawu, chorobą Legg-Calve-Perthesa, młodzieńczym złuszczeniem głowy kości udowej oraz aseptyczną martwicą głowy kości udowej lub zmianami pourazowymi. Początkowo ból występuje przy obciążeniu stawu, następnie także w spoczynku jako ból stały. Do ograniczeń ruchomości dołączają się przykurcze i często skrócenie kończyny. W miarę postępu choroby, ból coraz bardziej upośledza aktywność ruchową, utrudnia wstawanie z pozycji siedzącej i poruszanie się (6,7).

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonarthrosis) jest przyczyną upośledzenia czynności tego stawu u około 10% osób po 55. roku życia, a u 1/4 z nich powoduje ciężkie kalectwo. Radiologiczne cechy choroby zwyrodnieniowej kolan stwierdzano u 30% mężczyzn i kobiet w wieku >65 lat, z których 1/3 ma dolegliwości. Choroba zwyrodnieniowa może mieć charakter idiopatyczny i wtórny (zaburzenia statyczne, pozapalne, pourazowe). Ból występuje przy ruchach i obciążaniu stawu kolanowego, często jest trudny do umiejscowienia. Pacjenci zwykle skarżą się na sztywność poranną oraz tzw. bóle startowe po dłuższym wypoczynku, a w zaawansowanych zmianach bóle stałe. Narasta ograniczenie ruchomości w stawie, trzeszczenia, zaburzenia osi i niestabilność stawu. Ponadto pojawia się osłabienie i zanik mięśnia czworogłowego uda.

W dalszej kolejności ze względu na częstość i znaczenie można wymienić lokalizację zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających w stawie skokowym i stopie, w stawie ramienno-łopatkowym, w stawie łokciowym i ręce (6,7).

Leczenie

Cele leczenia obejmują edukację chorego w zakresie choroby zwyrodnieniowej stawów i jej leczenia, złagodzenie bólu, poprawę czynności i ograniczenie niesprawności, zahamowanie lub zwolnienie postępu choroby oraz zapobieganie jej następstwom.

Leczenie powinno być wielokierunkowe i obejmować metody niefarmakologiczne (edukacja, ćwiczenia fizyczne, zmiana stylu życia, zmniejszenie masy ciała, psychoterapia, fizykoterapia), farmakologiczne (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy, leki stosowane zewnętrznie), zabiegi inwazyjne (wstrzyknięcia dostawowe, płukania jamy stawowej, artroplastyka) (8,9).

Naturalny przebieg choroby oraz oczekiwania pacjenta zmieniają się w czasie, tak więc leczenie nie powinno opierać się na sztywno ustalonym schemacie, a być okresowo weryfikowane i dostosowane do aktualnej sytuacji i oczekiwań chorego.

Metody niefarmakologiczne

Leczenie należy rozpocząć od ogólnych zaleceń dotyczących uregulowanego trybu życia, prawidłowego żywienia, leczenia otyłości, unikania nadmiernych obciążeń chorych stawów oraz stosowania ćwiczeń zwiększających siłę mięśniową.

Programy edukacji pacjentów powinny zawierać następujące elementy: podstawowe informacje dotyczące choroby, metody radzenia sobie, rozsądne oszczędzanie stawów i energii, wyjaśnienie metod leczenia bólu, korzyści i szkody mogące wynikać ze stosowania leków dostępnych bez recepty, ćwiczenia, relaksacja, psychologiczne aspekty choroby, zalecenia dietetyczne, metody stosowania ciepła/zimna (1,4,5,8,9).

W kilku dużych badaniach z randomizacją wykazano korzystny wpływ różnych metod edukacji pacjentów z chorobą zwyrodnieniową kolan i stawu biodrowego na natężenie bólu i zdolność radzenia sobie z chorobą, przy niewielkiej poprawie sprawności ruchowej. Stwierdzono również zmniejszenie częstości wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i tym samym zmniejszenie kosztów leczenia. Skuteczne okazały się zindywidualizowane materiały szkoleniowe, regularny kontakt telefoniczny, grupowe zajęcia edukacyjne oraz nauka radzenia sobie z chorobą (8,9).

