Jest to nowotworowa choroba w przebiegu ktorej

dochodzi do rozrostu swoistej,pleomorficznej tkan-

ki ziarniczej. Jej rozrost pojawia się zwykle w

wezlach chłonnych,a następnie w różnych na -

rządach pozalimfatycznych.

Wystepowanie:

* I szczyt zachorowań : 20-30 rok

życia

* II szczyt u ludzi miedzy 50-60 r.z.

W Polsce zapadalność na te chorobę wynosi : dla M:

2,2/100.000 , dla kobiet : 1,0/100.000.

Na ziarnice złośliwa zachorowuje około 850 osób

rocznie.

Etiopatogeneza :

* bierze się pod uwagę czynnik zakaźny

jakim jest wirus Epsteina-Barra

* do zachorowań mogą predysponować

pewne zaburzenia genetyczne / sko-

jarzone występowanie ziarnicy z okre-

slonymi antygenami HLA - A1, B5,B18

Klinika ziarnicy złośliwej :

Podstawowy objaw: powiększenie węzłów chłonnych

szyjno-nadobojczykowych,

srodpiersia,pachowych i pach-

winowych.Stad zmiany szerzą

się na kolejne grupy węzłów,

a następnie na narządy wew -

netrzne:

*płuca

*wątrobę

*śledzionę

*skore

*CUN

Powiększeniu węzłów mogą towarzyszyć objawy

ogólne:

* gorączka

* chudniecie

* poty

* świąd skory

* bóle węzłów po spożyciu alkoholu

Stopien zaawansowania klinicznego ziarnicy

ocenia się na podstawie podzialu z Ann Arbor.

Leczenie ziarnicy polega na radioterapii zajetych

i sasiednich wezlow, oraz na chemioterapii.

W przypadkach nieleczonych całkowite przeżycie

5-cio letnie wynosi 5%. Po leczeniu właściwym prze-

życie to kształtuje się na poziomie 65-80%.

Patologia ziarnicy złośliwej:

niezrosniete ze sobą

powiększonych węzłów

czasem z włóknieniem i wyraźnym rysunkiem

guzkowym

Mikroskopowe rozpoznanie ziarnicy złosliwej:

Opiera się ono na zidentyfikowaniu komórek

Sternberga i Hodgkina w charakterystycznym

towarzystwie:

*histiocytów

*granulocytów obojętnochłonnych

*limfocytów

*komórek nabłonkowatych

*komórek plazmatycznych

Często obecne są:

*włóknienie

*martwica skrzepowa

W czasie przebiegu choroby stopniowe zmniej-

szanie się tej zapalnej komponenty komórkowej

i narastająca przewaga komórek R-S uważane są

za wyraz progresji nowotworowej.

Na konferencji N.C.I. W Rye przyjęto podział

ziarnicy na 4 postacie mikroskopowe:

* typ LP - lymphocytic predominance

z przewagą limfocytów

* typ MC- mixed cellularity - postać

mieszana komórkowa

* typ NS - nodular sclerosis - stwardnienie

guzkowe

* typ LD - lymphocyte depletion - z zanikiem

limfocytów

W rozpoznawaniu ziarnicy i ustaleniu jej typów

histologicznych ważne jest odróżnienie poszczegól-

nych form komórek S-H, które to komórki są strans-

formowanymi nowotworowo limfocytami.

Diagnostyczna komórka Sternberga:

* komórka duża - 20-50 mikr.średnicy ,płatowa

* dwu lub wielojądrowa

* z olbrzymim kwasochłonnym jąderkiem

* cytoplazma obfita : kwaso lub obojętnochłonna,

silnie pironinofilna

Częstość występowania diagnostycznych komórek

R - S w poszczególnych typach jest zmienna i ma pod-

stawowe znaczenie w kwalifikacji zmian do poszczegól-

nych typów histologicznych. Ten typ komórki jest

najbardziej charakterystyczny dla MC, ale może wys-

tępować we wszystkich innych formach ziarnicy.

Komórka R-S jest LCA/-/, CD 20 /-/, CD 3 /-/, CD 43 /-/

CD 15 /+/ i CD 30 /+/

Wariantami klasycznych komórek R-S są:

* komórka lakunarna

* komórka L-H - limfocytarno-histiocy-

tarna

* komórka R-S - pleomorficzna - mięsa-

kowa

Klinika i morfologia histologicznych typów ziarnicy.

1. Ziarnica typu LP - występuje rzadko - tylko w 5%

Rozwija się częściej u kobiet.

Obejmuje głównie nadprzepo-

nowe w. chłonne i zazwyczaj

przebiega bez objawów klinicz-

nych.

Typ LP ma dwa warianty:

* guzkowy

* rozlany

Wariant guzkowy rozwija się przeważnie u młodych mężczyzn,

w węzłach chłonnych obwodowych. Jego przebieg kliniczny

jest powolny i mało agresywny.

Charakteryzuje go obecność na terenie węzła dużych guzków.

W guzkach obecne są CC,CB,małe limfocyty,histiocyty,komórki

nabłonkowate.Komórki plazmatyczne i granulocyty kwaso-

chłonne są nieliczne. Komórki Sternberga występują w pos-

taci komórki L-H o obrazie'” popcorn”. Diagnostycznych ko-

mórek R-S zwykle nie udaje się odnaleźć. Całość obrazu mikro-

skopowego uzupełniają jeszcze komórki dendrytyczne.

