LARYNGOLOGIA

W1 25.02.2006

Urazy twarzoczaszki:

• wypadki komunikacyjne

• bezpośrednie uderzenie - pobicie

• sport, rekreacja

• wypadki w pracy

• element urazów wielonarządowych

Częstość spotykanych złamań twarzoczaszki:

• złamania kości nosa 28-44%

• złamania środkowej części twarzoczaszki 27%

• złamania żuchwy

• złamania odosobnione brzegów oczodołów, kości jarzmowej 5-10%

Złamania kości nosa cechy:

• zniekształcenie

• nieprawidłowa ruchomość

• uszkodzenie tkanek miękkich

• trzeszczenie fragmentów kostnych (palpacyjnie)

• obraz RTG

Postępowanie w złamaniach kości nosowej:

• repozycja odłamów

• repozycja boczna

• unieruchomienie złamania przez obustronną tamponadę

• zaopatrzenie opatrunkiem grzbiet nosa

• repozycję odłamów kostnych wykonuje się do 7 dni

• wciśnięcie

• nastawienie

Powikłania po złamaniu kości nosowej:

• skrzywienie przegrody nosa (konsekwencja- niedrożność)

• krwiak przegrody nosa

Złamania środkowego piętra twarzoczaszki:

• Złamanie typu Lefort I - linia złamania przebiega przez nozdrza ponad podniebieniem twardym, oddziela szczękę od górnej części twarzy.

• Złamanie typu Lefort II - linia złamania biegnie skośnie od okolicy szwu nosowo-szczękowego przez oczodół oddzielając okolicę jarzmową i oczodół od nosa.

• Złamanie typu Lefort III - linia złamania biegnie przez zatoki szczękowe, oczodoły i łuki jarzmowe; oddzielając twarzoczaszkę od podstawy dołu przedniego mózgoczaszki

Leczenie:

W miejscu uszkodzenia należy zwrócić uwagę na:

A (airway) drogi oddechowe - należy i ochronić i zabezpieczyć prawidłowe oddychanie

B (bleeding) krwawienie - musi być opanowane

C (circulation) krążenie- należy opanować wstrząs

Każdy chory ze złamaniem środkowej trzeciej części twarzoczaszki powinien być hospitalizowany.

Złamanie kości jarzmowej:

• obrzęk

• zaczerwienienie

• podwójne widzenie obrazu

• uszkodzenie nerwu podoczodołowego

Złamanie czołowo-podstawne:

• Złamanie wysokie typu Eschera I

• Złamanie środkowe typu Eschera II

• Złamanie głębokie typu Eschera III

• Złamanie oczodołowo-boczne typu Eschera IV

Typowe linie złamania przedniego odcinka podstawy czaszki:

• zatoka czołowa

• oczodół

• zatoka sitowa

• nerw wzrokowy

• zatoka klinowa

• zwój trójdzielny

Objawy kliniczne złamań twarzoczaszki

Rodzaj złamania	Objawy kliniczne
Złamanie grzebienia (wału)nadoczodołowego	Obrzęk, wybroczyny krwawe, osłabienie czucia (niedoczulica) okolicy czołowej
Złamanie zatoki czołowej	Utrata przytomności, częste współistnienie innych złamań twarzoczaszki, wytrzeszcz gałki ocznej, odma oczodołowa, obecność powietrza w jamie czaszki, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
Złamanie rozprężające oczodołu (typu „blow-out”)	Zapadnięcie gałki ocznej, osłabienie czucia (niedoczulica), ograniczona ruchomość gałki ocznej, podwójne widzenie, obrzęk spojówek, krwotok podspojówkowy, obrzęk w obszarze okołooczodołowym, obrzęk tkanek oczodołu, pourazowe zwiększenie odległości pomiędzy przyśrodkowymi kątami powiek, pęknięcie gałki ocznej, krwiak pozagałkowy, zaburzenia widzenia, krwistek - krwotok do przedniej komory oka, odwarstwienie siatkówki, uszkodzenie nerwu wzrokowego
Złamanie kompleksu jarzmowo-szczękowego (złamanie trójnożne)	Asymetryczne spłaszczenie twarzoczaszki, obrzęk, krwawe wybroczyny, nieprawidłowy zgryz, krwawienie z nosa, podwójne widzenie, niedoczulica, ruchomość kości twarzy, talerzowate zniekształcenie twarzy, uszkodzenie nerwu twarzowego
Złamanie łuku jarzmowego	Obrzęk, asymetria twarzy, szczękościsk
Złamanie kości nosowej	Krwawienie z nosa, obrzęk, krwiak przegrody nosa
Złamania żuchwy	Nieprawidłowy zgryz, niezdolność do otwarcia ust, krwawe wybroczyny w jamie ustnej, trzeszczenie, odchylenie podbródka (na stronę złamania), uszkodzenie tkanek przewodu słuchowego zewnętrznego, pokaleczenie dziąseł, urazy zębodołów, krwiak w jamie ustnej