Celem terapii poznawczej i behawioralnej jest modyfikowanie sposobu myślenia i zachowania w taki sposób, aby umożliwić pacjentowi radzenie sobie z bólem. W badaniach porównawczych przeprowadzonych w dwóch grupach chorych, w których stosowano albo terapię poznawczo-behawioralną lub standardowe leczenie stwierdzono, że w pierwszej grupie stopień natężenie bólu był niższy, podobnie jak poziom lęku i depresji. Nie było jednak różnic w ilości zażywanych leków i innych zachowań bólowych. Obserwowano również wzrost aktywności fizycznej i zmniejszenie stopnia inwalidztwa.

Ćwiczenia fizyczne wydają się korzystne w każdym rodzaju choroby zwyrodnieniowej. Dane pochodzące z dużych badań z randomizacją wskazują, że odpowiednie ćwiczenia fizyczne zmniejszają ból oraz poprawiają sprawność ruchową u chorych na chorobę zwyrodnieniową kolan, choć nie ma bezpośrednich danych dotyczących choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Dotychczas nie opracowano jednak optymalnego zestawu ćwiczeń. Korzystne efekty obserwowano u chorych wykonujących ćwiczenia poprawiające siłę mięśniową i zakres ruchów w stawie, jak również ogólne ćwiczenia tlenowe (8,9).

Zmniejszenie masy ciała zaleca się praktycznie wszystkim chorym na chorobę zwyrodnieniową kolan i stawów biodrowych, ale skuteczność tej interwencji oceniono dotychczas jedynie w dwóch badaniach. Jeżeli BMI jest większy od 30, to powinien zostać wdrożony program leczniczy obniżenia masy ciała (1,8,9).

W bardziej zaawansowanym stadium choroby konieczne jest stosowanie laski łokciowej, co zmniejsza obciążenie stawu biodrowego i kolanowego, łagodzi ból i ułatwia chodzenie, brak jednak dostateczniej ilości danych do uzasadnienia takiego postępowania, mimo to interwencje zmniejszające szkodliwe czynniki mechaniczne w stawie mogą być korzystne (6,7).

Często poprawę i zmniejszenie dolegliwości można uzyskać przy zastosowaniu zabiegów fizjoterapeutycznych, takich jak rozgrzewanie, krioterapia, elektroterapia, jontoforeza, laseroterapia, akupunktura, samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami leczenia, np. z ćwiczeniami fizycznymi (1).

Wpływ odżywiania na zmniejszenie bólu u pacjentów z przewlekłymi bólami w narządzie ruchu nie jest jeszcze dobrze poznany, jednakże badania nad patogenezą osteoartrozy wskazują, iż czynniki odżywcze mogą mieć znaczący wpływ na rozwój i przebieg choroby. Prawidłowy metabolizm chrząstki stawowej wymaga stałego dopływu substancji odżywczych, takich jak glukoza, aminokwasy, witaminy (szczególnie witamina C), mikroelementów (miedź, cynk, magnez, selen). Tak więc suplementacja diety, szczególnie w połączeniu z leczeniem farmakologicznym, może przynieść dobry efekt w chorobie zwyrodnieniowej stawów (8,9,10,11).

Podobne korzystne działanie przypisywane jest spożywaniu olei rybnych zawierających omega-3 nienasycone kwasy tłuszczowe, co powoduje zmniejszenie sztywności porannej i podwyższenie progu bólu stawów. Opisywane jest korzystne, porównywalne z ibuprofenem, działanie omega-3 kwasów tłuszczowych w zmniejszaniu dolegliwości bólowych krzyża i karku (12).

Do tzw. wolno działających leków objawowych stosowanych w chorobie zwyrodnieniowej stawów (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis, SYSADOA) zalicza się siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny (składniki glikozaminoglikanów substancji podstawowej chrząstki stawowej i płynu stawowego), diacereinę oraz niepodlegające zmydleniu oleje z awokado i soi.

