Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (coxarthrosis) to postępujące, na pewnym etapie nieodwracalne zwyrodnienie i zużycie tkanek budujących staw, w które zaangażowane są mechanizmy zapalne. Dzieli się na postaci pierwotne oraz wtórne. Postawienie rozpoznania opiera się na typowym wywiadzie długotrwałego bólu w obrębie uda, pachwiny lub kolana oraz postępującego ograniczenia ruchomości stawu - zwłaszcza w zakresie rotacji, prostowania, przywodzenia i odwodzenia, poparte typowymi, zaawansowanymi zmianami radiologicznymi. Leczenie tej choroby jest długotrwałe i wieloetapowe. Początkowo zastosowanie znajdują metody niefarmakologiczne, często konieczne jest dodanie leków, na koniec - przy nieskuteczności innego postępowania, wykonywana jest aloplastyka stawu biodrowego. Pacjentów informuje się o strategii postępowania, o konieczności utrzymywania odpowiedniej masy ciała, metodach kinezy- i fizykoterapii, sposobach radzenia sobie z obniżoną sprawnością. Z szerokiej gamy leków należy wymienić analgetyki, NLPZ, steroidy oraz grupę SYSADOA o dyskusyjnej skuteczności. Różnorodność dostępnych protez wymaga starannego dobrania odpowiedniej dla indywidualnego pacjenta. Choć leczenie jest trudne, to dokładna znajomość wszystkich możliwości najczęściej przynosi satysfakcjonujące rezultaty.
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego jest, po stawie kolanowym, drugą co do częstości lokalizacją stawową procesów zwyrodnieniowych i dotyczy w populacji krajów zachodnich 3-11% osób po 35 r.ż. Prognozy dotyczące liczby zachorowań w krajach rozwiniętych są pesymistyczne, zważywszy na postępujące starzenie się tych społeczeństw. Schorzenie polega na zwyrodnieniu (t.j. niekorzystnych zmianach składu i struktury) oraz zużyciu elementów tworzących staw, typowo rozpoczynających się od chrząstki (chondromalacja) i płynu stawowego, następnie angażujących warstwę podchrzęstną kości, torebkę stawową, na więzadełach i ścięgienach kończąc. Rozróżniamy postaci pierwotne, o niewyjaśnionej etiologii oraz wtórne - poprzedzone znanymi patologiami. Postulowane predyktory postaci pierwotnej to posunięty wiek, nadwaga, okres pomenopauzalny, dodatni wywiad rodzinny, długotrwałe przeciążenie stawu nadmierną pracą lub sportem. Przyczyny postaci wtórnej to, najogólniej mówiąc, wrodzone nieprawidłowości budowy (wrodzona dysplazja, zwichnięcie, szpotawość biodra), zaburzenia wieku wzrostowego (ch. Perthesa, złuszczenie głowy k. udowej) urazy i przeciążenia, choroby zapalne toczące się w stawie, ogólnoustrojowe zaburzenia metaboliczne i hormonalne. Wspólnym wykładnikiem obu grup jest zapalny patomechanizm postępujących zmian, którego na pewnym etapie nie można już powstrzymać a jedynie spowolnić.
Jak powszechnie wiadomo, podstawą dobrego leczenia każdej choroby jest trafna diagnoza, którą w tym przypadku stawiamy na podstawie wywiadu długotrwałych, postępujących, przebiagających z okresami zaostrzeń bólów w obrębie uda, kolana i pachwiny- początkowo wysiłkowych, z czasem w spoczynku. Pojawiają się ponadto ograniczenia ruchomości stawu w zakresie rotacji, przeprostu, odwodzenia i przywodzenia uda aż do wystąpienia przykurczu zgięciowego. Dla potwierdzenia wystarczy zwykle rentgenogram stawu biodrowego uwidaczniający zwężenie szpary stawowej, zgrubienia warstwy podchrzęstenej kości, osteofity na brzegach stawu, na koniec torbielowate ubytki warstwy podchrzęstnej, złamania powierzchni stawowych i usztywnienie stawu. Warto podkreślić fakt, iż często stwierdza się wzmożoną kondensację warstwy podchrzęstnej stropu panewki i drobne osteofity, co przy dolegliwościach bólowych biodra nie przesądza jednak o rozpoznaniu koksartrozy. Jeśli rotacja wewnętrzna wynosi przynajmniej 40º a zewnętrzna 60º należy poszukiwać innych przyczyn zgłaszanych objawów. W diagnostyce różnicowej należy brać w pierwszej kolejności pod uwagę ucisk korzeni nerwowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, następnie zespół krętarzowy (patologia przyczepów okolicznych mięśni do krętarza większego), zapalenie kaletek maziowych, fibriomialgię, gruźlicę, RZS, ZZSK, oraz jałową martwicę głowy kości udowej.
