ZŁAMANIA MIEDNICY

Do uszkodzenia miednicy może dojść w wyniku gwałtownego skurczu mięśni (tzw. złamania z oderwania), urazów typu zgniecenia oraz urazów pośrednich, np. przy skoku z wysokości.

Objawy. Ból samoistny w okolicy złamania, nasilający się przy próbie porusza­nia, bolesność w czasie rozchylania lub ściskania talerzy kości biodrowej lub okolicy krętarzy. Złamanie z przemieszczeniem odłamów objawia się skróceniem kończyny dolnej po stronie przemieszczenia i zniekształceniem obrysów miednicy oraz różnego stopnia upośledzeniem poruszania i niemożnością chodzenia. Złama­niom wieloodłamowym miednicy często towarzyszy znaczny ubytek krwi do przestrzeni zaotrzewnowej prowadzący do wstrząsu.

Wyróżniono następujące rodzaje złamań miednicy:

• złamania z oderwania występów kostnych (awulsyjne),

• złamania talerza kości biodrowej,

• izolowane złamania pierścienia zasłonowego,

• złożone złamania pierścienia miednicy,

• złamania panewki stawu biodrowego.

Złamania awulsyjne miednicy to: oderwanie kolca przedniego górnego i dolnego, części przedniej nasady grzebienia kości biodrowej oraz guzowatości kości kulszowej.

Leczenie. Złamania te zrastają się szybko i bez powikłań. Wystarcza ogranicze­nie chodzenia, a w przypadku większych przemieszczeń pozostanie w łóżku przez 2-3 tygodnie.

Izolowane złamania talerza kości biodrowej bez objęcia stawu biodrowego, czy stawu krzyżowo-biodrowego są z reguły następstwem urazów bezpośrednich. Przy niewielkich przemieszczeniach odłamów uszkodzenie tkanek miękkich i krwiak nie stwarzają poważniejszych zagrożeń.

Leczenie. Po miesiącu leżenia w łóżku uzyskuje się zrost.

W grupie izolowanych złamań pierścienia zasłonowego występuje jedno­stronne złamanie kości łonowej lub kulszowej, któremu może towarzyszyć niewielkiego stopnia rozejście spojenia łonowego.

Leczenie. Leżenie w łóżku przez około 10 dni, następnie chodzenie o kulach z odciążeniem po stronie złamania.

Złożone złamania pierścienia miednicy powstają w wyniku urazów bezpo­średnich lub pośrednich. Uraz pośredni jest siłą przenoszoną przez kończyny dolne. Złamania te uszkadzają pierścień miednicy w dwóch miejscach:

• od przodu - obustronne lub jednostronne złamanie kości łonowej i kulszowej z rozejściem lub bez rozejścia

spojenia łonowego,

• od tyłu, przez złamanie kości biodrowej w okolicy stawu krzyżowo-bio­drowego lub rozerwanie (zwichnięcie)

stawu krzyżowo-biodrowego; uszko­dzenie może być jednostronne lub dwustronne.

Szczególnym rodzajem złamania miednicy jest złamanie typu Malgaigne'a. Dochodzi tu do rozerwania pierścienia miednicy po jednej stronie zarówno od przodu, jak i od tyłu. Oderwana połowa miednicy przemieszcza się dogłowowo pociągając za sobą kończynę dolną. Powoduje to nierówność kończyn ze skróce­niem po stronie złamania. Równie poważnym uszkodzeniem miednicy jest prze-rwanie jej pierścienia od przodu po jednej stronie, od tyłu zaś po stronie przeciwnej. Towarzyszy temu szerokie otwarcie pierścienia miednicy.

Złożone złamania pierścienia miednicy należą do groźniejszych obrażeń. Znaczny ubytek krwi, rozległe uszkodzenia tkanek miękkich, narastający krwiak zaotrzewnowy, zmiażdżenie i niedokrwienie dużych mas mięśniowych stanowią przyczynę wstrząsu oligowolemicznego. Innym groźnym dla życia powikłaniem złożonych złamań miednicy pogłębiającym wstrząs może być uszkodzenie moczowodów, pęcherza moczowego, dużych naczyń krwionośnych i narządu rodnego.

