Carson, Butcher, Mineka: Fobie

LĘK STRACH

- obecność realnego zagrożenia - brak realnego zagrożenia

koncepcja Barlowa i in.:

-podstawowa emocja polega na - złożona mieszanina emocji i myśli, charakteryzująca się

uruchomieniu we WUN mechanizmu znacznym rozproszeniem, nie uruchamia reakcji walki/ucieczki

walki/ucieczki, pozwalającej na błyskawiczne ale każe się do niej przygotować

reagowanie w sytuacji zagrożenia

-zawiera 3 luźno poł. składniki

*poznawczo-subiekt.("boję się") *"coś strasznego może się stać, więc lepiej abym był

przygotowany"

*fizjologiczny(np.wyższe tętno) *stan ciągłego pobudzenia, odzwierciedlającego gotowość

stawienia czoła niebezpieczeństwu

*behawioralny(chęć ucieczki) *usiłowanie unikania sytuacji zagrażających

-jest właściwa człow. i in. zwierzakom - w niewielkim nasileniu przynosi korzyści (skuteczność uczenia

się i działania), ale silny lub przewlekły niewątpliwie szkodzi

FOBIA- uporczywy, silny lęk przed konkretnymi przedmiotami/sytuacjami nie stanowiącymi realnego zagrożenia. Osoby cierpiące na fobię starają się unikać kontaktu z określonymi bodźcami lub ich reprezentacjami.

I. FOBIE SPECYFICZNE: określone przedmioty/sytuacje/ich wyobrażenie wywołują lęk, który jest niewspółmiernie silny do niebezpieczeństwa. Przymus unikania poważnie zakłóca normalne funkcjonowanie.

5 PODSTWAWOWYCH RODZ. FOBII WG DSM IV:

1. ZWIERZĘCA

2. ZWIĄZANA ZE ŚRODOWISKIEM NATURALNYM (np. wysokość lub woda)

3. KREW, ZASTRZYK, RANA

4.SYTUACYJNA (samoloty, windy, itp.)

5. NIETYPOWA (wymiotowanie, krztuszenie się, itp.)

Najczęstsze: akrofobia, algofobia (ból), astrafobia (grzmot, błyskawica), klaustrofobia, hydrofobia, monofobia (samotność), mysofobia (zarazki, zakażenie, brud), noktofobia (ciemność), ochlofobia (tłum),patofobia (choroby), pirofobia (ogień), zoofobia

* Fobia na punkcie zranienia i zastrzyku charakteryzuje się swoistym mechanizmem fizjologicznym: po wstępnym (typowym dla fobii) przyspieszeniu tętna i podwyższeniu ciśnienia krwi następuje gwałtowne spowolnienie i spadek ciśnienia krwi. Często pojawiają się mdłości, zawroty głowy, omdlenia. Ewolucyjnie można tłumaczyć próbą uniknięcia zranienia i kolejnego ataku.

* Ok. 90% zoofobików to kobiety, podczas gdy w wypadku bojących się zranienia i zastrzyku stosunek ten spada poniżej 2:1

* Zoofobia występuje zazwyczaj w dzieciństwie u obu płci, ale chłopcy częściej z niej wyrastają. Podobnie fobie na punkcie zranienia, zastrzyku, wysokości i wody. Inne (np. klaustrofobia, agorafobia) pojawiają się w wieku dojrzewania i na pocz. dorosłości.

PRZYCZYNY FOBII SPECYFICZNYCH:

1. Ujęcie psychodynamiczne: nieświadomy lęk płynący ze stłumionych impulsów zostaje przeniesiony na zewnętrzny obiekt lub sytuację, często mającą symboliczny związek z rzeczywistym przedmiotem lęku.

2. Ujęcie behawioralne: warunkowanie klasyczne, warunkowanie zastępcze (ktoś na naszych oczach doznał urazu bądź widzimy, że ktoś na dany bodziec reaguje lękiem); duże znaczenie mają okoliczności poprzedzające bądź towarzyszące wydarzeniu warunkującemu (np. niemożność ucieczki, efekt inflacji- doznanie po doświadczeniu warunkującym jeszcze większego urazu, nawet niezwiązanego z tym doświadczeniem, zwiększa reakcję lęku).

3. Czynniki poznawcze: ludzie cierpiący na fobie są stale wyczuleni na przedmioty/sytuacje ją wywołujące. Przeceniają też niebezpieczeństwo przykrych doznań w następstwie kontaktu z przedmiotem wywołującym lęk: to może przyczyniać się do utrzymywania lub nasilania lęków w dłuższym okresie.