Obszerne zagadnienie leczenia koksartrozy obejmuje podejście niefarmakologiczne, leki oraz zabiegi operacyjne. Pierwszy kontakt z chorym wymaga wyjaśnienia istoty choroby, jej długoletniego, nieodwracalnego przebiegu, nakreślenia strategii postępowania. Bardzo ważna jest właściwa masa ciała - nadwaga (BMI 25 kg/m² i więcej) jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby, a zwiększone przyparcie zmienionych patologicznie powierzchni stawowych oraz zwiększone napięcie okolicznych tkanek nasila dolegliwości bólowe oraz może powodować obluzowanie implantowanej protezy. Warto zaopatrzyć się w wygodne obuwie o grubej sprężystej podeszwie, absorbującej powstające podczas chodzenia mikrowstrząsy przenoszone na chrząstkę stawową. Badania pokazują, że obniżona siła mięśniowa sprzyja rozwojowi zwyrodnienia - dobrze sprawdzają się regularne ćwiczenia poprawiające siłę oraz ruchomość stawu, bez jego przeciążania, jak jazda na rowerze, pływanie i ćwiczenia w wodzie, spacery (zwłaszcza z popularnymi ostatnio kijkami), a nawet odpowiednio prowadzone zajęcia taneczne. Inny trening zwiększający ruchomość i wpływający na eliminację bólu to trakcja, stretching i ćwiczenia w podwieszeniu. Z zabiegów fizykoterapeutycznych szczególnie godne polecenia są te, działające rozluźniająco na napięte tkanki wokół stawu i zmniejszające przykurcze, a zatem terapia ciepłem, podczerwień, diatermia, ultradźwięki oraz masaże. Dobre efekty przynosi też jontoforeza z użyciem leku przeciwzapalnego. U części pacjentów wskazana będzie laska czy kule, odciążające bolesny staw - złota zasada to używanie ich po stronie zdrowej o czym należy poinformować wszystkich chorych. Na koniec rozważania postępowania niefarmakologicznego wspomnijmy o poradnictwie dotyczącym ułatwień w życiu codziennym pacjenta - jeśli tylko to możliwe należy dostosować wysokość sedesu, zaopatrzyć łazienkę i toaletę w uchwyty, usunąć przeszkody z głównych szlaków komunikacyjnych w mieszkaniu (np. progi, dywaniki) czy wyeliminować konieczność używania schodów. I jeszcze słowo o uzdrowiskach - wprawdzie w niektórych krajach bądź w ogóle nie stworzono, bądź zrezygnowano całkowicie z tego typu lecznictwa (USA, Wielka Brytania) powątpiewając w jego zasadność, to można przypisać mu pewne korzystne efekty wynikające z nagromadzenia ćwiczeń i zabiegów fizykoterapeutycznych oraz nauki wykonywania ich w domu.