Leczenie. W pierwszej kolejności należy chorego wyprowadzić ze wstrząsu. Niekiedy jest to bardzo trudne ze względu na trwające krwawienie wewnętrzne. Operacyjne opanowanie krwotoku nie jest łatwe, gdyż najczęściej spotyka się krwawienia z wielu drobnych naczyń tętniczych i bogatych splotów żylnych, których odnalezienie w tkankach zmienionych przez krwiak jest niemożliwe. Dlatego większość obrażeń leczymy nieoperacyjnie. Wskazaniem do operacji może być jakieś szczególne powikłanie, np. pęknięcie pęcherza moczowego. Po opano­waniu wstrząsu można przystąpić do dalszych działań diagnostycznych w po­szukiwaniu obrażeń narządowych: układu moczowego (urografia, cystografia) i dużych naczyń tętniczych (arteriografia).

Przed przystąpieniem do nastawienia złamań miednicy należy opróżnić pęcherz moczowy przez założony na stałe cewnik. Jeśli podejrzewa się uszkodze­nie cewki moczowej lub jeśli cewnikowanie natrafia na przeszkodę, wykonuje się przezskórną nadłonową punkcję pęcherza za pomocą zestawu cystofix.

Do leczenia rozwarcia miednicy i zwichnięć w stawach krzyżowo-biodrowych stosuje się różne metody operacyjne. W przypadku dogłowowego przesunięcia połowy miednicy (złamanie typu Malgaigne'a) do nastawienia pomocny jest wyciąg szkieletowy, jednak ostatecznej stabilizacji dokonuje się drogą ope­racyjną.

Złamania panewki stawu biodrowego mogą być spowodowane urazem bezpośrednim lub pośrednim. Wyróżnia się następujące rodzaje złamań panewki:

• izolowane złamanie kolumny przedniej lub tylnej,

• współistniejące złamanie kolumny przedniej i tylnej,

• izolowane złamanie tylnego brzegu panewki.

W dwóch pierwszych typach złamań zazwyczaj stwierdza się obecność trzech odłamów: górnego - kość biodrowa z dachem panewki oraz dolnego i przyśrod-kowego - pozostała część panewki i pierścień zasłonowy.

Do izolowanego złamania tylnego brzegu panewki dochodzi najczęściej w wy­niku działania sił ścinających podczas zwichnięcia tylnego w stawie biodrowym.

Szczególnym rodzajem złamania panewki jest tzw. zwichnięcie centralne stawu biodrowego (luxatio centralis coxae), w którym szpara złamania przebiega w obrębie stropu panewki, a składowe pierścienia zasłonowego przemieszczają się dośrodkowo wraz z głową kości udowej. Wyróżnia się trzy stopnie zwichnięcia centralnego:

• I ْ - do miednicy mniejszej przez panewkę przemieszcza się szczyt głowy,

• II ْ - przemieszczenie do linii równikowej głowy,

• III ْ - przemieszczenie z przekroczeniem linii równikowej głowy.

Złamaniom w obrębie panewki zazwyczaj towarzyszy rozległe uszkodzenie tkanek miękkich i krwiak zaotrzewnowy w miednicy mniejszej. Staw biodrowy I ulega uszkodzeniu w wyniku zniszczenia architektury panewki, uszkodzenia chrząstki głowy kości udowej i zmiażdżenia istoty gąbczastej kości miednicy.

Objawy. Ból w biodrze, niemożność chodzenia, przymusowe ustawienie koń czyny po stronie złamania w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej; stwierdza się nierówność kończyn, ze skróceniem po stronie złamania.

Leczenie. Złamania z niewielkim przemieszczeniem leczy się wyciągiem szkieletowym w odwiedzeniu, stopa w ułożeniu pośrednim. Niekiedy jest korzystne założenie dodatkowego wyciągu bocznego za okolicę krętarza większego. Czas na wyciągu: 8-10 tygodni. Od pierwszego dnia prowadzi się ćwiczenia zginani, w stawie biodrowym. Gdy nie udaje się odtworzyć architektury panewki metodami zachowawczymi, należy operować. Jednak leczenie operacyjne również nie chroń przed odległymi niekorzystnymi następstwami uszkodzeń w obrębie panewki: U większości tych chorych należy w przyszłości wymienić chory staw na protezę całkowitą stawu biodrowego.

