SILNE OPIOIDY W LECZENIU BÓLU PRZEWLWKŁEGO

WSTĘP

Arystoteles opisał ból jako „udrękę duszy”, a dla podkreślenia, że nie jest to tylko doznanie fizyczne oddzielił ból od listy pięciu zmysłów (wzroku, słuchu, węchu, smaku i dotyku)[1]. W ostatnich latach Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (IASP) stworzyło obecnie obowiązującą definicje bólu jako nieprzyjemnego doznania zmysłowego i emocjonalnego związanego z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek bądź opisywanego w kategoriach takiego uszkodzenia[2].

Innymi słowy ból jest doznaniem somatyczno - psychicznym, a na jego odczuwanie maja wpływ nastrój, wola walki , rozumienie znaczenia bólu [2]. Tak wiec w swej istocie współczesna definicja bólu jest bardzo bliska słowom Arystotelesa sprzed 2000 lat.

Już na podstawie samej definicji można wywnioskować, że odczuwanie bólu jest zjawiskiem bardzo niejednorodnym, co wyraża się w licznych próbach jego klasyfikacji uwzględniających różne kryteria. Jednak z samej praktyki życia codziennego można łatwo dokonać podziału bólu na postać ostrą i przewlekłą.

Ból ostry określa się jako zjawisko przejściowe, informujące o zagrożeniu i wzbudzające najczęściej odpowiedz typu „walcz lub uciekaj”. Natomiast ból przewlekły jest stały, trwa mimo wygojenia uszkodzeń ciała lub związany jest z przewlekłym procesem patologicznym, a towarzyszą mu objawy autonomiczne zbliżone do występujących w depresji[2].

Rodzaj bólu	Ostry	Przewlekły
Czas trwania	Przejściowy	Stały
Znaczenie z punktu widzenia chorego	Pozytywne: ostrzega przed zagrożeniem	Negatywne: nie służy żadnemu celowi	Pozytywne: jeśli chory przyznaje bólowi inne znaczenie
Objawy współistniejące	„walcz lub uciekaj”: rozszerzenie źrenic pocenie się przyspieszenie oddechu i tętna zwiększenie krążenia krwi	zaburzenia snu brak apetytu zmniejszony popęd płciowy brak odczuwania przyjemności w życiu zaparcia nadmierne zaabsorbowanie problemami własnego ciała zmiany osobowości ospałość

Ryc. 1 [2]

W terapii przewlekłych dolegliwości bólowych często wymagane jest stosowanie silnych opioidowych leków przeciwbólowych, które ze względu na swoje pokrewieństwo ze środkami narkotycznymi wzbudzają w opinii publicznej wiele kontrowersji. Kontrowersje te mogą wpływać na stosunek pacjentów do terapii, a jak zauważono wcześniej różne rozumienie znaczenia bólu wpływa na jego odczuwanie.

Kompleksową ocenę rozpowszechnienia bólu przewlekłego przeprowadzono w 2004 roku w badaniu epidemiologicznym pt. „Ból w Europie”. Autorzy tej pracy wykazali, iż:

• około 20% dorosłych europejczyków cierpi z powodu bólu przewlekłego

• w tej grupie - 30% odczuwa ból codziennie, a 16% pragnęło śmierci z powodu bardzo silnego bólu[3].

Równie szokujące okazały się wyniki dotyczące satysfakcji pacjentów z leczenia przeciwbólowego. 40% badanych stwierdziło, że w wyniku terapii nie uzyskano wystarczającej kontroli nad bólem. Natomiast w grupie, w której udało się opanować dolegliwości u 61% osób trwało to dłużej niż rok[3].

Przywołane badanie ujawniło ogromną rzeszę pacjentów zmagających się ze swym cierpieniem każdego dnia. Wśród tych chorych można wyodrębnić dwie grupy. Pierwsza z nich to osoby, których dolegliwości spowodowane są chorobą nowotworową, natomiast druga grupa cierpi z przyczyn nienowotworowych. Rozróżnienie to ma swoje uzasadnienie nie tylko w różnej etiologii, ale też klinice i terapii bólu.

PRZEWLEKŁY BÓL NOWOTWOROWY

Przewlekły ból związany z chorobą nowotworowa dotyczy około 50% chorych podczas leczenia przeciwnowotworowego oraz 70 - 90% pacjentów w zaawansowanym okresie choroby[4].

