Medycyna Rodzinna – Leczenie bólu przewlekłego:

Ból definicja:
Jest to nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie
występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, albo też odczuciem opisywanym w
kategoriach takiego uszkodzenia.

–

ból jest doznaniem nieprzyjemnym i jeżeli jest długotrwały i silny to staje się cierpieniem

–

ból ostrzega przed działaniem silnych bodźców zewnętrznych uszkadzających tkanki

–

ból jest jednym z objawów choroby, sygnalizując jej powstanie i zmusza do szukania
pomocy i usunięcia przyczyny

Podział bólu w zależności od przyczyny:
Czasu (podział względny):

–

ostry (do 3 miesięcy)

–

przewlekły (powyżej 3 miesięcy)

Miejsca postrzegania:

–

zlokalizowany (daje się dobrze umiejscowić)

–

rzutowany (odczuwany w innym miejscu niż źródło powstawania np. postać rwy kulszowej
gdzie ból odczuwalny jest w bocznej części podudzia, choć przyczyną jego jest podrażnienie
korzenia lub nerwu rdzeniowego S1

–

uogólniony (ze zmianami psychicznymi)

Miejsce powstania:

–

nocyceptywny „normalny” - powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych
włókien. Rodzajem jest ból fizjologiczny – ból powstający w wyniku działania bodźca bez
uszkodzenia tkanek.

–

Nienocyreceptorowy – np. patologiczny powstający w wyniku obniżenia progu
pobudliwości nocyreceptorów (ból zapalny) lub uszkodzenia ośrodkowego lub
obwodowego układu nerwowego (ból neuropatyczny)

Ból:

–

receptorowy
–

fizjologiczny

–

kliniczny

–

niereceptorowy
–

neuropatyczny

–

psychogenny

Rodzaje bólu:
Ból ostry:

–

najczęściej receptorowy

–

Rola: ostrzegawczo obronna

–

Terapia: uśmierzanie bólu

Ból przewlekły:

–

złożony mechanizm powstawania

–

nie spełnia roli ostrzegawczo – obronnej

–

ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie

–

wielokierunkowe postępowanie terapeutyczne

http://wojsk-lek.org

Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

1 z 7

–

leczenie bólu

Nocycepcja:
proces wykrywania, sygnalizowania obecności bodźca uszkadzającego i jego percepcji:
4 procesy fizjologiczne:

1. przetwarzanie
2. przewodzenie
3. modulacja
4. percepcja

Przetwarzanie (transdukcja): - w zakończeniach nerwowych następuje zamiana różnych
rodzajów energii działającego bodźca (mechanicznego, termicznego, chemicznego) na impuls
elektryczny.
Przewodzenie (transmisja) – z miejsca powstania do miejsca postrzegania (percepcji)
Pierwotne etapy przewodzenia:

1. pierwotne neurony aferentne, których wypustki kończą się w rdzeniu kręgowym
2. drugi układ neuronów obejmujący drogi od rogu tylnego rdzenia kręgowego do wzgórza i

pnia mózgu

3. neurony stanowiące drogi wzgórzowo – korowe

Modulacja – impuls nerwowy na drodze przewodzenia ulega neuroplastycznym zmianom

Pwostawanie bólu przewlekłego:

–

ostry ból zazwyczaj ustępuje po wygojeniu tkanki

–

czasem czynnik szkodliwy działa tak długo – nawet lata np. w zmianach zwyrodnieniowych
stawów i może dojść do utrwalenia bólu mimo przeprowadzenia udanego zabiegu.

Etapy powstania bólu przewlekłego:

1. powstanie nadwrażliwości nocyreceptorów
2. powstanie nadwrażliwości w obwodowych częściach włókien dośrodkowych
3. powstanie nadwrażliwości w komórkach rogów tylnych
4. powstanie nieprawidłowych połączeń w OUN
5. trwale zmiany w układzie nerwowym

Charakterystyka bólu:
Ból somatyczny:

–

zlokalizowany

–

przerywany lub stały

–

tępy

–

rozdzierający

Ból trzewny:

–

rozproszony

–

[..]

Ból somatyczny:
stały lub narastający, samoistny lub uciskowy, nasilający się przy zmianie pozycji, łatwy do
opisania i zlokalizowania.

Ból trzewny:
Rozlany, głęboki, opisywany jako ucisk, kolka, przeszywający, trudny do opisania i zlokalizowania.

http://wojsk-lek.org

Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

2 z 7

Strategia postępowania przeciwbólowego:

–

badania

–

wyjaśnienie

–

modyfikacja procesu patologicznego

–

podniesienie progu odczuwania bólu

–

przerwanie drogi przewodzenia bólu

–

modyfikacja stylu życia.

Strategia leczenia:

–

Dawki leków należy dobrać indywidualnie dla każdego chorego i jego rodzaju bólu

–

utrzymywanie stałego stężenia terapeutycznego leku przez podawanie kolejnych dawek w
regularnych odstępach czasu (nie w razie bólu)

–

zamienić lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny.

