Ziarniaki Gram dodatnie

Rodzaje: staphylococcus, Streptococcus

Ziarniaki

Gram dodatnie Gram ujemne

Tlenowe Beztlenowe Tlenowe Beztlenowe

Rodzaje: Rodzaje:

Micrococcus Peptococcus Neisseria Acidaminococcus

Planococcus Peptostreptococcus

Staphylococcus Coprococcus Branhamella Veilonella

Stomatococcus Ruminococcus Megasphera

Streptococcus

Enterococcus

LActococcus

Alloicoccus, Leuconnostoc, Areococcus, Pediococcus,

Tetragenococcus, Gemella, Globicatella, Helcococcus

1. Charakterystyka ogólna ziarniaków

Powyższe rodzaje bakterii należą do rodzin: Mocrococcaceae / rodzaj Micrococcus, Staphylococcus /,Streptococcacae/ rodzaj Streptococcus/, Peptococcaceae /rodzaj; Peptostreptococcus, Peptococcus/, Neissericeae / rodzaj Neisseria, Branhamella / oraz Veillonaceae / rodzaj; Veilonella/. Są to drobnoustroje kształtu kulistego o wielkości 0,3 - 2,0 μm, Gram dodatnie lub Gram ujemne, rosnące na podłożach zwykłych, wzbogaconych lub specjalnych w warunkach tlenowych, względnie beztlenowych lub bezwzględnie beztlenowych. Występują tutaj bakterie chorobotwórcze, potencjalnie chorobotwórcze, komensale lub saprofityczne. Niektóre z nich należą do bakterii najbardziej rozpowszechnionych na świecie. Obecnie wyróżnia się 25 rodzajów ziarniaków Gram dodatnich.

Rodzaj Staphylococcus

A. Ogólna charakterystyka - s.aureus zostały wykryte przez Pasteura w 1880r i opisane przez Rosenbacha w 1884r Gronkowce - bakterie układające się z hodowli stałej w gronka, mają kształt kulisty o średnicy 0,8-1,0 μm. W podłożach płynnych i środowisku naturalnym występują pojedynczo lub układają się parami, krótkie łańcuszki, dwoinki, czworaczki. Nie wytwarzają przetrwalników i nie wykazują ruchu, pojedyncze szczepy wytwarzają otoczki. Głowną cechą różnicującą gatunki jest zdolność do wytwarzania koagulaty. Do rodzaju należy ponad 40 gatunków. Głównym gatunkiem chorobotwórczym odpowiedzialnym za wiele ciężkich zakażeń jest koagulazo- dodatni S. aureus. Gronkowce koagulazo- ujemne stanowią florę fizjologiczną człowieka lub w sprzyjających okolicznościach mogą być czynnikiem etiologicznym niektórych schorzeń. Takie gatunki jak S. auricularis, capitis, hominis i saccharolyticus wykrywa się tylko u ludzi, pozostałe występują zaróno u ludzi jak i u zwierząt.

Koagulaza + Koagulaza -

	oporne	Novobiocyna		wrażliwe
S.aureus,	S.saprohyticus, xylosus, cohnii		S.epidermidis, hominis,
S.hyicus	S.sciuri, lentu, pulvereri, vitulus,		S.haemolyticus, warneri
S.schleiferi	S.arlette, quorum,gallinarum		S.saccharfolyticus,capitis

B. Staphylococcus ureus- ogólna charakterystyka jak wyżej. Ściana komórkowa tych gronkowców zawiera rybolitowy kwas teichojowy oraz peptydoglikan zawierający mostki pentaglicynowe związane z auraminą. Mostki te są wrażliwe na lizostafinę, enzym niszczący ścianę komórkową. Bakterie rosną na podłożach zwyczajnych w temp. 30-37 st C, ph 7,0-7,5 (możliwości to 4,2-9,3). Są względnymi beztlenowcami ale lepiej rosną w warunkach tlenowych. Rosną w obecności 7,4% NaCl. W bulionie tworzą jednolite zmętnienie i osad. W zależności od składu podłoża i warunków hodowli (dostęp światła) wytwarzają barwnik /złotawy/. Na agarze z krwią wywołują hemolizę.