Można wyróżnić trzy główne przyczyny tych dolegliwości bólowych:

1. inwazyjne oddziaływanie rozwijającego się nowotworu na okoliczne tkanki (dotyczące około 70% chorych)

2. wyniszczenie nowotworowe (u około 30%)

3. skutek leczenia onkologicznego (u około20%).

Większość chorych (80%) cierpi z powodu dwóch lub więcej rodzajów bólu[4].

W terapii bólów nowotworowych stosuje się zarówno środki farmakologiczne (przeciwbólowe leki opioidowe, nieopioidowe i wspomagające) jak i niefarmakologiczne. Skuteczne dobranie odpowiedniej terapii wymaga starannej oceny dolegliwości bólowych obejmującej ich etiologie, lokalizację, ocenę ilościową i jakościową, ocenę dotychczasowego leczenia i innych czynników wpływających na próg odczuwania[1,2,5].

Ze względów praktycznych duże znaczenie ma podział rodzajów bólu na oporne, częściowo oporne i wrażliwe na leczenie opioidami. Związek tej klasyfikacji z podziałem patofizjologicznym bólu przedstawia ryc. 2.

Typ bólu	Podatność na opioidy
Ból nocyceptywny
trzewny	+
somatyczny	+/-
kurcz mięśni	-
Ból neuropatyczny
ucisk na nerw	+/-
uszkodzenie nerwu	+/-
uszkodzenie CNS	+/-
podtrzymywany współczulnie	-

Ryc. 2 [2]

Po dokonaniu dokładnej oceny dolegliwości pacjenta można obrać odpowiednią strategię leczenia bólu, której główne zasady nakreśliła Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1986r. Wytyczne te zabrane są w sześć głównych zasad:

1. leki należy podawać drogą doustną

2. według zegara

3. według drabiny analgetycznej

4. w indywidualnie dobranych dawkach

5. w skojarzeniu z leczeniem wspomagającym

6. leczenie należy monitorować[2,4].

Doustna droga podawania leków jest preferowane ze względu na wygodę, bezpieczeństwo, i uniezależnienie chorego od otoczenia. Odstępuje się od niej na rzecz drogi podskórnej u pacjentów z zaburzeniami połykania, wymiotami lub nie odczuwających dostatecznego efektu analgetycznego przy leczeniu doustnym[2,4]

Dawkowanie według zegara oznacza, iż kolejne dawki analgetyków powinny być podawane w regularnych odstępach czasu tak by utrzymać jego stężenie terapeutyczne we krwi i nie dopuszczać do nawrotu bólu. Można podawać dodatkowe dawki leku w razie potrzeby.

Drabina analgetyczna jest schematem obrazującym strategię leczenia przeciwbólowego w chorobach nowotworowych. Składa się ona z trzech szczebli. Na każdym z nich znajduje się inna grupa leków przeciwbólowych. Szczeble uporządkowane są według rosnącej siły działania znajdujących się na niech środków. Terapię zaczyna się od analgetyków najsłabszych, a jeśli kontrola bólu nie jest satysfakcjonująca podąża się po kolejnych szczeblach drabiny do grupy leków najsilniejszych. Leki pierwszego stopnia (niesterydowe leki przeciw zapalne - NLPZ i paracetamol) w razie potrzeby mogą być dołączane do drugiego i trzeciego stopnia drabiny[2,4].

Ryc.3

U chorych występują różnice w odpowiedzi na stosowane leczenie, dlatego dla każdego pacjenta ilość podawanego leku musi być dobrana indywidualnie. Właściwa dawka to taka, która znosi ból.

Leki wspomagające podaje się zależnie od wskazań. Mogą one towarzyszyć lekom przeciwbólowym na każdym stopniu drabiny analgetycznej. Wyróżnia się wśród nich trzy grupy:

1. leki kontrolujące objawy niepożądane analgetyków - środki przeczyszczające i przeciwwymiotne

2. środki psychotropowe - nasenne, przeciwlękowe i przeciwdepresyjne

3. koanalgetyki - leki o działaniu przeciwbólowym lub nasilające działanie innych analgetyków (leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, środki znieczulające miejscowo i ich pochodne, antagoniści receptorów NMDA, antagoniści α₂-receptorów adrenergicznych, kortykosterydy, miorelaksanty)[2].