–

W bólach przemijających stosować dawki ratunkowe odpowiednio dobranych leków

–

kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania

–

uzupełnianie leczenia odpowiednio dobranymi lekami adjuwantowymi

–

wybrać jeżeli to możliwe drogę doustną podania leków lub inna wygodna dla chorego:
przezskórną, podjęzykową, dożylna – przez port

–

leczyć i zapobiegać objawom ubocznym – zaparcia

–

zwalczać inne objawy związane z przewleką chorobą nudności, świąd skóry, sedacja,
duszność

–

otoczyć szeroką wszechstronną opieką chorego i jego rodzinę

–

rozpoznanie, plan leczenie uzgodnione z pacjentem. Uzyskanie jego akceptacji i
zrozumienia

Drabina analgetyczna wg WHO:
I stopień:

–

NLPZ,

–

paracetamol,

–

analgetyki (leki przeciwidrgawkowe, G-C-S)

II stopień:

–

słabe leki opioidowe

–

NLPZ, leki adjuwantowe

III stopień:

–

silne leki opioidowe

–

NLPZ

–

leki adjuwantowe

VAS – visual analogue scale

Porównawcza wzrokowo – analogowa skala natężenia bólu.
(jeżeli cyfry – NRS)

Pacjent określa natężenie bólu w 11 stopniowej skali wg któej:

–

0 – oznacza całkowity brak bólu

–

10 największy do wyobrażenie ból

NLPZ:

http://wojsk-lek.org

Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

3 z 7

Działanie:

–

przeciwzapalne

–

przeciwbólowe

–

przeciwgorączkowe

–

przeciwagregacyjne

–

hamują syntezę prostaglandyn w tkankach, a także w OUN (działanie przeciwgorączkowe)

–

blokują cyklooksygenazę, przerywając w ten sposób kaskadę syntezy prostaglandyn

NLPZ – grupy leków:

1. Pochodne kwasu salicylowego

◦

kwas acetylosalicylowy (polopiryna, aspiryna)

2. Pochodne kwasu octowego

◦

indometacyna (metodol)

◦

diklofenak (Voltaren)

3. Pochodne kwasu propionowego

◦

Ipubrofen

◦

Naproksen

◦

Ketoprofen (profenid)

4. Pochodne kwasu antranilowego

◦

kwas mefenamowy (mefact)

5. Oksymy

◦

Piroksylam

6. Prazolony

◦

Fenylobutazon (Butapirazol)

◦

Propylofenazon

◦

Metamizol (pyralgina)

Dobierając lek należy pamiętać o zrównoważeniu działań przeciwzapalnego i przeciwbólowego z
objawami niepożądanymi np. Indometacyna (najsilniej hamująca syntezę prostaglandyn osłabia
ochronę żołądka i nerek wskutek niedoboru prostacykliny), dlatego rezerwuje się go do leczenie
stanów ostrych i zaostrzeń przewlekłych stanów zapalnych, aby osiągnąć czas ich stosowania do 7
dni.
OKSYKAMY – wymagają zastosowania w pierwszych dniach dawki nasycającej.
POCHODNE KWASU propionowego:
Diklofenak – (najsilniej hamujące aktywność cyklooksygenazy w komórkach odczynu zapalnego),
zaleca się w stanach których przyczyną bólu są przewlekłe odczyny zapalne.

NLPZ – powikłania ze strony przewodu pokarmowego:

1. Owrzodzenia błony śluzowej żołądka
2. krwawienia z przewodu pokarmowego
3. perforacje przewodu pokarmowego

(po I tygodniu terapii NLPZ 60- 100% chorych ma wybroczyny w błonie śluzowej, nadżerki, krew
utajoną w kale – właściwą profilaktykę, inhibitory pompy protonowej, mizoprostol

Oddziaływanie na nerki

Klasyczne NLPZ hamują produkcje PGE2 i PGI2, które regulują nerkowy przepływ krwi.

http://wojsk-lek.org

Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

4 z 7

NLPZ w sytuacji zmniejszonego przepływu (stres, hipowolemia, wiek podeszły, niewydolność
nerek??) zwiększają ryzyko upośledzenie funkcji nerek.

NLPZ – czynniki ryzyka:

–

wiek powyżej 65 lat

–

leczenie steroidami, lekami p zakrzepowymi, diuretykami, inhibitorami ACE,

–

Nadciśnienie tętnicze

–

Odwodnienie, niewydolność nerek

Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności
terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów nieporządanych

Działania nieporządane NLPZ:

–

OUN – zawroty głowy, szum w uszach oraz upośledzenie słuchu

–

niedokrwistość anaplastyczna i agranulocytoza

–

działania teratogenne

PARACETAMOL:

–

działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (siła działania porównywalna z kwasem
acetylosalicylowym)

–

brak działania przeciwzapalnego

–

produkt metylacji fenacetyny (ale mniej toksyczny)