Zapamiętaj

Wieloodłamowe złamania miednicy - zagrożenia

Znaczny ubytek krwi do przestrzeni zaotrzewnowej -» wstrząs Uszkodzenie mas mięśniowych -» zmiażdżenie i niedokrwienie -» wstrząs Uszkodzenie moczowodów, pęcherza moczowego, cewki moczowej -» zaciek moczowy -» wstrząs septyczny Uszkodzenie naczyń biodrowych -» krwotok, niedokrwienie kończyn dolnych Uszkodzenie splotów i nerwów miednicy mniejszej i kości krzyżowej -» nietrzymanie moczu i stolca, zaburzenia erekcji Złamania panewki stawu biodrowego -» zwichnięcie w stawie (zewnętrzne i centralne)

Postępowanie

Cewnikowanie pęcherza moczowego - punkcja nadłonowa - cystofix Walka ze wstrząsem hipowolemicznym Kontrola ukrwienia kończyn dolnych Leczenie operacyjne powikłań narządowych Leżenie, wyciąg, operacja

ZŁAMANIA W OBRĘBIE NASADY BLIŻSZEJ I TRZONU KOŚCI UDOWEJ

Złamania szyjki kości udowej {fractura colli femoris)

Stanowią uszkodzenia typowe dla wieku starczego w związku ze zrzeszotnieniem kości, osłabieniem mięśni, zmniejszeniem sprawności fizycznej i postępującymi procesami miażdżycowymi w ośrodkowym układzie nerwowym.

Złamania kości śródstopia i palców {fractura ossis metatarsi et digitorum pedis)

Kości śródstopia łamią się w wyniku urazów bezpośrednich. Szczególnym rodza­jem złamania śródstopia jest złamanie podstawy V kości śródstopia (ryc. 38.33). Wywołuje je nagłe i silne napięcie mięśnia strzałkowego krótkiego.

Objawy. Ból w obrębie stopy, obrzęk śródstopia i palców, trudności w chodze­niu.

Leczenie. Złamania te nie wymagają ścisłego unieruchomienia. Wystarczy opaska elastyczna i zalecenie chodzenia na płaskiej twardej podeszwie.

Złamania paliczków palców stopy są następstwem urazów bezpośrednich. Leczy się je unieruchomieniem plastrowym założonym okrężnie na złamany palec.

Zapamiętaj

Wskazania do operacji złamań kostek goleni

Kostki bocznej: z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i zwi­chnięciem w stawie skokowo-goleniowym Kostki przyśrodkowej: ze znacznym odsunięciem odłamu dalszego Kostki tylnej (krawędzi tylnej piszczeli): gdy odłamany fragment przekracza 1/3 długości powierzchni stawowej piszczeli i jest przemieszczony Złamanie dwu- i trójkostkowe: gdy nie udaje się nastawić złamań i zwich­nięć przy próbach leczenia zachowawczego

SKRĘCENIE STAWU (distorsio articuli, sprain)

Skręcenie stawu powstaje wskutek przekroczenia prawidłowego zakresu ruchów w danym stawie. Po ustaniu działania siły uszkadzającej powierzchnie stawowe wracają do właściwego ustawienia. Jako następstwo skręcenia pozostaje jednak rozciągnięcie i naderwanie więzadeł oraz torebki stawowej.

Skręcenie łączy się zazwyczaj z wylewem krwi do jamy stawowej i do otaczających tkanek, co powoduje obrzęk i zasinienie w okolicy urazu. W cięższych postaciach skręcenia może dojść do zgniecenia chrząstki pokrywającej powierz­chnie stawowe.

Istotą obrażenia jest uszkodzenie więzadeł ograniczających ruchy stawu. Zerwanie więzadła może nastąpić w każdym jego odcinku, ale najczęściej zdarza się to w miejscu przyczepu do kości. Niekiedy więzadło odrywa się z fragmentem kości w miejscu przyczepu. Zależy to od wielkości i kiemnku działania siły skręcającej staw.

Leczenie. Skręcenie z rozerwaniem więzadła wymaga kilkutygodniowego unieruchomienia (2-3 tygodnie), a następnie stopniowego wzmacniania ćwiczenia­mi mięśni działających na ten staw, W leczeniu całkowitego rozerwania najważ­niejszym zadaniem jest zetknięcie lub zbliżenie rozerwanych końców. Jeśli nie udaje się to sposobem zachowawczym, to należy leczyć operacyjnie.