W badaniach na zwierzętach stwierdzono, iż łączne stosowanie siarczanu chondroityny i glukozaminy zmniejszało stopień uszkodzenia chrząstki stawowej, obrzęk, ocieplenie stawu oraz poziom cytokin prozapalnych w płynie stawowym (13). Metaanaliza badań klinicznych dotyczących łącznego długotrwałego stosowania wymienionych substancji w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych wskazuje, że zmniejszają one objawy podmiotowe choroby, hamują zwężanie szpary stawowej, jednakże nie wykazują działania regenerującego chrząstkę stawową. Nie ma bezpośrednich danych wskazujących na korzyści kliniczne (uśmierzenie bólu i poprawę czynnościową) ze stosowania siarczanu glukozaminy w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Siarczan glukozaminy (do 1500 mg/dobę) i chondroityny (do 2000 mg/dobę) są dobrze tolerowane przez pacjentów i wykazują niewielką ilość objawów niepożądanych. Dane kliniczne przemawiają za celowością ich stosowania w osteoartrozie, jednakże ocena wpływu tych leków na strukturę stawu wymaga dalszych badań.

Dostępne dane dotyczące wpływu niepodlegających zmydleniu olejów z awokado i soi (piaskledyna) na dolegliwości bólowe nie pozwalają na wyciągnięcie ostatecznych wniosków, chociaż istnieją randomizowane badania kliniczne, donoszące o dobrym efekcie analgetycznym, zmniejszeniu zapotrzebowania na NLPZ i poprawie ruchomości stawów przy długotrwałym (6-miesięcznym) stosowaniu preparatu, przy czym efekt terapeutyczny pojawia się dopiero po 2 miesiącach stosowania, trwa do 2 miesięcy po zaprzestaniu stosowania leku i jest bardziej zaznaczony u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego (8,9,14,15).

Leczenie farmakologiczne

Zasady leczenia farmakologicznego bólu przewlekłego w narządzie ruchu są oparte na zaleceniach WHO, tzw. trójstopniowej drabinie analgetycznej, która uwzględnia stosowanie początkowo nieopioidowych analgetyków, a w przypadku braku ich skuteczności dodaje się słaby opioid, a na trzecim szczeblu wycofuje się słaby opioid i w jego miejsce wprowadza się lek opioidowy o silnym działaniu (1).

Paracetamol, ze względu na skuteczność i bezpieczeństwo, jest doustnym lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru w bólu lekkim lub umiarkowanym i, jeśli jest skuteczny, preferowanym analgetykiem doustnym do przewlekłego stosowania. Lek ten wykazuje działanie ośrodkowe, prawdopodobnie na układ serotoninergiczny oraz hamuje neuronalną syntazę tlenku azotu. Nie ma bezpośrednich danych uzasadniających stosowanie paracetamolu w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego, aczkolwiek jest on skuteczny w uśmierzaniu bólu w spoczynku i podczas chodzenia spowodowanego chorobą zwyrodnieniową różnych stawów. Paracetamol jest lekiem słabszym, ale bezpieczniejszym niż klasyczne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), jeśli się go stosuje w zalecanych dawkach do 4 g/dobę. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, nie wywołuje objawów niepożądanych charakterystycznych dla NLPZ. Może wykazywać działanie hepatotoksyczne, szczególnie w skojarzeniu z alkoholem etylowym lub przy awitaminozach. Nie ma danych z badań długoterminowych na temat skuteczności, efektywności i kosztów stosowania paracetamolu w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego. Nie stwierdzono różnic pomiędzy paracetamolem a NLPZ w poprawie sprawności fizycznej i częstości występowania objawów niepożądanych w ogóle, natomiast paracetamol rzadziej wywołuje objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego niż klasyczne NLPZ (1,16).

W przypadku niedostatecznej skuteczności paracetamolu należy zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne w najmniejszej skutecznej dawce, w skojarzeniu z paracetamolem albo zamiast paracetamolu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne to duża grupa preparatów o różnej budowie chemicznej, ale podobnym mechanizmie działania: przeciwbólowym, przeciwgorączkowym, antyagregacyjnym i przeciwzapalnym. Mechanizm działania polega na zahamowaniu cyklooksygenazy (1).

Przy wyborze NLPZ należy kierować się danymi dotyczącymi ogólnego profilu bezpieczeństwa leku oraz oceną stopnia ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych u danego pacjenta. Działanie analgetyczne NLPZ, podobnie jak paracetamolu, cechuje występowanie tzw. efektu pułapowego, co oznacza, że przekroczenie określonej dawki nie nasila działania analgetycznego, lecz zwiększa ryzyko objawów niepożądanych. Również łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych (1).

Przewlekłe stosowanie NLPZ powoduje powikłania ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia psychiczne, zaburzenia krzepnięcia oraz zmniejszenie przepływu nerkowego, co może być przyczyną niewydolności nerek (1,17).