4. Czynniki biologiczne:

a) czynnik temperamentalny: większe ryzyko zachorowania u dzieci zahamowanych behawioralnie (Kagan)

b) czynnik genetyczny: zdaje się odgrywać pewną rolę w rozwoju fobii specyficznych, a zwłaszcza zoofobii. Być może istnieją 2 rodzaje tych czynników: jeden odpowiada za ogólną zapadalność na fobię specyficzną, drugi za jej rodzaj.

5. Kontekst ewolucyjny: (Ohman: łatwiej jest wytworzyć odruch strachu bodźcami lękotwórczymi niż obojętnymi; gdy odruch się utrwalił można go było wzbudzać podprogowo): być może nie można zapanować nad lękiem fobijnym, gdyż pochodzi on ze struktur poznawczych nieznajdujących się pod kontrolą świadomości, a poza tym jest częściowo uwarunkowany ewolucyjnie.

LECZENIE:

Zazwyczaj leczy się przy pomocy kontrolowanych kontaktów z lękotwórczym przedmiotem/sytuacją.

- wariant oryginalny: "systematyczna desensytyzacja": uczy się pacjentów głębokiej relaksacji mięśni i prosi się ich o sporządzenie listy syt. lękotwórczych od takich które wywołują niewielki lęk, do tych wywołujących przerażenie. Następnie po osiągnięciu stanu relaksacji, pacjent wyobraża sobie sytuacje lękotwórcze, posuwając się w górę tej listy.

- bardziej skuteczne ( niezabierające tyle czasu) formy leczenia, polegają na stopniowym nasilaniu kontaktu z b.l. bez uciekania się do relaksacji i technik wyobrażeniowych: pacjentów zachęca się do kontaktu tak długo, aż lęk zacznie się zmniejszać. Szczególnie skuteczne okazuje się modelowanie (spokój i opanowanie terapeuty).

II. FOBIA SPOŁECZNA: lęk przed złą oceną ze strony innych ludzi.

- specyficzna f.s.: lęk przed określonymi sytuacjami, np. jedzeniem w miejscu publicznym

- uogólniona f.s.: lęk przed większością sytuacji społecznych: zarówno wymagających wystąpień publicznych, jak i wszelkich kontaktów międzyludzkich i często posiadają osobowość unikającą

* częstotliwość: ok. 11% m. i 15% k. w jakimś okresie swojego życia

* rozpoczynają się zazwyczaj w wieku dojrzewania lub na początku dorosłości

* ponad połowa cierpiących na f.społ., cierpi przez pewien okres życia na inne zab. lękowe, a ok. 40%- na depresję, ok. 30% nadużywa alkoholu w celu dodania sobie odwagi

PRZYCZYNY:

1. Bezpośrednie lub zastępcze warunkowanie; uogólnione fobie społ. trafiają na szczególnie podatny grunt, jeśli rodzice izolują się od życia towarzyskiego i wyrażają się o nim z niechęcią.

2. Kontekst ewolucyjny: zachowanie osób z f. społ. podobne jest do zachowań innych zwierząt, które, pokonane przez członków swojej grupy, nie uciekają, ale wycofują się; wiek dojrzewania i próg dorosłości to okres, w którym walka o dominację osiąga najwyższe natężenie.

3. Ohman wykazał, że uwarunkowane reakcje lękowe są mocniejsze, gdy wstrząsowi elektr. towarzyszy zdjęcie twarzy wykrzywionej złością, nawet jeśli jest ona prezentowana podprogowo: reakcje emocjonalne mogą być wywoływane nawet wtedy, gdy dana osoba nie uświadamia sobie zagrożenia.

4. Czynniki genetyczne (umiarkowane dziedziczenie- ok. 30% zróżnicowania) i temperamentalne ( temperament zahamowany)

5. Poczucie braku kontroli- często prowadzi do uległości i braku asertywności, zwłaszcza gdy wynika z doznanej publ. porażki; stwierdzono, że osoby z f. społ. mają słabe poczucie panowania nad własnym życiem.

6. Czynniki poznawcze: ( Beck) przewrażliwienie na punkcie najmniejszych sygnałów krytycznej lub negatywnej oceny, które następnie roztrząsają przez długi czas; ( Clark, Wells) skupiają się na reakcjach własnego ciała i boją się że ich niepokój jest z daleka widoczny- niepokój przeszkadza w kontaktach- błędne koło.

LECZENIE:

1. W przeciwieństwie do fobii specyficznych, fobie społeczne można leczyć specyfikami: na opanowanie peryferyjnych objawów pobudzenia autonomicznego (np. drżenie rąk) pomagają beta-blokery (np. Inderal), natomiast do leczenia w pełni rozwiniętej fobii społecznej nadają się leki przeciwdepresyjne i leki przeciwlękowe (anksjolityki).