I. Czynniki chorobotwórczości

-egzotoksyny /toksyny pirogenne/-wywołują gorączkę, zwiększają przepuszczalnośc na czyń i prowadzą do zapaści i wstrząsu

-enterotoksyny A-F - odpowiedzialne za zatrucia pokarmowe i biegunki, toksyna-1 zespołu wstrząsy toksycznego (TSST), podobna do enterotoksyny F-powoduje gorączkę, niewydolność wielonarządową i wstrząs

-lekocydyna - niszczy granulocyty wielojądrzaste i makrofagi,

-toksyny epidermolityczne (eksfoliatywne)-rozszczepiają warstwę ziarnistą skóry powodując utratę naskórka,

-hemolizyny alfa , beta, gamma i delta - niszczą erytrocyty /liza/ oraz tkanki /hemolizyna alfa/,

-białko A - wiąze region Fc IgG uniemożliwiając wiązanie przeciwciał do komórek batkerii hamuje opsonizację i fagocytozę, a po dostaniu się do krwi komlpeks ten jak i odsłonięty peptydolikan mogą aktywować komplement

-enzymy:

-koagulaza - ścina osocze ludzkie i królicze

-clumping factor /czynnik zlepiania/ ścina fibrynogen,

-katalaza,

-inne: beta - laktamaza, fibrynolizyna, DNAaza, fosfolipaza, hialuronidaza, proteinazy, lipazy i inne,

II. Patogeneza i epidemiologia

- S. ureus najczęściej kolonizuje skórę i błony śluzowe / u 30-40% zdrowych/ a nozdrza przednie są najczęstszym miejscem lokalizacji. Regularnie znajdują się w otoczeniu człowiek, na ubraniu, bieliźnie i innych przedmiotach.

- Jest to bakteria o względnej oporności na chemioterapeutyki.

- Połącznie czynników inwazyjności sprzyja zakażeniu i rozprzestrzenianiu się bakterii i jest uzależniony od proporcjonalnego udziału

- Zakażenie przenosi się najczęściej z człowieka na człowieka. Głównym źródłem zakażenia jest chory człowiek albo bezobjawowy nosiciel.

-Źródłęm zatruć pokarmowych jest zakażona żywność najczęściej przez personel przygotowujący posiłki

III. Diagnostyka

1. objawy chorobowe:

a. zakażenia skóry

-liszajec zapalenie…

Ropnie i czyraki mnogie

b. zakażenia głębokie;

-zapalenie kości i szpiku, zapalenie stawów,

-zapalenie płuc, opłucnej, oskrzeli,

-zapalenie wsierdzia,

-zapalenie górnych dróg oddechowych i innych narządów /nos, zatoki, gardło, migdałki, krtań, ucho, oko/

c. zapalenie i ropnie narządów wewnętrznych /wątroba, mózg, nerki i układ moczowo - płciowy, zapalenie jelit/

d. bakteriemie, posocznice

e. choroby wywołane przez toksyny bakteryjne;

-gronkowcowe złuszczające zapalenie skóry (staphylococcal skaled skin syndrom - SSSS)

-liszajec pęcherzowy

-płonica gronkowcowa,

-gronkowcowe zatrucia pokarmowe

-zespól wstrząsu toksycznego (toxic shoc syndrom - TSS)

2. Badanie mikrobiologiczne

-materiał do badania; wymazy, ropa, krew, mocz, płyn - m.rdzeniowy, bioptaty, tkanka sekcyjna, nasienie, kał i inne

-preparat barwiony m.Grama- Gram dodatnie ziarniaki układające się różnie, niekiedy w grona,

-hodowla - gronkowce rosną na podłożach zwykłych i wzbogaconych. Na agarze wyrastają kolonie wypukłe gładkie okrągłe o kolorze żółtym lub złocistym. Materiał najczęściej wysiewa się na agar z krwią, podłoża wybiórczo-różnicujące/Chapmana, Zebovitza, Bairda Parkera/. Na agarze z krwią tworzą hemolizę typu beta, na p. Chapmana rozkładają mannitol, zakwaszają podłozę, które zmienia kolor na żółty. Na podłożu Zebovitza kolonie zabarwiają się na czarno. Ostatnio wykorzystuje się podłoża chromogenie, na których S. auerus barwi się na niebiesko.