Choroba nowotworowa jest procesem dynamicznym, postępującym z czasem, a co za tym idzie z czasem rośnie też nasilenie bólu. Dlatego monitorowanie leczenia przeciwbólowego musi być stałe i powinno obejmować kontrolę efektu analgetycznego leków, a także ich działań niepożądanych. Postępowanie takie ma na celu osiągnięcie jak najlepszej kontroli bólu, przy jak najmniejszych objawach ubocznych [2,4].

PRZEWLEKŁY BÓL NIENOWOTWOROWY

Na ryc. 4 przedstawiono zbiór przykładowych przewlekłych zespołów bólowych niezwiązanych z procesem rozrostowym.

Rodzaj bólu	Przykładowe zespoły bólowe
BÓLE GŁOWY	Migrena Trójdzielno autonomiczne bóle głowy: Klasterowy ból głowy Napadowa hemikrania Ciągła hemikrania SUNTC Napięciowy ból głowy Pourazowy ból głowy Szyjnopochodny ból głowy
BÓLE TWARZY	Nerwobóle głowy i twarzy Atypowe bóle twarzy Zespól bólowo - dysfunkcyjny stawu skroniowo - żuchwowego Zespół piekących ust
BÓLE NEUROPATYCZNE	Półpasiec Polineuropatia Neuropatie obwodowe Przetrwały ból pooperacyjny i pourazowy Ból fantomowy
BÓLE NARZĄDU RUCHU	Choroba zwyrodnieniowa stawów Fibromialgia Osteoporoza Bóle kręgosłupa Reumatoidalne zapalenie stawów

Ryc. 4 [6]

Sposoby leczenia tych stanów są bardzo zróżnicowane i zależą w głównej mierze od etiologii danego bólu.

Arsenał dostępnych metod terapeutycznych obejmuje środki farmakologiczne (NLPZ, alkaloidy sporyszu - ergotiaminia, sumatryptan, leki przeciwpadaczkowe), blokady nerwów ze środków znieczulających, zabiegi fizykoterapeutyczne (DD, DKF, Solux, masaż, TENS), a nawet interwencję chirurgiczną. Niestety w wielu przypadkach okazują się one niewystarczające by ulżyć cierpieniom pacjenta[6].

Jednakże prowadzone w ostatnich latach badania wykazały, iż stosowanie opioidów w wybranych grupach chorych może stać się skuteczną alternatywą dla innych sposobów uśmierzania nienowotworowego bólu przewlekłego[7,8]. Terapia taka nie tylko zmniejsza nasilenie dolegliwości, ale poprawia także jakość życia oraz funkcjonowanie w społeczeństwie[8].

Mimo tych doniesień nadal stosowanie silnych opioidów w terapii bólów niezwiązanych z chorobą nowotworową budzi liczne kontrowersje ze względu na ciągle żywe uprzedzenia oraz obawy przed wystąpieniem działań niepożądanych[7,8].

Wśród wskazań do włączenia opioidowych leków przeciwbólowych w opisywanej grupie chorych wymienia się:

1. odczuwanie przez pacjenta stałego bólu, dłużej niż 3 miesiące

2. znaczny stopień natężenia bólu (VAS>5)

3. nieskuteczność innych metod leczenia lub wystąpienie związanych z nimi poważnych objawów niepożądanych

4. brak dostatecznie zadowalających wyników w leczeniu wielodyscyplinarnym

5. brak możliwości innej terapii [8].

Ten sposób leczenia ma też swoje ograniczenia. Bezwzględnie należy odstąpić od podawania opioidów u chorych z ostrą niewydolnością oddechową, chorobą alkoholową, ze schorzeniami psychicznymi oraz jeżeli w wywiadzie występował okres uzależnienia od opioidów i innych leków. Konieczna jest także ciągła i wnikliwa analiza zachowania się pacjenta, która ma na celu szybkie wykrycie rozwijającego się uzależnienia[8].

Stosowanie silnych opioidowych leków przeciwbólowych wiąże się też z pewnego rodzaju pułapką. Spektakularny efekt przeciwbólowy może spowodować odstąpienie przez lekarza od kierowania chorego na rehabilitację. Postępowanie takie może doprowadzić do okresowego osłabnięcia nasilenia bólu, ale odbiera szansę na stabilną i trwała poprawę stanu pacjenta[6].