2. Terapie behawioralne/ poznawczo-behawioralne: ta druga polega na tym, iż terapeuta pomaga pacjentowi rozpoznać negatywne myśli (np. "Nie mam nic ciekawego do powiedzenia"), zachęca do ich przeanalizowania i weryfikacji. Terapie b. i b.-p. mają o wiele trwalsze efekty, a nawroty zdarzają się bardzo rzadko.

III. ZESPÓŁ PANIKI Z AGORAFOBIĄ I BEZ NIEJ: występowanie "nieoczekiwanych" ( nieuzasadnionych sytuacyjnie) ataków paniki, które wydają się nie mieć wyraźnej przyczyny, ataki musza się powtarzać, a dana osoba musi się obawiać kolejnego ataku lub jego konsekwencji przez co najmniej miesiąc. Aby można było mówić o pełnym napadzie paniki, musza gwałtownie pojawiać się co najmniej 4 z 13 objawów.

Panikę od lęku odróżnia jej krótkotrwałość i intensywność. Objawy występują nagle i osiągają szczytowe natężenie w ciągu 10 minut. Atak rzadko trwa dłużej niż godzinę. Poza tym zróżnicowanie biologiczne: imipramina (trójpierścieniowy środek przeciwdepresyjny) wpływa na ataki paniki, ale nie na lęk.Od fobii odróżnia panikę nieobecność ich wyraźnej przyczyny ( Barlow).

Agorafobia: lęk, że dostanie się ataku w miejscu, z którego trudno będzie uciec, które będzie szczególnie krępujące, i w którym nie będzie można liczyć na czyjąś szybką pomoc. Agorafobia rzadko występuje bez ataków paniki: w takim wypadku zaczyna się od lęku przed coraz większą liczbą rzeczy poza domem. W szpitalu może objawiać się występowaniem mniejsza liczbą objawów lub towarzyszącymi im zaburzeniami somatycznymi (epilepsja, zapalenie okrężnicy). Agorafobię i ataki paniki łączą wspólne właściwości-niewykluczone nawet związki genetyczne. W większości wypadków agorafobia rozwija się na podłożu wcześniejszych ataków paniki w różnych miejscach ( warunkowanie).

* Zespół paniki z a. lub bez niej rozwija się zazwyczaj pom. 15 a 24 r.ż.(zwł. u mężczyzn), ale moze się też rozwinąć po 30. czy 40. r. życia (zwł. u kob.). 80% ogółu dotkniętego najpoważniejszymi forami a. stanowią kob.(być może przyczynia się do tego brak charakterystycznej dla mężczyzn asertywności i instrumentalnego stosunku do życia.

* Osoby cierpiące na z. p. często cierpią na inne zab. lękowe, depresję( 30-50%), alkoholizm. Często mają również osobowości zależne czy unikające.

PRZYCZYNY:

1. Pierwszy napad paniki: 80- 90% pacjentów przypomina sobie stresujące wydarzenie, które poprzedziło pierwszy atak paniki. Jednak nie wszyscy zapadają po tym napadzie na zespół p.

2. Czynniki biologiczne:

- (hipoteza Kleina): ataki paniki to reakcje alarmowe na zaburzenia biochemiczne, a dokładniej przyczyną jest nadmierna wrażliwość na wzrost poziomu dwutlenku węgla: czujniki błędnie sygnalizują brak czystego powietrza w sytuacji kłopotów oddechowych, które w napadach paniki są czymś naturalnym;

- pewne wyzwania biologiczne (lekarstwa, wdychanie dwutlenku węgla, połkniecie kofeiny, mleczanu lub johimbiny...) wywołują napięcie pewnych systemów neurobiologicznych, które z kolei powodują intensywne objawy somatyczne (np. wzrost tętna) które mogą prowadzić do ataków paniki (u osób chorych na zespól paniki zdarza się to znacznie częściej niż u zdrowych)

- elektrostymulacja miejsca sinawego powoduje reakcje przypominające atak paniki, a środki używane w leczeniu a.p. (np. imipramina i inhibitory MAO) osłabiają działanie norepinefryny: możliwe, że przyczyną ataków paniki są zaburzenia wydzielania norepinefryny w miejscu sinawym są przyczyną ataków paniki

- ostatnio stwierdzono związek pomiędzy atakami paniki i inna strukturą: centralną istotą szarą okołowodociągową, a także zauważono, że środki oddziałujące na serotoninę zwalczają ataki paniki: uważa się, że serotonina hamuje działanie norepinefryny w istocie szarej oraz w miejscu sinawym, neutralizując gwałtowne przypływy norepinfryny, mające miejsce podczas ataku paniki