Zamiana jednego NLPZ na inny w świetle aktualnej wiedzy nie znajduje usprawiedliwienia opartego na dowodach naukowych, chociaż istnieje prawdopodobnie genetyczna podatność na określony NLPZ (18). NLPZ należy podawać tylko w wypadku zaostrzeń choroby i to przez krótki czas, ponieważ może to prawdopodobnie spowodować przyspieszenie procesów zwyrodnieniowych. W metaanalizie kontrolowanych badań klinicznych stwierdzono, iż pozytywny efekt skojarzonego leczenia farmakologicznego (NLPZ, paracetamol, opioidy, siarczan chondroityny, glukozamina) można stwierdzić jedynie w ciągu pierwszych 2-3 tygodni od rozpoczęcia terapii (19).

Dotychczas wprowadzono do leczenia ponad 20 leków z różnych grup chemicznych posiadających właściwości działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego. Ze względu na powinowactwo do poszczególnych form cyklooksygenazy, leki te dzieli się na klasyczne, preferencyjne i wybiórcze inhibitory COX-2 (cyklooksygenazy typu II).

Cechą tzw. klasycznych NLPZ (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen) jest hamowanie zarówno COX-1, jak i COX-2 (COX-1/COX-2 wynosi 0,5-3). Dlatego też w ostatnich latach, w celu zmniejszenia częstości występowania objawów niepożądanych, związanych z zahamowaniem COX-1, wprowadzono do leczenia tzw. preferencyjne inhibitory COX-2 (meloksikam, nimesulid). Leki z tej grupy hamują działanie COX-2, oddziałując w niewielkim stopniu na COX-1 (COX-1/COX-2 wynosi dla tych leków 10-20) i dzięki temu pozbawione są większości działań niepożądanych indukowanych przez NLPZ.

W ostatnich latach wprowadzono do praktyki klinicznej wybiórcze inhibitory COX-2 (koksyby), które hamują COX-2 ponad 180-krotnie silniej niż COX-1. Leki te, stosowane w dawkach terapeutycznych nie wywierają niekorzystnego wpływu na przewód pokarmowy (1,16). Stosowanie koksybów z powodu niekorzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy uległo ostatnio znacznemu ograniczeniu. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych wzrasta przy wysokiej dawce i długotrwałym stosowaniu koksybu, dlatego leki te nie powinny być stosowane przez pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz chorobą naczyń mózgowych. W 2004 roku wycofano rofekoksyb, następnie analizowano również ryzyko stosowania celekoksybu, stwierdzono jednak, że brak jest dostatecznych danych na precyzyjną ocenę ryzyka, ale prawdopodobnie celekoksyb również wykazuje większe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (18).

Obecnie toczy się ogólnoeuropejska dyskusja nad oceną ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych przy stosowaniu klasycznych NLPZ, takich jak naproksen, ibuprofen i diklofenak. Analiza badań klinicznych, danych z raportów objawów niepożądanych wskazują, iż ryzyko to jest niewielkie i raczej związane z długotrwałym stosowaniu NLPZ w dużych dawkach (18).

U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych powinno się stosować klasyczne NLPZ w połączeniu z lekami ochraniającymi błonę śluzową żołądka (inhibitory pompy protonowej) albo preferencyjne czy wybiórcze inhibitory COX-2. W przeprowadzonej w 2005 metaanalizie stwierdzono, iż połączenie NLPZ z lekiem osłaniającym błonę śluzową żołądka pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych w większym stopniu niż zastosowanie koksybu (20).