CHARAKTERYSTYKA SILNYCH LEKÓW OPIOIDOWYCH

Silne leki opioidowe wywierają swój efekt analgetyczny poprzez działanie na receptory opioidowe. Już na początku XX w. obserwacje działania środków opioidowych przemawiały za istnieniem dla nich swoistych receptorów, ale dopiero w 1973 roku Snyder i współpracownicy udowodnili prawdziwość tych spostrzeżeń. Dodatkowo zauważalne różnice w działaniu leków wpływających na omawiany receptor pozwalały podejrzewać, że występują one w kilku typach. Potwierdzenie tych podejrzeń i dokładne poznanie struktury tego receptora stało się możliwe od 1992 roku kiedy to niezależnie od siebie dwa zespoły badawcze pod kierownictwem Kieffer'a i Evans'a sklonowały opioidowy receptor δ[9].

Receptor opioidowy występuje w trzech typach: μ, κ, δ. Zlokalizowane są one w obwodowych zakończeniach nerwowych, rogach tylnych rdzenia kręgowego i ośrodkach mózgowia[6,9]. Pobudzenie tej rodziny receptorów powoduje aktywację białka G, które uruchamia trzy procesy:

• hamuje aktywność cyklazy adenylowej co prowadzi do spadku stężenia cAMP w komórce nerwowej

• ułatwia otwieranie kanałów potasowych błony komórkowej powodując jej hiperpolaryzację

• blokuje napięciozależne kanały wapniowe zmniejszając w efekcie ilość uwalnianego z błony presynaptycznej neuroprzekaźnika [9]

Hiperpolaryzacja błony komórkowej neuronów i spadek uwalniania neuroprzekażnika prowadzi do upośledzenia przewodzenia impulsów przez włókna nerwowe odpowiedzialne za czucie bólu co daje efekt analgetyczny[9].

Do silnych leków opioidowych zalicza się cztery preparaty, wśród których morfina, fentanyl i metadon są czystymi agonistami receptorów opioidowych, a buprenorfina jest częściowym agonistą-antagonistą[6].

MORFINA

Morfina to naczelny opioid stosowany najdłużej i stanowiący punkt odniesienia dla leków tej grupy. Jest silnym agonistą receptora μ, natomiast słabiej oddziałuje na receptory κ i δ.Wpływa zarówno na obwodowe zakończenia nerwowe jak i rogi tylne rdzenia kręgowego i mózgowie[4].

Lek ten wykazuje m. in. następujące. rodzaje działania terapeutycznego:

• przeciw bólowe

• przeciwkaszlowe

• łagodzi duszność[4].

Po podaniu doustnym morfina wchłania się w jelicie cienkim średnio w 30%, a następnie ulega metabolizmowi w wątrobie do dwóch metabolitów: 6-glukuronianu morfiny (o działaniu przeciwbólowym) i 3-glukuronianu morfiny (odpowiedzialnego za objawy neurotoksyczne). Zarówno lek jak i jego metabolity są wydalane z moczem co ogranicza jego stosowanie u chorych z niewydolnością nerek[4].

Wskazaniem do rozpoczęcia podawania tego opioidu jest występowanie bólu nowotworowego i nienowotworowego mimo regularnego stosowania optymalnych dawek leków I i II stopnia drabiny analgetycznej[2].

Morfina może być stosowana zarówno w postaci doustnej jak i parenteralnej. Jednakże, jak wskazują wytyczne WHO, podstawową drogą podania jest droga per os.

Wśród preparatów doustnych wyróżnia się dwie grupy: preparaty o szybkim i przedłużonym uwalnianiu. Charakterystykę tych grup przedstawia ryc.5 [4,5].

	POSTAĆ	KINETYKA	ZASTOSOWANIE
Preparaty o szybkim uwalnianiu	wodny roztwór chlorowodorku morfiny tabletki (Sevredol 10mg, 20 mg)	Początek działania: 30 min Czas działania: 4 godz.	Ustalanie dawki morfiny do przewlekłego stosowania Leczenie bólu przebijającego
Preparaty o przedłużonym uwalnianiu	tabletki (MST Continus 10, 30, 60, 100, 200mg; Doltard 10, 30, 60, 100mg; Vendal 10, 30, 60, 100, 200mg)	Początek działania: 1 godz. Szczyt działania: 2-4 godz. Czas działania: 12 godz.( u niektórych pacjentów 8 godz.)	Przewlekłe stosowanie