- testy biochemiczne:

-szereg biochemiczny API,

Próba na obecnośc koagulaty,

-próba na obecność cluping factor

-wykrywanie DNA-zy

-wykrywanie innych enzymów /cośtam, hialuronidazy, fosfatazy, cośtam, lipazy/

-próby biologiczne / wykrywanie… właściwości letalnych i dermonekrotycznych)

IV. Zapobieganie i leczenie

-Profilaktyka nieswoista

-szczepionki nieswoiste: Brpncho-vaxom, Luivac, Poyvaccinum,

-likwidacja nosicielstwa /mupirocyna/

-rozsądne i ograniczone stosowanie antybiotyków

-zarządzanie organizacyjne / szpitale i inne placówki sł. Zdrowia/ zapobiegające zakażeniom szpitalnym

-higiena osobista, rodzinna, „w domu i zagrodzie”, zdrowy rozsądek w życiu codziennym

-Leczenie

-problem leczenia antybiotykami betalaktamowymi z powodu wytwarzania beta-laktamaz /90% szczepów/

-problem metycylinoodporności /brak skuteczności penicylin, penicylin z inhibitorami, cefalosporyn i karbapenemów a niekiedy w ślad za tym wielooporności - takie szczepy zaliczane są do

Tzw. Patogenów alarmowych

- pojawiający się w świecie problem wankomycynooporności lub np. u nas tolerancji na wankomycynę

C. Gronkowce koagulazo ujemne / coagulase negative staphylococci - CNS/

I. Charakterystyka ogólna

Zalicza się do nich gronkowce tzw koagulazo ujemne, oporne na novobiocynę / grupa S.saprophyticus i S.sciuri/ lub wrażliwe na novobiocynę / grupa S.epidemidis i pozostałe grupy/. Niektóre z nich występują tylko u ludzi /S.auricularis, capitis, hominis, saccharolyticus/ u ludzi i zwierząt /S.epidermidis, haemolyticus, simulans, warneri, cohni, saprophyticus, xylosys, pulveri/. Takie gatunki jak: S. capre, xylosus, arlette, quorum, gallinarum, lentu, sciuri występowały początkowo tylko u zwierząt, ale później były izolowane u ludzi z bakteriemią, zapalenie wsierdzia, zakażeniami raz, dróg oddechowych i moczowych lub w zatruciach pokarmowych. Bakterie te kolonizują najczęściej skórę i jej przydatki /broda włosy/ 10-12 gatunków, niekiedy jednocześnie obok siebie. Kolonizacja czasowa lub stała poprzedza rozwój zakażenia u osób z grup ryzyka. Źródłem endogennych zakażeń gronkowcowych jest u ludzi skóra, jama ustna, nos, drogi moczowo-płciowe i przewód pokarmowy. Rzadziej występują zakażenia egzogenne krzyżowe

II. S Saprophyticus oporny na novoviocynę wykazuje tropizm do błony śluzowej dróg moczowo-płciowych u ludzi. Za zjadliwość tej bakterii odpowiadają fibrylle i struktury podobne do fimbri odpowiadające za adhezję, struktury ściany komórkowej tj. kwas liptejchejowy i białko wiążące fibronektynę o właściwościach hemaglutyniny aglutynującej krwinki czerwone tylko barana, inne miejsce wiążące fibrynonektynę co sprzyja adhezji do nabłonka. Ponadto bakterie te wytwarzają ureazę, która uszkadza nabłonek dróg moczowych oraz posiadają hemaglutyninę - lektynę wykazującą adhezję do receptorów erytrocytów grupy krwi A i AB - stąd u pacjentów z tymi grupami krwi 80% zakażeń wywołuje S.saprophyticus.

III. S. epidermidis i inne bakterie tej grupy wrażliwej na novobiocynę /S,haemolyticus, hominis, simulans, captis/ są izolowane z różnych próbek od pacjentów hospitalizowanych. Obserwuje się wzrost tych bakterii w zakażeniach szpitalnych. Często są one izolowane z krwi od pacjentów z bakteriemią lub posocznicą, zapaleniem wsierdzia, mogą one również wywoływać zakażenie ran, dróg oddechowych, moczowych, kości i szpiku, opon mózgowo-rdzeniowych i inne. Bakterie te dysponują następującymi czynnikami zjadliwości:

- adhezyjny, hemaglutyniny, otoczki

- struktury wiązące białka, białka wiążące transferynę

- peptydoglikan i kwas tejchojowy (indukcja TNF-u, IL 1B, IL6),

- enzymy: ureaza, proteza, hemolizyny i Dnaza

Zakażenia te występują najczęściej u pacjentów z czynnikami predysponującymi, a mianowicie

- narkomanii dożylni zażywający głownie heroinę

- wrodzone lub nabyte niedobory immunologiczne,

-wcześniaki

-neutropenie po cytostatykach i immunosupresji,

-białaczki i nowotwory,

-szczególna wrażliwość po wszczepieniu ciał obcych /polimery cewnikowe, endoprotezy, zastawki naczyniowe i serca, protezy itdp (polimer - associated staphylococcal infeciotns - PASI)

RODZAJ STREPTOCOCCUS

A. Ogólna charakterystyka

Są to bakterie Gram dodatnie, ziarniaki, katalazo dodatnie, układające się w preparacie pojedynczo, podwójnie, w łańcuszki /paciorki/, względnie beztlenowe a niektóre ściśle beztlenowe. Wg Lancefield paciorkowce można podzieliśc na grupy na podstawie obecności wielocukru C w ścianie komórkowej. Na tej podstawie można je zaliczyć do którejś z grup od A do R. Dla ludzi chorobotwórcze są paciorkowce należące do grup A, B, C, D i G. Bakterie z poszczególnych grup można typować dalej na podstawie różnic antygenowych białek ściany komórkowej (białko M,R i T). Poszczególne frupy można również różnicować na podstawie typu hemolizy /alfa, beta, lub gamma/ zdolności do wzrostu w 6,5 % NaCl, wrażliwości na bacytracynę, optochinę oraz żółć. Rosną na agarze z krwią, niektóre na zwykłym agarze, w bulionie w postaci osadu. W grupie tej występują bakterie saprofityczne, względnie chorobotwórcze i wywołujące ciężkie zakażenia. Praktycznie rodzaj ten podzielono na:

- paciorkowce ropotwórcze ( grupa A, B i C oraz S. pneumoniae)

- paciorkowce jamy ustnej ( gupa Viridans)

- paciorkowce o zwiększonych wymaganiach odżywczych

B. Stretococcys pyogenes (paciorkowiec ropny zaliczany do grupy A) - bakteria okrągła o średnicy 0,8 μm zaliczana do paciorkowców ropotwórczych, na agarze z krwią wywołuje hemolizę beta. Nie rośnie na podłożach zwykłych. Wyróżnia się 80 typów serologicznych /białko M/. Bakterie są wrażliwe na bacytracynę ale nie rosną w 6,5% NaCl, w żółci i nie są wrażliwe na optochinę. Wywołują ropne zakażenia różnych narządów i tkanek. Są mało wrażliwe na wysuszenie i wrażliwe na środki dezynfekcyjne.

1. Czynniki chorobotwórczości

a. białka

-białko M - właściwości antyfagocytarne i antykompementarne, działa cytotoksycznie na neutrofile, silnie immunogenne,

- białko F - wiąże fibronektynę, jest czynnikiem adhezyjnym, który łącznie z białkiem M wiąże paciorkowce z komórkami nabłonkowymi gardła

b.otoczka hialuronowa /brak immunogenności/

c. wielocukier C i antygeny błony cytoplazmatycznej wykazują podobieństwo do ludzkich antygenów tkankowych /serce, nerki, stawy/ co powoduje ??agresję i zapalenia tych narządów,

d. egzotoksyny

- toksyny erytrogenne /lizogenia. Wywołujące wysypkę płoniczą

-egzotoksyna A podobna do TSST-1 odpowiada za objawy ogólne zakażenie, gorączke i wstrząs

-egzotoksyna B czyli proteza cysteinowa niszczy tkanki u acjentów z martwiczym zapaleniem powięzi

-toksyna sercowo wątrobowa

e. hemolizyny

-streptolizyna O wywołuje hemolizę typu beta i działa toksycznie na leukocyty,

-strepolizyna S - działa hemolitycznie i cytotoksycznie

f. czynniki rozprzestrzeniania / ułatwiają inwazję i rozprzestrzenianie /

-hialuronidaza, proteinazy, streptokinaza, nukleazy - większośc ma zdolności immunogenne