Jeśli jama stawowa jest poszerzona przez nagromadzoną krew, to konieczne jest nakłucie stawu i ewakuacja krwiaka. Poszerzenie jamy stawowej oddala bowiem końce zerwanych więzadeł, co opóźnia ich zrost, prowadzi do ich wydłużenia i nawracających wykręceń. Po nakłuciu i opróżnieniu należy staw unieruchomić w opatrunku gipsowym.

Skręcenie stawu skokowo-goleniowego {distorsio articuli talocruralis)

Skręcenie stawu skokowo-goleniowego nazywanego często stawem skokowym powstaje wskutek nadmiernego odwrócenia stopy (supinatio) lub rzadziej wskutek nadmiernego nawrócenia (pronatio). U osób starszych w wyniku skręcenia może dojść do złamania kostek goleni.

W chwili urazu chory czuje ostry ból. Po chwili ból nieco maleje i chory może powoli chodzić. Po kilku godzinach ból zwiększa się. Narasta obrzęk w okolicy stawu i powstaje siniec. Zmiany są na ogół umiejscowione na stopie poniżej kostki bocznej, a sama kostka jest niebolesna i nie objęta obrzękiem.

W lekkich przypadkach z nieznacznym obrzękiem wystarcza leżenie przez kilka dni. W skręceniach, w których obrzęk jest większy i widoczny siniec, wskazane jest unieruchomienie stawu na około 2 tygodnie. Stopa powinna być unieruchomiona w ustawieniu przeciwnym do mechanizmu urazu.

Skręcenie stawu kolanowego (distorsio genus)

Torebka stawowa kolana jest wzmocniona po bokach przez więzadła poboczne piszczelowe i strzałkowe. Z przodu staw osłania rzepka i przyczepiające się do niej ścięgno mięśnia czworogłowego, a od tyłu ścięgna mięśni zginaczy uda. Dodat­kowo dwa mocne więzadła krzyżowe, tylne i przednie zapewniają stabilność stawu. Każdy z tych tworów anatomicznych może ulec uszkodzeniu w wyniku skręcenia. Często obrażenie dotyczy jednocześnie kilku z nich.

Do skręcenia w stawie kolanowym dochodzi w wyniku nadmiernego wyprostu lub odgięcia w płaszczyźnie czołowej, częściej bocznego. Następstwem jest różnego stopnia uszkodzenie aparatu więzadłowego i wylew krwi do jamy stawowej. Przejawia się to zatarciem zarysów stawu i obrzękiem. Rzepka jest uniesiona przez płyn w stawie; po uciśnięciu palcem czuje się jak rzepka obniża się, przemieszczając płyn i dotyka kości. Objaw ten nazywamy balotowaniem rzepki. Miejsca naderwania więzadeł i torebki stawu są bolesne przy ucisku. W ciężkich uszkodzeniach następuje zerwanie więzadeł i wtedy stwierdza się nieprawidłowe ruchy w stawie.

Skręcenie kolana rozpoznaje się po wykluczeniu złamań w tej okolicy. W tym celu konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Krwiak w stawie kolano­wym wymaga pilnej ewakuacji przez nakłucie i unieruchomienie w tutorze gipsowym na 2-3 tygodnie.

Podczas gwałtownego zgięcia i skręcenia kolana może dojść do uszkodzenia łąkotek przez wkleszczenie ich między piszczel a kość udową. Następstwem tego może być jej rozerwanie lub zgniecenie. Łąkotka przyśrodkowa częściej ulega uszkodzeniu. Zerwana chrząstka nie zrasta się lub zrasta bardzo powoli. Wolny fragment chrząstki wkleszcza się co pewien czas między powierzchnie stawowe i powoduje zablokowanie stawu.

Typowe objawy zablokowania stawu kolanowego to: ostry ból, przymusowe lekkie zgięcie stawu; chory nie może wyprostować kolana. Częstym objawem towarzyszącym jest płyn w stawie. Tak zablokowany staw należy doraźnie, w znieczuleniu miejscowym, odblokować przez pociągnięcie za goleń, zgięcie, a następnie wyprostowanie kolana.

Uszkodzenie łąkotki rozpoznajemy na podstawie wywiadu (przebyty uraz kolana, okresowe zablokowania stawu), obrazu tomografii rezonansu magnetycz­nego (MR) i badania artroskopowego. Dwa ostatnie badania są szczególnie przydatne przy ocenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych.