Ryc. 5 [4,5]

Ustalenie indywidualnego zapotrzebowania każdego pacjenta na morfinę najbezpieczniej przeprowadza się poprzez stopniowe miareczkowanie opioidu. Proces ten trwa zazwyczaj kilka dni i zaczyna się od preparatu o szybkim uwalnianiu w dawce 5mg (u osób wcześniej nie leczonych opioidamin) lub 10mg (u osób, które przyjmowały już opioidy) co 4 godziny. Mniejsze dawki (2,5 - 5 mg co 4 godz.) zaleca się u pacjentów w złym stanie ogólnym lub powyżej 80 roku życia, by uniknąć początkowych działań ubocznych[2,4].

Jeśli ból nie ustępuje lub powraca przed upływem 4 godzin od podania leku dawkę zwiększa się o 30 - 50%. Podwyższania ilości podawanej morfin zaprzestaje się gdy osiągnie się satysfakcjonujące obniżenie dolegliwości bólowych lub pojawią się trudne do opanowania działania niepożądane.

Następnym etapem jest zmiana środka o szybkim uwalnianiu na preparat długo działający w tej samej dawce dobowej. U około 2/3 pacjentów wystarczają dawki morfiny poniżej 30 mg co 4 godziny (tj. około 100 mg/dobę postaci o przedłużonym działaniu)[2,4,5].

W razie wystąpienia bólu przebijającego stosuje się 1/10 lub 1/6 dawki dobowej preparatu szybkodziałającego. Jeśli sytuacja taka wystąpi 2 - 3 razy w ciągu kolejnych 2 - 3 dni oznacza to, iż dawka leku jest niewystarczająca.

Wśród parenteralnych dróg podawania morfiny dominuje droga podskórna i dożylna (Morfini Sulfas amp. 0,01 i 0.02 g/ml)[4].

Injekcje podskórne wykonuje się przy użyciu specjalnej igły tzw. motylka. Podany tą drogą lek zaczyna działać po upływie 15 - 30 min, maksymalne działanie odczuwalne jest po 45 - 90 min., a całkowity czas działania wynosi 3 - 6 godz. [4]. Taką metodę analgezji stosuje się gdy:

• pacjent nie może połykać leków

• występują uporczywe wymioty

• chory jest nieprzytomny

• chory odmawia przyjęcia leku p.o.

• leki przyjęte doustnie nie działają z powodów metabolicznych[10].

Przy zmianie drogi podania z doustnej na podskórną dawkę dobową należy zmniejszyć 2 - 3 krotnie[5].

Drogę dożylną charakteryzuje się szybkim początkiem działania, ale krótkim czasem analgezji (1 - 1,5 godz.). Metoda ta również wymaga 3-krotnej redukcji dawki dobowej morfiny w porównaniu do drogi doustnej. Stosuje się ją w przypadkach gdy:

• lek miareczkowany jest przy użycie pompy PCA (analgezja sterowana przez chorego)

• stosowanie drogi s.c. jest nie możliwe (np. z powodu rozległych zmian skórnych)

• wymagane jest szybkie opanowanie bólu[5].

Praktykowane jest też obwodowe stosowanie morfiny, np.:

• do stawu kolanowego w operacjach ortopedycznych

• w żelu (0,1% lub 0,3%) w bólach towarzyszących odleżynom, owrzodzeniom podudzi i odbytu, zapaleniom pochwy spowodowanych przetokami, zapaleniach jamy ustnej spowodowanych chemioterapią

• płukanie pęcherza moczowego przy naciekach guza nowotworowego[5].

Stosowaniu morfiny towarzyszą też działania niepożądane. Czasem tak nasilone, iż nie możliwe staje się ich opanowanie i lek musi zostać zmieniony. Jednak w większości przypadków dzięki zastosowaniu odpowiedniego leczenia udaję się je wyeleminować. Najczęściej występujące efekty uboczne przyjmowania morfiny przedstawia ryc.6.