Tabela 1. Dawkowanie wybranych nieopioidowych leków przeciwbólowych

Nazwa międzynarodowa Czas działania

(godz.) Dawka dobowa

kwas acetylosalicylowy 3-4 3 g

indometacyna 6-12 200 mg

diklofenak 8-12 150 mg

ibuprofen 2-3 2,4 g

ketoprofen 6-8 200-300 mg

kwas mefenamowy 6 2 g

piroksykam 24 20 mg

meloksykam 20 15 mg

nimesulid 12 200 mg

celekoksyb 12 200-400 mg

metamizol 6 3 g

Analgetyki opioidowe, stosowane łącznie z paracetamolem, NLPZ lub same, stanowią przydatną alternatywę u chorych, jeśli NLPZ lub koksyby są przeciwwskazane, nieskuteczne lub źle tolerowane. NLPZ i paracetamol można podawać łącznie ze słabym opioidem, co pozwala uzyskać odpowiedni efekt analgetyczny przy zastosowaniu mniejszych dawek leków. Dane wskazują na powszechną akceptację stosowania słabych analgetyków opioidowych (tramadol, kodeina, dihydrokodeina) w codziennej praktyce klinicznej, gdy nie ma innych opcji leczenia, oraz na szczególną skuteczność tych leków w opanowywaniu bólu u chorych, u których paracetamol i(lub) NLPZ nie są w pełni skuteczne (8,9,17).

Opioidy działają poprzez trzy typy receptorów opioidowych: mi, kappa, delta, które są z różną gęstością rozmieszczone w rogach tylnych rdzenia kręgowego, mózgowiu (podwzgórze, wzgórze, substancja okołowodociągowa szara), także w komórkach układu immunologicznego, a w przypadku obecności stanu zapalnego również w obwodowych zakończeniach nerwowych. Mechanizm działania może mieć charakter hamowania presynaptycznego, postsynaptycznego i poprzez interneurony GABA, co w konsekwencji prowadzi do spowolnienia metabolizmu neuronalnego (21).

Kodeina (metylomorfina) jest w organizmie metabolizowana do morfiny (około 10%) i ta część działa analgetycznie. Wykazuje efekt pułapowy. Maksymalna dawka dobowa wynosi 500 mg.

Dihydrokodeina (DHC) jest półsyntetycznym opioidem, w dawkach terapeutycznych nie wpływa na ośrodek oddechowy i nie daje uzależnień. Wykazuje efekt pułapowy. Stosowana jest w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu co 12 godzin. Dawka dobowa wynosi 120-240 mg w dawkach podzielonych.

Tramadol jest lekiem o podwójnym mechanizmie działania - agonistycznie na receptor opioidowy mi (około 40% efektu analgetycznego) oraz aktywuje zstępujące układy antynocyceptywne poprzez zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Nie wywołuje uzależnienia i tolerancji. Dawka maksymalna 400 mg/dobę, w wybranych przypadkach dopuszcza się stosowanie dawki 600 mg/dobę. Dwukierunkowy mechanizm działania tramadolu sprawia, że przy porównywalnym z kodeiną efekcie analgetycznym częstość występowania zaparć jest znacznie mniejsza.

Słabe leki opioidowe, podobnie jak NLPZ, wykazują efekt pułapowy i dlatego nie jest zalecane przekraczanie dopuszczalnej dawki dobowej.

Do najczęściej stosowanych silnych leków opioidowych zalicza się morfinę, podawaną doustnie, fentanyl w postaci przezskórnej oraz buprenorfinę stosowaną doustnie lub w postaci przeskórnej. Problemy związane ze stosowaniem opioidów to ich objawy niepożądane: nudności i wymioty (30-60% pacjentów), senność, zaparcia (15-50%), nadmierna potliwość, świąd skóry, euforia lub splątanie, depresja ośrodka oddechowego (0,2% pacjentów). Wymagane jest profilaktyczne stosowanie leków przeciwwymiotnych i przeczyszczających (1,17,22).

Stosowanie silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego nadal budzi jednak kontrowersje ze względu na obawę zespołów leczących oraz samych pacjentów przed objawami niepożądanymi, tolerancją oraz uzależnieniem przy stosowaniu tej grupy leków. Zdaniem wielu autorów istnieje jednak grupa pacjentów z bólem przewlekłym, u których zastosowanie silnych opioidów może przynieść ulgę w dolegliwościach, umożliwić rehabilitację, a tym samym poprawić jakość życia (17,22).