- za same ataki paniki zdaje się więc odpowiadać miejsce sinawe w pniu mózgu i/lub istota szara w śródmózgowiu, ataki te wiążą się z "burzą autonomicznego układu nerwowego"; za lęk antycypacyjny odpowiada układ limbiczny, silnie powiązany z miejscem sinawym ( hipoteza Gormana i in.: ataki paniki mogą wzniecać zespół uogólnionego lęku lub lęk antycypacyjny: powtarzana stymulacja u. limbicznego wyładowaniami napięcia z miejsca sinawego, może obniżać próg pobudzenia lęku w układzie limbicznym); za unikanie przedmiotu fobii odpowiadają płaty przedczołowe (biorące udział w uczeniu się)

- dziedziczenie, o ile występuje, to w stopniu umiarkowanym

3. Czynniki poznawcze i behawioralne: "lęk przed lękiem": przeczulenie na punkcie sygnałów płynących z organizmu- nawet najmniejszy lęk oznaką, że może dojść do ataku paniki, co powoduje potęgowanie się pierwotnego lęku i jednocześnie uwarunkowanie lękowe na miejsca, w których do ataku może dojść;

- być może agorafobia zawiera w sobie lęk przed innymi emocjami (złość, przygnębienie);

- poza tym z czasem rozmaite sygnały organizmu kojarzone z atakami paniki (np. palpitacja serca), mogą z czasem same ją wywoływać;

- Clark: skłonność do wyciągania katastroficznych wniosków z sygnałów płynących z orgaznizmu, pojawia się spirala napięcia: sygnały z organizmu (będące np. efektem zmęczenia, złości, odprężenia), interpretowane są jako katastrofa, co powoduje poczucie zagrożenia (mogące być również pierwotną przyczyną paniki, wyzwalane przez bodziec wewnętrzny/zewnętrzny), które powoduje/ potęguje lęk, napięcie i objawy somatyczne. Myśli te nie musza być świadome. Skłonność do katastroficznych interpretacji może się wykształcić wskutek obserwacji zachowań rodziców w obliczu choroby lub w trakcie ataków paniki lub też na skutek reakcji lekarzy na pierwszy napad. Według modelu poznawczego nawet myśl o doznaniach związanych z paniką oraz o jej konsekwencjach wystarczy do wywołania jej. Wyczulenie na dwutlenek itp. bodxce są konsekwencją skłonności do katastroficznych interpretacji.

- poczucie panowania nad sytuacją sprzyja zapobieganiu atakom paniki; samo myślenie o atakach jako o czymś nieprzewidywalnym i niedającym się opanować, sprzyja ich utrzymywaniu się

- pewne czynniki psychologiczne, takie jak obecność zaufanej osoby, zmniejszają ryzyko ataku

- ludzie o podwyższonej wrażliwości na lęk ( uważające, że pobudzenie i inne objawy lęku niosą za sobą przykre konsekwencje) są bardziej podatni na ataki paniki ( sama lękliwość zdaje się być mniej istotna)

- procedury bezpieczeństwa stosowane przez osoby chore (np. położenie się na kanapie w obawie przed atakiem serca) skłaniają do myślenia, iż dzięki nim uniknęło się katastrofy: stąd możliwe długie utrzymywanie się ataków paniki mimo braku katastrof

- specyficzn6y sposób przetwarzania informacji: odczytywanie zagrożenia z sygnałów z organizmu, zwracanie szczególnej uwagi na informacje wzbudzające lęk, zwłaszcza na te dotyczące zdrowia, znakomite wyczuwanie bicia własnego serca

LECZENIE:

1. Farmakoterapia: benzodiazepiny (np. Xanax), ale ich skuteczność niezbyt wysoka, zmniejsza się z czasem, efekty uboczne (np. ospałość, uzależnienie), zmniejszają objawy, ale nie niwelują przyczyn, prowadzona równolegle z psychoterapią- zmniejsza skuteczność tej ostatniej (!) (ponieważ przypisuje się poprawę lekom, a nie swojej pracy). Oprócz anksjolityków stosuje się również śr. antydepresyjne: nie powodują uzależnienia, ale działają z opóźnieniem (nie można stosować w ostrych stanach), powodują efekty uboczne (suchość w ustach, nieostre widzenie, zakłócenia popędu seksualnego), nawroty po odstawieniu.

2. Terapia behawioralna i poznawczo-behawioralna: długotrwały kontakt z syt. wywołującą lęk; ćwiczenia wywołujące objawy somatyczne zdarzające się podczas napadów paniki- oswajanie się z tymi objawami; technika poznawcza: zapoznanie pacjenta z poznawczym modelem paniki, następnie zapoznanie ich z technikami obniżania napięcia mięśniowego (relaksacja, oddychanie przeponą- zmniejszenie się somatycznych objawów lęku, opanowanie skłonności do hiperwentylacji), kontakt ze wzbudzającą lęk sytuacją i bodźcami interoreceptywnymi (możliwość ich świadomego wywołania uspokaja), oswajanie się z lękotwórczymi sytuacjami.

4

---