Uboczne objawy podawania morfiny
Wczesne	Przetrwałe	Rzadkie
nudności, wymioty senność zachwiania równowagi delirium	zaparcia nudności , wymioty senność w sytuacji braku aktywności suchość w jamie ustnej	pocenie się drgawki miokloniczne retencja moczu świąd

Ryc.6 [2]

FENTANYL

Fentanyl jest syntetycznym, czystym agonistą receptorów opioidowych o najsilniejszym powinowactwie do receptora μ. Ocenia się, iż jest 100 - 150 razy silniejszy od morfiny[4,5]. Związek ten charakteryzuje się dużą lipifilnością co powoduje, że lek:

• łatwo penetruje barierą krew - mózg dlatego działa gównie w mózgowiu

• cechuje się bardzo dobra biodostępnością (92%) po zastosowaniu przez skórnym[4,5].

W przypadkach bólu przewlekłego fentanyl stosuje się pod postacią plastrów TTS (Durogesic 25, 50, 75, 100μg/godz) stopniowo uwalniających lek, który wchłania się przez skórę do krwi. W ustroju lek ten metabolizowany jest w wątrobie i nerkach do nieaktywnych metabolitów, które wydalane są z moczem. W postaci aktywnej fentanyl wydalany jest przez nerki tylko w 10% co umożliwia jego stosowanie przy zaburzonej czynności nerek[4].

Ten sposób analgezji znalazł zastosowanie u pacjentów:

• ze stałym zapotrzebowaniem na opioidy

• z silnymi objawami ubocznymi po morfinie (zwłaszcza zaparciami)

• z trudnościami w połykaniu (nie dotyczy chorych umierających, w przypadku których podaje się leki podskórnie)

• z zaburzeniem funkcji nerek

• nieregularnie przyjmujących lek przeciwbólowe[4].

Plastry TTS nakleja się na skórę górnej połowy ciała, czystą, nieowłosioną, niezmienioną i nieuszkodzona w wyniku radioterapii. Czynniki takie jak wysiłek fizyczny, podwyższona temperatura ciała, uszkodzenia skóry, wzmożona potliwość mogą nasilać wchłanianie leku i przyczynić się do nadmiernego wzrostu jego stężenia we krwi[2].

Działanie przeciwbólowe fentanylu w postaci TTS ujawnia się dopiero po 8 - 16 godz., a stan równowagi ustala się po pierwszej zmianie plastra (po72h). Dlatego przez pierwsze 12 godz. chory powinien otrzymywać doustne przeparty morfiny, a później należy mu umożliwić przyjmowanie jej dawek ratujących. Zmiana plastra odbywa się co 72 godz. (u nieturych pacjentów wymagana jest zmiana co 48 godz.). Po zupełnym usunięciu TTS działanie przeciw bólowe fentanylu utrzymuje się jeszcze przez 12 -24 godz. ze względu na rezerwuar leku w skórze[2].

W przypadkach kiedy fentanyl ma zastąpić wcześniej przyjmowaną morfinę wymagane jest przeliczenie dobowego zapotrzebowania pacjenta na opioid. Jeden ze sposobów takiego przeliczania przedstawia ryc.7. Jednak tak wyznaczona dawka ma charakter orientacyjny i do czasu dokładnego ustalenia dobowego zapotrzebowania na fentanyl konieczne jest stosowanie ratujących dawek morfiny[2,4].

Dobowe zapotrzebowanie na morfinę p.o. (mg/24godz.)	Początkowa dawka fentanylu TTS (μg/godz.)
45-134	25
135-224	50
225-314	75
315-405	100

Ryc. 7 [2,4]

Działanie niepożądane fentanylu są zbliżone do morfiny.

BUPRENORFINA

Ten półsyntetyczny lek jest częściowym agonistą receptora opioidowego μ, słabym agonistą receptra δ i antagonistą κ[4]. Działa on około 60 - 100 razy silniej od morfiny.

Buprenorfina jest związkiem litofilnym. Bardzo dobrze nadaje się do zastosowania podjęzykowego (Bunondol tabl. s. l. 0,2; 0,4 mg) i przezskórnego (Transtec 35, 52,5 i 70 μg/godz.). Podanie postaci s.l. wymaga prawidłowego nawilżenia błony śluzowej jamy ustnej. Po wchłonięciu lek metabolizowany jest w wątrobie do substancji pozbawionych aktywności biologicznej wydalanych z moczem (lek może być stosowany w niewydolności nerek). Część leku wydalana jest przez przewód pokarmowy przy podaniu pod język[4].