Należy natychmiast udzielić pierwszej pomocy w złamaniach z rozkawałkowaniem, szczególnie bródki i rozległą raną tkanek miękkich.

Chorego należy zaintubować lub wykonać tracheotomię ze względu na niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechowych.

Złamanie piramidy kości skroniowej:

• Złamanie poprzeczne

• Złamanie podłużne

• Złamanie podłużne piramidy połączone ze złamaniem czołowo-podstawnym

W piramidach znajduje się: ucho wewnętrzne i ślimak

Złamanie podłużne:

• uszkodzenie ściany przewodu słuchowego

• wyciek krwisty z ucha

• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

• uszkodzenie słuchu o charakterze przewodzeniowym

• objaw uszkodzenia nerwu twarzowego z zaburzeniami smaku

Złamanie poprzeczne:

• zaburzenia równowagi

• zaburzenia słuchu o charakterze odbiorczym

• nudności, wymioty

leczenie jak we wstrząsie mózgu

badanie akumetryczne- szept, mowa

• płynotoki uszne - antybiotyki o szerokim spektrum działania

• płynotoki uszne na zewnątrz- opatrunek jałowy + antybiotyki

• płynotoki nosowe

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Złamanie piramidy:

Wskazania do wczesnej interwencji otologicznej:

• wczesne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, leczone mastoindektomia

• krwawienie z zatoki leczone po otwarciu wyrostka sutkowatego tamponadą lub podwiązaniem zatoki

• stały płynotok leczony uszczelnieniem opony twardej

• porażenie nerwu twarzowego z objawami postępującego odnerwienia leczone dekompresją, jeżeli neurografia wykazuje ponad 90% odnerwienia

• złamanie przewodu słuchowego zewnętrznego z wgnieceniem, leczone odtworzeniem przewodu z powodu zagrożenia wtórnym zarośnięciem

• rany postrzałowe kości skroniowej, leczone chirurgicznym usunięciem obumarłej tkanki z dotkniętego obszaru.

Wskazania do późnej interwencji otologicznej:

• oporne na antybiotyki pourazowe zapalenie ucha środkowego

• przewlekłe zapalenie wyrostka sutkowatego, leczone mastoidektomią

• późne niedowłady nerwu twarzowego z objawami odnerwienia, leczony dekompresją nerwu twarzowego

• niedosłuch pourazowy, leczony tympanoplastyką

• perlak pourazowy, leczony doszczętną mastoidektomią i tympanoplastyką.

Krwawienie z nosa

Unaczynienie nosa pochodzi od tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej poprzez:

• tętnicę szczękową (gałązka tętnicy klinowo-podniebiennej)

• tętnica klinowo-podniebienna

• tętnica oczna

• tętnice sitowe: przednia i tylna.

Przyczyny miejscowe krwawień z nosa:

• Idiomatyczne - odnosi się do łagodnego, nawrotowego krwawienia u dzieci i młodzieży

• Naczyniowe - mikrouraz splotu Kisselbacha

• Nieżyt suchy nosa - uszkodzenie chemiczne lub termiczne, perforacja przegrody nosa,

• Wpływ czynników środowiskowych,

• Urazy - złamania kości nosa, złamania kości środkowej twarzy Le Fort I, II, III, złamania czołowo-podstawne,

• Polipy krwawiące nosa - papilloma inversum

• Nowotwory - szczególnie złośliwe nosa, zatok

• Nowotwory nosogardła - włókniak młodzieńczy.