Przejdźmy do rozległego zagadnienia farmakoterapii choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Stosuje się tu analgetyki, NLPZ, opioidy - leki nastawione przede wszystkim na objawową eliminację dolegliwości bólowych, dostawowe podawanie steroidów, zwłaszcza w okresach zaostrzeń, mające na pewien czas wytłumić procesy zapalne zaangażowane w rozwój choroby, wreszcie dyskusyjnej wartości farmaceutyki z grupy SYSADOA albo inaczej WODOLAZ (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis w tłumaczeniu Wolno Działające Objawowe Leki Anty Zwyrodnieniowe). Najpoważniejsze amerykańskie i europejskie towarzystwa reumatologiczne (ACR, EULAR) zalecają paracetamol (acetaminofen) jako lek pierwszego rzutu do uśmierzenia bólu. Wybór ten uzasadniony jest dużym bezpieczeństwem w długotrwałym stosowaniu jednak pod warunkiem, że nie przekracza się dopuszczalnej dawki dobowej tzn. 4 g (4 x 2 tabl.). Ważne też, aby stosować odpowiednio duże dawki gdyż przy braku odpowiedniego efektu pacjent może łatwo stracić zaufanie do leku bez recepty. Jeśli paracetamol okazuje się niewystarczający, kolej na NLPZ samodzielnie lub jako lek dodatkowy. Powszechnie wiadomo o najczęstszym groźnym powikłaniu tej grupy, pod postacią krwawień z przewodu pokarmowego a nawet perforacji - u pacjentów z obciążającym wywiadem, z nawracającymi bólami nadbrzusza, u osób po 60 r.ż. oraz z licznymi schorzeniami należy rozważyć stosowanie z niewybiórczym NLPZ dodatkowo inhibitora pompy protonowej, H2 blokera lub misoprostolu albo podawanie preferencyjnych blokerów COX-2 jak nabumeton, nimesulid, meloksykam o, jak się zdaje, mniejszym potencjale uszkadzającym przewód pokarmowy. Kolejnym krokiem na drabinie analgetycznej są słabe opioidy jak Tramadol czy Kodeina a w wybranych przypadkach, jeśli nie jest możliwe leczenie operacyjne - Fentanyl. Jeśli chodzi o miejscowe podawanie leku do jamy stawowej to postępowanie to ma mniejsze uzasadnienie niż w przypadku stawu kolanowego - przede wszystkim ze względu na znacznie trudniejszy dostęp do jamy stawowej i duże ryzyko niewłaściwego podania leku. Stosuje się podawanie hialuronianów oraz - częściej - steroidów, wskazanych zwłaszcza w okresach zaostrzeń dolegliwości z wysiękiem w stawie. Coraz powszechniejsze użycie ultrasonografii w praktyce ortopedycznej podnosi skuteczność tego typu postępowania. Do wspominanych leków z grupy SYSADOA zalicza się siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny (stanowiące składniki glikozaminoglikanów substancji podstawowej chrząstki stawowej i płynu stawowego), diacereinę oraz niepodlegające zmydleniu oleje z awokado i soi. Nie ma bezpośrednich dowodów na postulowane przez producentów chondroprotekcyjne i chondromodulacyjne działanie tych leków, co więcej komisja ekspertów powołana przez ACR w 2000 r określiła terapię nimi jako eksperymentalną. Nie da się z drugiej strony zignorować pozytywnej reakcji wielu pacjentów polegającej na zmniejszeniu przyjmowania lub nawet całkowitym zarzuceniu leków przeciwbólowych i poprawie ruchomości stawu. Dostępne są także badania potwierdzające ich skuteczność. Problem wysokich kosztów długotrwałej terapii - efekty mają przyjść po kilkunastu miesiącach (dlatego w Polsce często stosowane są sekwencyjnie - naprzemiennie miesiąc stosowania i przerwy) dodatkowo ogranicza grupę pacjentów, u których można je zastosować.
Czas na definitywne stawienie czoła problemowi koksartrozy czyli leczenie operacyjne. Stosuje się obecnie dwa typy zabiegów: zabiegi korygujące anatomiczne przyczyny zwyrodnienia - osteotomie korekcyjne np. w koślawości, szpotawości czy dysplazji stawu oraz implantacje różnego rodzaju endoprotez. O ile pierwsze są wykonywane u młodych pacjentów, gdy można jeszcze poczekać z alloplastyką o tyle drugie są postępowaniem ostatecznym, wskazanym przy braku kontroli objawów bólowych i zaawansowanym ograniczeniu ruchomości. Obecnie w użyciu znajdują się endoprotezy całkowite - wymianie ulega głowa i panewka stawu oraz połowicze - tylko głowa, panewka pozostaje