II. Patogeneza i epidemiologia

- Rezerwuarem paciorkowców ropnych są ludzie /zdrowi nosiciele zarazków w j. ustnej i gardle, ozdrowieńcy, chorzy/

- Zakażenie szerzy się drogą kropelkową i pyłową, rzadziej przez przedmioty i żywność / a tutaj głownie mleko/

- Częstośc zakażeń uwarunkowana jest różnorodnością typów serologicznych i możliwością wielokrotnych zakażeń

- Najczęściej zakażenia występują u dzieci w wieku szkolnym wskutek łatwego kontaktu i rozprzestrzeniania się zarazka. Wspomaga zakażenie również i to że większość paciorkowców przeżywa w gardle nawet po 3-4 dniach leczenia.

III. Diagnostyka

1. Objawy kliniczne takich chorób jak:

-ropne zapalenie tkanek i narządów /pierwotne i wtórne/;

- zapalenie gardła i angina paciorkowcowa

- zapalenie ucha środkowego, zatok, wyrostka sutkowatego

- ropne zapalenie skóry i liszajec

- róża, cellulitis, niesztowica

- gorączka połogowa, bakteriemia, posocznica,

- martwicze zapalenie powięzi, zapalenie płuc

- płonica, paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego

- zakażenia ran powierzchniowych i głębokich, zapalenia stawów

- zapalenie opon m-rdzeniowych, zakrzepowe zapalenie naczyń

- następstwa nieropne:

-gorączka reumatyczna

-rumień guzowaty

-ostre paciorkowcowe zapalenie kłębków nerkowych

2. Badanie mikrobiologiczne

- materiał do badania: wymazy, ropa, krew, zeskrobiny, bioptaty i inne

- preparat bezpośredni met, Grama: krótkie lub długie łańcuszki ziarniaków Gram dodatnich

- hodowla na agarze z krwią - kolonie okrągłe o śrenicy 0,5 - 2mm, przezroczyste, otoczone pasem hemolizy beta, mogą być matowe, błyszczące lub śluzowe

- testy biochemiczne - API 20 STREP, Rapie ID 32 Strep

- testy przydatności grupowej:

- precypitacji z wielocukrem C izolowanym w pracowni + surowice A,B,C,D,F,G lub gotowy zestaw Slidex Stretto-Kit,

- immunofluorescencji bezpośredniej z bakteriami w preparatach wykonanych z materiału od chorego lub z hodowli

- test wrażliwości na bactytracynę / 100% S.pyogenes jest wrażliwych / krążek z bacytracyną w stężeniu 0,2-0,4μm/ml i strefa zahamowania powyżej 15 mm

-testy serologiczne

-określenie miana ASO

-odczyny skórne: Dicków, Schulza-Charltona,

IV. Zapobieganie i leczenie

-Profilaktyka nieswoista: wykrywanie źródeł zakażenia, hospitalizacja i/lub lokalizacja chorych na płonicę, wykrywanie nosicielstwa, odsuwanie zakażonych od pracy w warunkach szczególnych, ochrona żywności głownie mleka

- Istnieją poliwalentne szczepionki zawierające m. innymi S. Pyogenes np.: Luivac, Ribomunyl, Polyvaccinum, Broncho-Vaxon i IRS 19 / te dwie zawierają Streptococcus sp/ które znalazły zastosowanie w profilaktyce zakażeń układu oddechowego.

- Profilaktyka zakażeń zapobiega występowaniu powikłań / np. zap. Ucha, nerek, i innych/ powstawaniu chorób autoalergicznych /ch. Reumatyczna, zap. Kłębków nerkowowych/ oraz występowaniu posocznic

- Lekiem z wyboru jest penicylina / brak oporności - jeszcze/ lub makrolity, linkomycyna ewentualnie cefalosporyny w przypadku uczulenia na PNC

-prawidłowe i dośc długie leczenie zakażeń PNC np. angin zapobiega powikłaniom nerkowym i sercowym

B. Streptococcus agalactiae - paciorkowce zaliczane do grupy B. Komórki nieco większe / 0,4 do 1,2 μm/ od poprzednich, układają się w długie łańcuszki. Najczęściej na agarze z krwią wywołują hemolizę beta ale mogą również i alfa i gamma. Wyróżniono 5 typów serologicznych. Rezerwuarem jest bydło / zapalenie wymienia u krów /, inne zwierzęta domowe i chory człowiek. U ludzi wywołują zakażenia błon płodowych i poronienia, zapalenie opon m-rdzeniowych u niemowląt i dzieci, zakażenia układu moczowego, zapalenie wsierdzia, płuc i otrzewnej, zakażenia szpitalne. Najciężej przebiegają wczesne zakażenia u noworodków / do 5 dnia po urodzeniu/, bardzo często z posocznicą i zgonem dziecka.