Przyczyny wtórne krwawień z nosa:

• Zakażenia: ostre zakaźne choroby jak grypa, Odra, ostry nieżyt nosa,

• Choroby naczyniowe i krążeniowe: nadciśnienie i miażdżyca

• Choroby krwi i układu krzepnięcia: choroby płytek, niedokrwistość sierpowata, białaczki

• Koalugopatia, hemofilia, choroba Waldenstroena, niedobór protrombiny, przedawkowanie antykoagulantów

• Mocznica, uszkodzenie wątroby

• Przyczyny endokrynologiczne, guz chromnochłonny nadnerczy, choroba Rendu i Oslera.

Leczenie:

• Zasady ogólne (wykonywane również bez lekarza):

• chory powinien być w pozycji siedzącej lub leżącej

• przez kilka minut należy uciskać skrzydełka nosa, co daje bezpośrednie uciśnięcie naczyń na przedniej części przegrody nosa

• stosować zmienne okłady na szyję lub kark.

• Leki przeciwkrzepliwe

• Zaopatrzenie miejscowe: należy je wykonać pod kontrolą wzroku przy użyciu wziernika nosowego i po znieczuleniu miejscowym

• Przyżeganie 40% kwasem trójchloroctowym, 20% azotanem srebra, perłami kwasu chromowego

• Koagulacja naczyń metodą termiczną (elektrokoagulacja)

• Ostrzyknięcie miejsca krwawiącego podchrząstkowo 1% lidnokainą z adrenaliną

• Ablacja naczyń

• Tamponada (małe krwawienie do 24h, duże krwawienie 3-4 doby + antybiotyki)

• przednia

• tylnia

• Podwiązanie naczyń - tętnicy szczękowej, tętnicy szyjnej zewnętrznej, tętnic sitowych.

Krwawienie z nosa (kroki diagnostyczne):

• wywiad

• wykonanie badania radiologicznego czaszki, nosa, zatok przynosowych i jeżeli to możliwe TK

• badanie internistyczne w celu wykluczenia przyczyn ogólnych.

Urazy podniebienia:

• niewielkie powierzchowne rany śluzówki nie wymagają opracowania chirurgicznego

• rany ziejące wymagają zszycia śluzówki

• rany głęboko penetrujące mogą uszkodzić tętnicę szyjną wspólną i jej odgałęzienia, należy podwiązać krwawiące naczynia.

Urazy języka:

• Najczęściej podczas ataku epilepsji, ze względu na dobre ukrwienie języka występuje obfite krwawienie. Z reguły rany te goją się przez rychłozrost, tylko ziejące rany wymagają zszycia.

Krwawienie po planowanych zabiegach laryngologicznych:

• krwawienia wczesne po tonsillectonii (usunięcie migdałków podniebiennych)

• krwawienie późne po tonsillectomii - 6-9 doba,

• krwawienie po adenotomii (usunięcie migdałka).

Włókniak młodzieńczy jamy nosowo-gardłowej:

• występowanie- chłopcy powyżej 10 roku życia

• przyczyny - nieznana, prawdopodobnie wpływ hormonów

• lokalizacja - sklepienie jamy nosowo-gardłowej z możliwością penetracji do jam nosowych zatok przynosowych, dołu skrzydłowo-podniebiennego i na podstawę czaszki, klinicznie daje obraz nowotworu złośliwego.

• objawy:

• upośledzenie drożności nosa

• krwawienie z nosa

• ból głowy

• objawy niedrożności trąbki słuchowej

• nosowanie zamknięte

Urazy błony bębenkowej:

• bezpośrednie- zapałka, wykałaczka, oparzenie, przy płukaniu, nurkowaniu

• pośrednie w wyniku zmian ciśnienia powietrza- wybuch, uderzenie w ucho otwartą dłonią, uderzenie piłką w ucho

• leczenie - sterylny opatrunek.

Nie wolno płukać ucha i zakraplać!

Złamanie kości skalistej podłużnej:

• Objawy:

• krwawienie z przewodu słuchowego zewnętrznego

• upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego

• funkcja błędnika zachowana

• obwodowe uszkodzenie nerwu twarzowego.

® 2006 AŁ

---