Wdrożenie leczenia silnym opioidem w przewlekłym bólu nienowotworowym powinno być zainicjowane przez specjalistyczny ośrodek leczenia bólu i przy zachowaniu następujących zasad:

jeżeli z wywiadu wynika skłonność chorego do nadużywania leków i innych substancji, to przewlekłe stosowanie opioidów jest względnie przeciwwskazane

tylko jeden lekarz powinien być odpowiedzialny za leczenie i przepisywanie recept

chory powinien być poinformowany o zagrożeniach wynikających z leczenia i wyrazić na nie pisemną zgodę

przepisywane dawki powinny być stosowane w regularnych odstępach czasu, a celem leczenia jest co najmniej częściowe zmniejszenie bólu

chory powinien dostrzegać skutki zastosowanego leczenia nie tylko przez zmniejszenie bólu, lecz także przez zwiększenie aktywności fizycznej i społecznej

lekarz powinien badać chorego przynajmniej jeden raz w miesiącu

jeżeli leczenie opioidami nie jest skuteczne, wystąpią nasilone działania niepożądane lub dla osiągnięcia efektu terapeutycznego wymagane jest ciągłe zwiększanie dawek, to należy je stopniowo odstawić (22).

Leki stosowane zewnętrznie (NLPZ, kapsaicyna) są klinicznie skuteczne i bezpieczne. Preparaty te są powszechnie stosowane, dobrze znoszone i lubiane przez chorych. W dwóch badaniach z randomizacją diklofenak stosowany zewnętrznie skutecznie uśmierzał ból, w porównaniu z placebo. Wykazano również podobną skuteczność diklofenaku i ketoprofenu w postaci żelu. Istnieją wiarygodne dane z badania z randomizacją potwierdzające skuteczność kapsaicyny stosowanej zewnętrznie w chorobie zwyrodnieniowej kolan. Kapsaicyna i NLPZ stosowane zewnętrznie nie powodują istotnych skutków niepożądanych (8,9).

Wstrzyknięcia dostawowe

Dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów stosuje się od wielu lat w chorobie zwyrodnieniowej kolan w celu zniesienia bólu i odczynu zapalnego, można je również rozważyć w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego w okresach nasilenia dolegliwości, nie reagujących na analgetyki. Najczęściej stosuje się mieszaninę 1% lidokainy i 40 mg octanu metyloprednizolonu lub 2 mg betametazonu. Wstrzyknięcia można dokonać tylko jeden raz na 2-3 miesiące. Wyniki przeprowadzonych badań z randomizacją wskazują, że dostawowe wstrzyknięcia steroidów skutecznie łagodzą dolegliwości, lecz korzyści są stosunkowo krótkotrwałe (kilka tygodni), dodatkowo istnieje ryzyko groźnych powikłań infekcyjnych w stawie i zmian martwiczych w chrząstce stawowej (1,17).

Wstrzyknięcia dostawowe można również wykonywać z lekami znieczulenia miejscowego, opioidami, lekami homeopatycznymi, kwasem hialuronowym.

W osteoartrozie dochodzi do zmniejszania się produkcji płynu stawowego i zawartości w nim kwasu hialuronowego. Suplementacja, poprzez wstrzyknięcia dostawowe naturalnego lub syntetycznego kwasu hialuronowego, daje niewielki korzystny efekt w porównaniu z dostawowymi wstrzyknięciami placebo. Kwas hialuronowy o największej masie cząsteczkowej może być skuteczniejszy, ale wymaga to potwierdzenia. W jednym badaniu z randomizacją stwierdzono artroskopowo mniejszą progresję zmian w stawie w ciągu roku u chorych leczonych kwasem hialuronowym, a ponadto lepszą jakość życia i mniejsze zużycie NLPZ. Istnieją więc dane potwierdzające skuteczność kwasu hialuronowego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej kolan zarówno w zmniejszania bólu, jak i poprawie sprawności. Jednak chociaż złagodzenie bólu może się utrzymywać kilka miesięcy, to korzyść ta może zostać zniweczona przez wolniejsze działanie i konieczność wykonania serii 3-5 wstrzyknięć raz na tydzień, co pociąga za sobą trudności organizacyjne oraz koszty (23).

Wstrzyknięcia dostawowe lub okołostawowe reklamowanych substancji homeopatycznych i różnych wyciągów, przypominających swym składem płyn stawowy mają ograniczoną wartość leczniczą, a ich stosowanie wymaga dokładniejszy badań.