Lek ten można zastosować jako alternatywę dla małych i średnich dawek morfiny, gdy pacjent jej nie toleruje, a kontrola bólu słabymi opioidami jest niezadowalająca[2,4]. Jeśli natomiast chory przyjmuje duże dawki morfiny (tzn. 180 - 300mg/dobę morfiny p.o. co odpowiada 3 - 5mg buprenorfiny na dobę) alternatywne zastosowanie buprenorfiny staje się nie możliwe gdyż w dawce powyżej 3 - 5 mg/dobę przeważa jej działanie antagonistyczne dla receptorów opioidowych (tzw. efekt pułapowy).

Dawkowanie buprenorfiny zaczyna się do różnych dawek w zależności od drogi podania:

• dla postaci s.l.: 0,2 mg/8 godz., w razie potrzeby dawkę zwiększa się o 30 - 50% do dawki 0,4 mg/8 godz.

• dla plastrów TTS: 35 μg/godz., a w przypadku wystąpienia bólu przebijającego podaje się formę podjezykową tego samego leku w ilości 1/6 - 1/10 dawki dobowej[5].

Występujące podczas stosowania tego opioidu działania niepożądane są porównane do efektów ubocznych przyjmowania morfiny. Depresja ośrodka oddechowego nie występuje przy prawidłowym przyjmowaniu leku, ale może być poważne przy przedawkowaniu. W takich przypadkach wraz z wlewem naloksonu podaje się doksapram.

METADON

Jest syntetycznym lekiem o złożonym mechanizmie działania obejmującym:

• pobudzanie receptorów opioidowych μ i δ (silny agonista μ, agonista δ)

• blokowanie receptorów NMDA

• presynaptyczną inhibicję zwrotnego wychwytu serotoniny[5].

Działa 5 - 10 razy silniej od morfiny.

Ze względu na różnice w mechanizmie interakcji z komórką metadon uważany jest za najlepszą alternatywę dla morfiny[2]. Tak więc zastosowanie tego syntetycznego opioidu zaleca się gdy:

• ból wykazuje niską wrażliwość na morfinę

• chory potrzebuje częstego zwiększania dawki morfiny na skutek narastającej tolerancji

• wystąpią objawy toksyczne podczas leczenia morfiną

• pacjent cierpi na niewydolność nerek (ponieważ metadon jest wydalany przez przewód pokarmowy).

Jest skutecznym lekiem przeciwbólowym, a na uwagę zasługuje jego wysoka efektywność w bólach nowotworowych pochodzenia neuropatycznego. [4].

Lek ten podaje się w postaci doustnej, podjęzykowej, podskórnej, doodbytniczej, a rzadko dożylnie i zewnatrzoponowo. Z uwagi na jego szczególną farmakokinetykę (długi czas połowiczego rozpadu - około 72 godz., dłuższy od czasu działania) łatwo dochodzi do kumulacji leku w organizmie i przedawkowania. Dlatego leczenia powinno być zapoczątkowane w oddziale pod kontrolą specjalistów.

W ciągu pierwszych dni dawka może być dosyć szybko zwiększana do osiągnięcia efektu przeciwbólowego. Po 3 - 7 dniach dawkę obniża się o 20 - 30%, aby uniknąć kumulacji.

Metadon wykazuje podobne działania niepożądane jak morfina, ale jego potencjał uzależniający jest mniejszy[6].

Piśmiennictwo:

1. Twycross R. Czynniki utrudniające zwalczanie bólu. Pol. Med. Paliat. 2005; 4 (1): 28-47

2. Krajnik M., Rogiewicz M. (red.). Opieka paliatywna. 1998; 16-57

3. Biała księga w sprawie opioidów i bólu: wyzwanie ogólnoeuropejskie. 2005; 7-9.

4. Kotlińska - Lemieszek A., Łuczak J. Zasady zwalczania bólów nowotworowych według Światowej Organizacji Zdrowia i Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej. Nowa Medycyna 2003; 3: 86-89.

5. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. 2006; 2267-2277.

6. J. Dobrogowski, Wordliczek J. (red). Medycyna bólu 2004; 214-336

7. Mordarski S., Kübler A. Opioidy w leczeniu bólu u chorych z chorobami nienowotworowymi. Ból 2000; 1: 44-48.

8. Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M. Zasady stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego. Ból 2004, 5: 1-6.

9. Rang H. P., Dale M.M., Ritter J.M.. Farmakologia kliniczna. 2001; 585 - 592.

10. de Walden - Gałuszko K., Kartacz A.. Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej, 2005; 78 - 80

---