Leczenie uszkodzeń łąkotek jest operacyjne. Polega ono na usunięciu oder­wanego fragmentu na drodze operacji przy otwartym stawie lub z użyciem techniki artroskopowej.

ZWICHNIĘCIE STAWU {luxatio articuli, dislocation)

Zwichnięcie jest to utrwalone przemieszczenie stawowych końców kości poza ich naturalne granice styku.

Zwichnięcie może nastąpić wskutek urazu działającego bezpośrednio na staw. Najczęściej jednak siła urazu działa pośrednio na staw poprzez mechanizm dźwigni. Punkt przyłożenia siły jest na odległym od stawu końcu kości. W czasie zwichnięcia zostają rozerwane tkanki przystawowe, torebka stawowa i więzadła. Mięśnie przyczepiające się do zwichniętych kości pozostają w przykurczu, nadając kończynie charakterystyczne przymusowe ustawienie.

Zwichnięcia łączą się niekiedy ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawo­wych. Niekiedy towarzyszy im złamanie kości w pobliżu stawu.

Jeśli po nastawieniu zwichnięcia rozerwania torebki stawowej i więzadeł nie zrosną się prawidłowo, to pozostaje nadmierne ich rozciągnięcie. Stwarza to warunki do powtórnych zwichnięć, nawet po bardzo nikłych urazach. Ten rodzaj zwichnięć nazywamy zwichnięciem nawykowym (luxatio habitualis, recurrent dislocation). Są także zwichnięcia wrodzone {luxatio congenita. con-genital dislocation) lub spowodowane chorobami tkanek miękkich okołostawo­wych.

Objawy zwichnięcia są następujące:

• kończyna w ustawieniu przymusowym, chory nie może zmienić jej ustawie­nia,

• wyczuwalne przemieszczenie powierzchni stawowych, szczególnie wyraźne w stawach panewkowych, gdzie przemieszcza się głowa kości,

• ból, obrzęk i krwiak w stawie,

• zniesienie funkcji kończyny.

Postępowanie w zwichnięciu obejmuje:

• doraźne unieruchomienie chorej kończyny w ułożeniu powypadkowym,

• skierowanie chorego do szpitala,

• wykonanie zdjęcia rentgenowskiego chorego stawu,

• nastawienie zwichnięcia w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym,

• kontrolne zdjęcie rentgenowskie po nastawieniu,

• unieruchomienie stawu, zależnie od miejsca zwichnięcia na kilka tygodni,

• po zdjęciu unieruchomienia ćwiczenia ruchów czynnych ze stopniowym zwiększaniem zakresu i natężenia.

NAJCZĘSTSZE ZWICHNIĘCIA

Zwichnięcie w stawie ramiennym (luxatio brachii)

Jest najczęstszym zwichnięciem w obrębie kończyny górnej.

Rozpoznanie opiera się na podstawie zdjęć rentgenowskich i objawów klinicz­nych, takich jak:

• płaski obrys okolicy ramiennej,

• bólowe ograniczenie ruchu,

• przymusowe odwiedzenie kończyny.

Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu w miękkim opatrunku Dessaulta na 3 tygodnie. Znane są dwa podstawowe sposoby nastawienia tego zwichnięcia: Kochera i Hipokratesa.

Sposób Kochera przedstawia się następująco:

• zgięcie łokcia do kąta prostego,

• wyciąg ręczny za ramię,

• rotacja ramienia na zewnątrz,

• uniesienie ramienia nad poziom klatki piersiowej,

• rotacja wewnętrzna ramienia.

Ruchy wykonywane przy nastawieniu powinny być powolne i płynne.

Nastawiając sposobem Hipokratesa stosujemy wyciąg ręczny w osi kończyny, a głowę kości ramiennej odsuwamy piętą wprowadzoną w dół pachowy.

W pierwszych kilku godzinach od zwichnięcia nastawienie można wykonywać w znieczuleniu miejscowym przez wstrzyknięcie 20 ml 1% roztworu ksylokainy do krwiaka otaczającego zwichnięcie.

Zwichnięcie w stawie łokciowym (luxatio cubiti)

Jest prawie zawsze zwichnięciem tylnym. Dochodzi do niego przez nadmierny wyprost. Wyrostek łokciowy przemieszcza się zazwyczaj do tyłu w stronę przyśrod-kową lub boczną.