C. Streptococcus equi - zaliczany jest do grupy C. Bakterie mogą występować w mikroflorze skóry gardła, pochwy. Wywołują u ludzi zakażenia ran, tkanki łącznej, zapalenie wsierdzia, posocznice połogowe i inne zakażenia. Najczęściej chorują ludzie z obniżoną odpornością, z nowotworami, niedożywieni i po zabiegach operacyjnych

C. Stretococcus pneumoniae

I. Charakterystyka ogólna - bakterie maja kształt dwoinek podobnych do płomyków świecy, czasami układają się w krótkie łańcuszki. Średnica komórek od o,5 do 1,2 μm, wytwarzają otoczki, barwią się Gram dodatnio, rosną na podłożach wzbogaconych /agar z krwią, bulion pneumokokowy/ Na agarze z krwią wywołują hemolizę alfa, są wrażliwe na żółć i optochinę /cechy różnicujące/.

II. Czynniki chorobotwórczości

- otoczka polisacharydowa - posiada właściwości antyfagocytarne. Tylko szczepy otoczkowe są patogenne - 84 typy serologiczne

- proteza Iga inaktywuje przeciwciała wydzielnicze Iga,

- enzymy: hemolizyna, hialuronidaza, leukocydyna, fibrynolizyna

III. Patogeneza i epidemiologia

- Bakteria ta jest patogenem tylko u ludzi, brak rezerwuarów zwierzęcych

- Zakażenie przenosi się drogą kropelkową z człowieka na człowieka

- Ludzie zdrowi są nosicielami bakterii na błonach śluzowych nosowo-gardłowych

- Zapalenie płuc występuje najczęściej w zachwianiu równowagi biologicznej np. przeziębienie, spadek odporności, ogólne osłabienie po przebytych chorobach, zabiegach, chorobach wirusowych /grypa, odra/ utrata czynności śledziony.

IV. Diagnostyka

1. Objawy kliniczne

- zapalenie płuc, oskrzeli, opłucnej

- zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok

- zapalenie opon m-rdzeniowych

- zapalenie rogówki, stawów, otrzewnej i inne zakażenia

2. Badanie mikrobiologiczne

- materiał do badani: plwocina, popłuczyny drzewa oskrzelowego, wymazy, płyn m-rdzeniowy, krew, bioptaty, płyn opłucnowy, otrzewnowy i inne

- preparat mikroskopowy: m.Grama - dwoinki Gram dodatnie, m. pozytywno-negatywną lub specjalna na otoczki,

- hodowla agar z krwią, bulion pneumokokowi Picka

- testy biochemiczne

- rozpuszczalność w żółci - pneumokoki się rozpuszczają

- wrażliwość na optochinę - zahamowanie wzrostu

-testy serologiczne:

-test pęcznienia otoczek

-test lateksowy w diagnostyce zapalenia opon m-rdzeniowych

-wykrywanie sekwencji DNA

V. Zapobieganie i leczenie

- Profilaktyka nieswoista, eliminacja nosicieli

- U pacjentów z grup ryzyka można zastosować szczepionkę poliwalentną zawierającą 23 typy serologiczne otoczek polisacharydowych /Pneumovax/ ale mała jej immunogenność lub nieswoistą poliwalentną IRS 19, gdzie S.pneumoniae jest jednym ze składników

- Dotychczasowa wrażliwość na penicylinę zamienia się na odporność, izoluje się szczepy wysoce oporne

- Wykorzystuje się trzecią generację cefalosporyn a w wysokiej oporności na PNC z wyoru stosuje się wankocynę, niekiedy z rifampicyną w zapaleniu opon m-rdzeniowych

- Pojawia się również oporność na inne antybiotyki; makroidy, biseptol, fluorochinoly, tetracyklinę i chloramfenikol

---