naturalna. Ze względu na sposób mocowania dzielimy je na cementowe, mocowane przy pomocy kleju kostnego oraz bezcementowe, w których trzpień (czyli część mocowana w kości udowej po resekcji szyjki i głowy) utrzymuje się na swoim miejscu na zasadzie wklinowania, natomiast panewkę albo wciska się w przygotowaną lożę (press-fit) albo wkręca. Powierzchnia stawowa głowy protezy wykonana jest z metalu lub ceramiki, panewki - z wytrzymałego na ścieranie polietylenu, a w niektórych modelach występują dodatkowo metalowe wkładki - wszystko po to aby były jak najtrwalsze. Metalowe głowy powodują ścieranie polietylenu panewki o 0,1 mm rocznie, ceramiczne w mniejszym stopniu. Ma to znaczenie też z tego powodu, że starte drobiny polietylenowe mogą prowadzić do powstania odczynu zapalnego wokół protezy a w konsekwencji do jej obluzowania. Nie można nie wspomnieć też o najnowszych typach endoprotez zmierzających do możliwie najmniejszej resekcji kośćca czyli o całkowitych endoprotezach krótkotrzpieniowych i kapoplastyce. Przy tak wielu możliwościach pojawia się pytanie czym kierować się przy wyborze właściwego implantu. Protezy połowicze (Austin-Moore, bipolarna) powinno stosować się jedynie po złamaniach szyjki kości udowej i to u osób po 75 r.ż. z bardzo ograniczoną aktywnością ruchową przed urazem. Powodem tego jest powikłanie w postaci protruzji głowy protezy przy nadmiernym i długotrwałym jej obciążaniu, natomiast krótki czas zabiegu i stosunkowo prosta jego technika wydaje się jedynym słusznym postępowaniem u schorowanych pacjentów. Protezy bezcementowe stosuje się w przypadku starszych osób z nasiloną osteoporozą - charakteryzują się mniejszym ryzykiem złamań kości podczas zabiegu ale za cenę krótszej przeżywalności implantu (do 20 lat). Jeśli tylko warunki pozwalają, należy stosować endoprotezy całkowite bezcementowe - najżywotniejsze. U grupy pacjentów młodych, bez osteoporozy i nadmiernch zmian zwyrodnieniowych stawu, najodpowiedniejsza będzie proteza krótkotrzpieniowa lub kapoplastyka. Zapewniają one najbardziej anatomiczne warunki po zabiegu, możliwość powrotu do uprawiania sportu, minimalne ryzyko zwichnięcia a zabieg jest mało inwazyjny ze względu na niewielki ubytek kości. Poza postępem w dziedzinie projektowania coraz lepszych implantów, poszukiwane są nowe techniki operacyjne oraz protokoły okołooperacyjnego postępowania z pacjentem, mające zmniejszyć liczbę powikłań i skrócić czas pobytu w szpitalu oraz rekonwalescencji - opracowano dostępy małoinwazyjne tzn. o długości cięcia poniżej 10 cm (małoinwazyjny dostęp tylny, przednio-boczny, z dwóch cięć). Dziesiątki tysięcy wykonanych zabiegów protezowania stawu biodrowego, kilkudziesięcioletnie obserwacje pieczołowicie zbierające wszystkie powikłania, niemal całkowite ustąpienie dolegliwości po operacji, pozwalają uznać metodę alloplastyki stawu biodrowego za jedyne właściwe leczenie posuniętej koksartrozy.
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego powinno być wielokierunkowe, indywidualnie dopasowane do określonego pacjenta, łączące wymienione metody w celu osiągnięcia satysfakcjonujących efektów. Pomimo zasłużonego określenia „crux medicorum” - krzyż lekarzy czyli schorzenia niezwykle trudnego do prowadzenia, znajomość szerokiej gamy metod terapeutycznych pozwala - po krótszym lub dłuższym czasie - przynieść ulgę i przywrócić radość życia leczonemu i zasłużoną satysfakcje leczącemu.
Bibliografia
1. Tadeusz Sz. Gaździk. Ortopedia i traumatologia. Wyd. III, PZWL 2008 2. Grzegorz Goncerz, Irena Zimmermann-Górska. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Aktualne (2005) zalecenia European League Against Rheumatism. Medycyna Praktyczna 2005/09 3. Leszek Szczepański. Leczenie Zachowawcze Choroby Zwyrodnieniowej Stawu Biodrowego. Katedra i Klinika Reumatologii AM w Lublinie. 4. Simon J. Wall, Simin C. Mears. Chirurgia małoinwazyjna w aloplastyce całkowitej stawu biodrowego. Current Orthopedic Practice tom1, nr 5, X 2009 5. Wiesław Kaczmarek. Ortopedia i Traumatologia - serwis internetowy.