–

hamuje aktywność cylkooksygenazy w OUN

–

wchłania się dopiero w jelicie cienkim

–

równoczesne podanie leku zwalniającego opróżnianie żołądka np. opioidów opóźnia
działanie paracetamolu

–

jest prawie całkowicie metabolizowany przez wątrobę – uwaga! Przy upośledzonej
czynności wątroby, przedawkowanie? Śpiączka wątrobowa

–

alkohol wzmaga hepatotoksyczność paracetamolu

–

nie drażni błony śluzowej żołądka

–

nie upośledza czynności kłębków nerkowych

–

nie ma właściwości antyagregacyjnych i dlatego można go podawać z lekami
przeciwkrzepliwymi

–

Należy pamiętać, ze wchodzi w skład wielu leków złożonych

[...]
Opioidofobia
Chory i rodzina:

–

już dostaję narkotyki – to już koniec – umieram

–

położyli na mnie kreskę – nie będą mnie leczyć, zrobią ze mnie narkomana

Lekarze:

–

tolerancja – będą coraz słabiej działały

–

Objawy uboczne – depresja oddechowa

–

Kłopoty formalne – recepty

Farmaceuci:

–

kontrole – konieczne zabezpieczenia

Działania niepożądane:

http://wojsk-lek.org

Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

5 z 7

–

wymioty

–

nudności

–

skurcz zwieraczy

–

depresja oddechowa

–

zapracia

–

nadmierna sedacja

Leki wspomagające – Adjuwanty:

–

stosowane w celu zwiększenia działania przeciwbólowego opioidów

–

leczeniu bólu nie reagującego na analgetyki (ból neuropatyczny)

–

zminimalizowana negatywnych odczuć towarzyszących bólowi (depresja, lęk)

–

leczenie objawów mogących wtórnie nasilać ból (obrzęk, stan zapalny)

Adjuwanty:

1. TLPD (amitryptylina, impramina)
2. leki przeciwdrgawkowe (karbamiazapina, fenytoina, klonazepam)
3. GKS (bardzo skuteczne w związku z nowotworowym nacieczeniem tkanek miękkich)
4. leki przeciwlękowe i uspokajające (hydroksyzyna)
5. leki zmniejszające napięcie mięśniowe (baklofen)
6. leki znieczulające miejscowo (Lidokaina)

Amitryptylina, Doksepina
dawka wstępna 10mg, dawka max 75mg.24h
Objawy niepożądane:

–

retencja moczu

–

zaparcia

–

napady jaskry

–

senność

–

suchość w ustach

–

tachykardia (50% leczonych)

–

ogólna niesprawnośc

–

zmęcznenie

LEKI PRZECIWDRGAWKOWE:
Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych. Hamują samoistne pobudzenia we włóknach
nerwowych poprzez blokowanie patologicznych kanałów sodowych.

Karbamiazepina:
dawka wstępna 100mg dawka max 1800mg

Fentytoina, kwas walproinowny, klonazepam

Działania niepożądane:

–

uszkodzenie szpiku kostnego

–

ataksja

–

senność

–

zaburzenia dyspeptyczne

–

spowolnienie myślenia

http://wojsk-lek.org

Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

6 z 7

Kortykosteroidy:
Działanie:

–

przeciwzapalne

–

przeciwobrzękowe

–

przeciwwymiotne

–

poprawiają aptetyt

–

poprawiają nastrój

Wskazania:

–

ból neuropatyczny

–

wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

–

rozlany ból kostny

najczęściej stosowany – dexametazon
dawki 2-24mg/24h

Psychologiczne metody leczenia bólu:

–

Terapia poznawcza (kogniotywna) – celem jest nauczenie chorego jak żyć pełniej i
satysfakcjonująco, poprawa sprawności fizycznej, aktywny styl życia.

–

Terapia behawioralna – wyjaśnieniu choremu psychologicznych mechanizmów bólu.

Leczenie fizykalne:

–

termoterapia

–

krioterapia

–

laseroterapia

–

Elektroterapia (galwanizacja)

–

techniki manualne (masaż)

–

gimnastyka lecznicza

Wskazania do skierowania chorego do poradni leczenia bólu:

–

nieskuteczność standardowego leczenia

–

brak możliwości ustalenia właściwego rozpoznania

–

Nasilone działanie uboczne leków przeciwbólowych

–

szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy

–

wskazania do zastosowania inwazyjnych metod leczenia

–

życzenie chorego

Schemat WHO jest skuteczny u 85% chorych

jeżeli postępowanie wg schematu jest nieskuteczne, lub istnieją wskazania do inwazyjnych metod
leczenia należy skierować chorego do poradni leczenia bólu, gdzie możliwe są:

–

blokady i podawanie leków dokanałowo

–

neurolizy i inne zabiegi neurodestrukcyjne

–

procedury specjalistyczne: radioterapia, chemioterapia, immunoterapia, leczenie
chirurgiczne

http://wojsk-lek.org

Leczenie bólu przewlekłego – medycyna rodzinna

7 z 7