W wariancie rozlanym brak jest guzków. Utkanie ziarnicze

składa się z obfitych nacieków limfocytarnych i histiocytów.

Mało jest granulocytów i kk plazmatycznych. Komórki R-S

maja obraz k.diagnostycznej.

Ziarnia typu MC.

W Polsce rozpoznawana w 20%.przyp.

Dotyczy częściej mężczyzn. Zwykle zajęte są

węzły powierzchowne, śródpiersie pozostaje

wolne. Czasem od początku choroby wystpują

objawy ogólne. Częściej niż w LP dochodzi

do zajęcia szpiku,wątroby i śledziony.

W MC maleje ilość elementów komórkowych

odczynowych t.j. limfocytów i histiocytów ,a

wzrasta liczba komórek S-H. Martwica w węźle

zdarza się bardzo rzadko. Włóknienie bywa

nieobfite - bez wytwarzania kolagenu, a układ

włókien jest bezładny

Ziarnica typu NS.

Jest najczęstszą postacią mikroskopową

rozpoznawaną w Polsce. Stanowi 75% rozpoznań

w stosunku do innych postaci mikroskopowych.

Rozwija się głównie u młodych osób, a zwłasz-

cza u kobiet w węzłach :

* szyjnonadobojczykowych

* przednim śródpiersiu

Ten typ często powoduje zmiany w narządach wew-

nętrznych, głównie w płucach, śledzionie i wątrobie.

Zdarza się,że proces z węzłów szerzy się na tkanki

otaczające, nacieka skórę a nawet tkankę kostną.

Makroskopowo węzły chłonne w NS są:

* twarde

* zrośnięte ze sobą

* niektóre całkowicie zwłókniałe

* inne zwłókniałe pierścieniowato

* może być obecna martwica skrzepowa

Cechy mikroskopowe ziarnicy NS:

* włóknienie - kolagenowe, obfite. Pasma kolagenu

wnikają wzdłuż naczyń i dzielą węzeł

na kuliste guzki. Guzki mają budowę

komórkową. Są tam obecne - w róż-

nych proporcjach: limfocyty,histiocyty

kk plazmatyczne i granulocyty.

Komórki Sternberga mają charakter

komórek lakunarnych, ale mogą być

obecne inne ich formy,kk Hodgkina i

nietypowe komórki siateczki.

/postać klasyczna, sklerotyczna NS,

bez włóknienia i guzków - postać

proliferacyjna NS/

W 1981 roku wyróżniono podtyp NS I - o lepszym rokowaniu

i podtyp NS II o rokowaniu gorszym.

NS I - te przypadki ziarnicy, w których obraz guzków jest

taki jak w Lpi jak w MC, ale bez obecnych pleomor-

ficznych i z figurami podziałów komórkowych komórek

Sternberga oraz przypadki z guzkami jak we włóknistej

odmianie .

NSII - *występują cechy NS

*więcej niż 25 % guzków ziarniczych ma cechy LD

* więcej niż 25 % guzków zawiera utkanie MC o pleo-

morficznym obrazie komórek S-H

* popnad 80% obrazu zajmuje rozległe włóknienie,

charakterystyczne dla LD.

Ziarnica typu LD :

W początkowym okresie rozpoz-

nawana rzadko - tylko w 5% przyp.

Pierwotna postać LD rozwija się w wieku

starszym, głównie u mężczyzn. Zmiany do-

tyczą węzłów chłonnych , głównie podprze-

ponowych,wątroby,śledziony i szpiku,który

jest w LD zajęty bardzo często.

Choroba ma przebieg burzliwy, z gorączka, objawami ogól-

nymi, pancytopenią,hepato i splenomegalią.

Szybko następuje całkowite wyniszczenie organizmu.

Cechy mikroskopowe LD :

* utrata komórek odczynowych- głównie limfocy -

tów

* rozrost nietypowych komórek S-H

* włóknienie na terenie węzła chłonnego.

Ziarnicę LD dzieli się na podtyp :

* z rozlanym włóknieniem, o bardzo skąpym ut-

kaniu komórkowym. Dominuje zanik limfocytów

granulocytów i kk plazmatycznych. Komórki S.

Są nieliczne i trudne do odnalezienia.

* siateczkowy , z licznymi,pleomorficznymi kk S.

I bardzo nielicznymi komórkami odczynowymi.

Całość obrazu w podtypie siateczkowym LD przypomina

obraz chłoniaka anaplastycznego.

Za niekorzystne czynniki rokownicze uważa się w ziarnicy:

* pakiety węzłów o średnicy ponad 5 cm

* rozległe zmiany w śródpiersiu

* zajęcie więcej niż trzech okolic anatomicznych

* wiek powżej 50 lat

* występowanie objawów ogólnych

* OB. powyżej 50 mm

* typy histologiczne : NS II, MC , LD

*zajęcie narządów poza węzłami

Chorzy na ziarnicę umierają z powodu:

* rozprzestrzenienia się zmian

* zmian po leczeniu - głównie zmian w układzie krwiotwór-

czym i krzepnięcia, w płucach i nerkach

* infekcji w wyniku obniżenia odporności.

U takich chorych badanie sekcyjne może w ogóle nie wykazać

obecności aktywnych ognisk ziarniczych, lub ogniska te są

tak małe, że nie odgrywają roli jako przyczyna zgonu.

Thank you !

1