Rozpoznanie ustala się na podstawie zdjęć rentgenowskich i następujących objawów klinicznych:

• wystawanie do tyłu lub do boku wyrostka łokciowego,

• skrócenie przedramienia,

• obrzęk i ból w łokciu,

• przymusowe zgięcie w stawie.

Leczenie polega na nastawieniu zwichnięcia i unieruchomieniu na pętli szyjnej w zgięciu do 130° lub w tylnej łusce gipsowej ramiennej pod kątem prostym. Czas unieruchomienia: 3 tygodnie.

Nastawienie zwichnięcia łokcia odbywa się następująco:

• wyprostowanie przedramienia,

• wyciąg ręczny w osi kończyny,

• zgięcie przedramienia do położenia powyżej 90°.

Zwichnięcia w stawie biodrowym (luxatio coxae)

W wyniku zadziałania silnego urazu, po rozerwaniu torebki stawowej, głowa kości udowej wysuwa się z panewki i może usadowić się w różnych miejscach wokół stawu, zależnie od ułożenia kończyny w chwili zadziałania urazu. W związku z tym rozróżniamy następujące zwichnięcia:

• tylne (biodrowe i kulszowe - odpowiednio, powyżej i poniżej panewki stawu) - najczęstsze,

• przednie (nadłonowe i zasłonowe) - bardzo rzadkie,

• centralne (zostało omówione w podrozdziale o złamaniach panewki).

Zwichnięcie w stawie biodrowym może być powikłane złamaniem brzegu panewki. O rozpoznaniu decyduje obraz radiologiczny i objawy kliniczne:

• przymusowe sprężynujące ustawienie kończyny dolnej w rotacji wewnętrz­nej, zgięciu i przywiedzeniu (zwichnięcie tylne) lub rotacji zewnętrznej (zwichnięcie przednie),

• ból, niemożność chodzenia,

• zniesienie ruchów czynnych w stawie.

Znacznym postępem w diagnozowaniu i ocenie następstw zwichnięcia w stawie biodrowym jest obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej konwencjonal­nej i trójwymiarowej. Obrazy przestrzenne okolicy badanego stawu pozwalają ocenić stopień przemieszczenia i uszkodzenia głowy oraz rodzaj i rozmiary zniszczenia panewki stawowej. Ułatwia to wybór właściwej metody leczenia.

Leczenie zwichnięć bez złamania brzegu panewki polega na nastawieniu w znieczuleniu ogólnym. Chorego układamy na podłodze, asysta dociska oburącz miednicę chorego do podłoża; wykonujący zabieg staje nad chorym i zgina mu udo i goleń pod kątem prostym. Przy tak ustawionej kończynie ciągnie ją silnie ku górze dokonując jednocześnie nieznacznych ruchów rotacyjnych. W momencie wejścia głowy do panewki czuje się „przeskok" i słyszy charakterystyczny trzask. W zwichnięciu zwykłym, nie powikłanym złamaniem brzegu panewki wystarczy ułożenie chorego w łóżku na wyciągu przez 3 tygodnie i następnie chodzenie o kulach, początkowo bez obciążania, a po dalszych 3 tygodniach ze stopniowo zwiększanym obciążaniem kończyny. Odłamany brzeg panewki należy zespolić operacyjnie, następnie odciążyć chory staw wyciągiem przez okres 4 tygodni.

Zapamiętaj

Skręcenie stawu

Zwichnięcie stawu

• Powierzchnie stawowe tracą ze sobą kontakt anatomiczny i nie po chwili wracają do właściwego położenia • Krwiak w stawie i wylewy krwawe do tkanek okołostawowych, uszkodzenie chrząstki stawowej i aparatu więzadłowego • Nie wymaga nastawienia. Krótkie unieruchomienie, niekiedy ewakuacja krwiaka • Zdjęcie rtg, diagnostyczna artro-skopia (kolano - wcześnie; inne później) • MR

• Powierzchnie stawowe tracą ze sobą kontakt anatomiczny, lecz do właściwego wracają położenia; niekiedy towarzyszy złamanie • Krwiak w stawie i wylewy krwa­we do tkanek okołostawowych, chrząstki stawowej uszkodzenie i aparatu więzadłowego • Wymaga nastawienia, niekiedy - ewakuacja krwiaka • Zdjęcie rtg diagnostyczne i kontrolne po nastawieniu • Niekiedy MR po nastawieniu • Niekiedy uszkodzenie dużych na- czyń lub nerwów

5

---