W zaawansowanych stanach chorobowych wskazane jest leczenie chirurgiczne, co odnosi się przede wszystkim do stawu biodrowego, kolanowego, skokowego i ramienno-łopatkowego. Leczenie operacyjne polega na endoprotezoplastyce stawów, która uwalnia pacjenta od dolegliwości bólowych, przywraca ruch w stawie i umożliwia swobodne poruszanie się (6,7)

Dalsze możliwości leczenia osteoartrozy opierają się na wynikach najnowszych badań eksperymentalnych i obejmują autologiczne przeszczepy chrząstki z niezmienionych stawów, modyfikowanie chondrocytów drogą inżynierii genetycznej, dalsze badania nad stosowaniem kwasu hialuronowego, siarczanu glikozaminy i chondroityny, także stosowanie leków antycytokinowych Również badania genomu ludzkiego mogą być przydatne w określeniu biomarkerów, charakterystycznych dla osteoartrozy i innych chorób układu mięśniowo-szkieletowego, pozwalających na wczesne wykrycie choroby i monitorowanie leczenia (24,25).

Adres do korespondencji:

dr hab. med. Jan Dobrogowski

Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

ul. Śniadeckich 10, 31-531 Kraków, tel./fax [phone]

e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo:

Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Medycyna Bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

Sarzi-Puttini P., Cimmino MA., Scarpa R.: Osteoarthritis: an overview of the disease and its treatment stretegies. Semin. Arthritis. Rheum. 2005, 35: 1-10.

Guidelines for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis. American Pain Society 2002.

Kirkaldy-Willis W. H. (red): Managing Low Back Pain. Churchill Livingstone, New York 1998.

Jensen T.S. i wsp.: Chronic Pain. Arnold. London 2003.

Dega W. (red.): Ortopedia i Rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.

Gruca A.: Chirurgia Ortopedyczna. wyd II, .t. III. Tylman D., Dziak A. (red.) .Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.

Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. i wsp.: EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Diseas. 2003, 62: 1145-1155.

Zghang W., Doherty M., Arden N. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Diseas. 2005, 64: 669-681.

Goggs R., Vaughan-Thomas A., Clegg PD. i wsp.: Nutraceutical therapies for degenerative joint disease: a critical review. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2005, 3: 145-64.

McAlindon T.E., Biggee B.A.: Nutritional factors and osteoarthritis: recent developments. Curr. Opin. Rheumatol. 2005, 5: 647-52.

Maroon J.C., Bost J.W.: Omega-3 fatty acids (fish oil) as an anti-inflammatory: an alternative to nonsteroidal anti-inflammatory drugs for discogenic pain. Surg. Neurol. 2006, 4: 326-31.

Chou M.M., Vergnolle N., McDougall J.J. wsp.: Effects of chondroitin and glucosamine sulfate in a dietary bar formulation on inflammation, interleukin-1beta, matrix metalloprotease-9, and cartilage damage in arthritis. Biol. Med. 2005, 4: 255-62.

Richy F., Bruyere O., Ethgen O. i wsp.: Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis. Archiv. Internal. Med. 2003, 163: 1514-22.

Wang Y., Prentice LF., Vitetta L. i wsp.: The Effect of Nutritional Supplements on osteoarthritis. Alternative Med. Rev. 2004, 3: 275-299.

Towheed T.E., Judd M.J., Hochberg M.C. i wsp.: Acetaminophen for osteoarthritis. The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Updated Software.

Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.).: Ból przewlekły. Medyczne Centrum Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002: 225-232.

Duff G.: Cardiovascular safety of NSAIDs. Review of evidence. Committee on Safety of Medicines. August 2005.

Bjordal J.M., Klovning A., Ljunggren AE. i wsp.: Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur. J. Pain. 2006, May 6.

Spiegel B.M., Farid M., Dulai G.S. i wsp.: Comparing rates of dyspepsia with Coxibs vs NSAID+PPI: a meta-analysis. Am. J. Med. 2006, 5: 27-36.

Lambert D.G.: Opioid Receptors. Current Opinion in Anesthesiology 1995, 8: 317.

Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M.: Zasady stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego. Ból 2004, 3: 12-17.

Kobayashi K., Matsuzaka S., Yoshida Y. i wsp.: The effects of intraarticularly injected sodium hyaluronate on levels of intact aggrecan and nitric oxide in the joint fluid of patients with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2004, 7: 536-42.

Baker C.L. Jr, Ferguson C.M.: Future treatment of osteoarthritis. Orthopedics 2005, 28 (2 Suppl): 227-34.

Gobezie R., Millett P.J., Sarracino D.S. i wsp.: Proteomics: applications to the study of rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J. Am.Acad. Orthop. Surg. 2006, 6: 325-32.

---