Pytanie :

1. Krwiopochodne zapalenie kości - objawy i sposoby leczenia. V - 4, XXXII - 2.

• zapalenie nieswoiste kręgosłupa, stawu, pierwotnie ograniczone zapalenie kości

Nieswoiste zapalenia kości

• ostitis purulenta hematogenes, osteomyelitis

• definicja = zapalenie wszystkich elementów, gł. tk. miękkich

• wrota:

a) krwiopochodne: tt. okostnowe i odżywcze  kanały Haversa i Volkmanna  trzony albo nasady kości [70% w przynasadach kolana], chrząstka jest barierą:

 model noworodkowy [5 - 7%], przynasada  nasada  trzon; uszkodzenie j*der kostnienia, zwichnięcia patologiczne

 model dziecięcy [80%], przynasada albo trzon; możliwy nawet martwak totalny trzonu

 model dorosłych [13%], znów przynasada  nasada trzon

b) zewnątrzpochodne: zł. otwarte, z tk. miękkich, przez ciągłość

• patologia: swoiste, nieswoiste i jałowe [chemiczne np. Garre, stawy po Depo-Medrol,..]

etiologia	przyranna		krwionośna
	gronkowiec koagulazoujemny [epidermidis] gronkowiec koagulazododatni [złocisty] enterokoki [paciorkowce grupy D] Candida Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae paciorkowce inne inne	- 25,5 % - 15,0 % - 7,9 % - 7,7 % - 5,2 % - 5,0 % - 4,4 % - 4,1 % - 18,4 %	gronkowiec koagulazododatni [złocisty] paciorkowiec Escherichia Klebsiella Salmonella dwoinki, ...	- > 79%

• konieczne współistnienie usposabiających : osłabienie organizmu, zmęczenie, osłabienie sił obronnych ogólnych i miejscowych, duża zjadliwość bakterii, upośledzenie miejscowe krążenia krwi, w wywiadzie często źle leczony uraz

• lokalizacja wg częstości : przynasady kk. długich - kolano, k. ramienna, kk. przedramienia; [Malawski : u dorosłych kręgosłup]

• objawy [tumor, rubor, calor, dolor, functio laesa] :

• początkowo objawy ogólnego zakażenia ⇒ miejscowe [bóle samoistne (wytworzenie się ropnia śródkostnego), tętniące, wrażliwość na opukiwanie i dotyk, przy opuszczaniu kończyny, objaw szczytowy, ustawienie przymusowe stawu, ocieplenie miejscowe, u niemowląt pozorny paraliż kończyny, chełbotanie] ⇒ po przebiciu się ropnia przez skórę bóle i gorączka ustępują, zapalenie przechodzi w przewlekłe

• badania labor.: ⇑ Leu, ⇑ fibrynogen, ⇑ γ -globuliny, anemia, ⇑⇑ OB; CRP, 3 posiewy z krwi, posiew i hist.-pat. płynu z punkcji stawu, scyntygrafia [technet, Leu znakowane indem, znakowane IgG, przeciwciała monoklonalne antygranulocytarne znakowane technetem - czułość 93%]

• RTG [po min. 8 -14 dniach]:

1. odczyn okostnowy, poszerzenie  zwężenie szpary stawowej, niszczenie korówki, po 4 - 6 tyg. osteoskleroza i oddzielanie martwaka,

2. procesy naprawcze podejmuj* wszystkie żywe elementy kości - okostna ścienna, śródkostna i kanały Haversa : osteoliza, pogrubienie okostnej, zarośnięcie jamy szpikowej, rozpuszczanie martwaków, nierówna powierzchnia, jamki po martwakach [kość pstra]

• RR: m. Ewinga, osteoid osteoma, RZS, ropowica miękkich tkanek, hemofilia, zap. żył, ...

• powikłania: posocznica, wstrząs, zgon, zł. pat., amyloidoza, metaplazja neo, uszk. chrząstki wzrostowej, zap. stawu, skrócenie b*d* wydłużenie kości, zwichnięcia i złamania patologiczne, stawy rzekome, przykurcze i zesztywnienia staw*w..

• leczenie kompleksowe: antybiotykoterapia + unieruchomienie + poprawa stanu ogólnego + interwencja chirurgiczna [niezbędna po 5 dniach trwania]

• leczenie operacyjne:

1. nacięcie ropnia podokostnowego, nawiercanie kości już przy podejrzeniu (!), debridement z trepanacją lub wycięcie segmentu, resekcje stawu

2. stabilizacja odłamów po resekcji zewn. lub przykostna, nigdy śródszpikowa, w stawach ruch ! [szyna PCM],

3. drenaż przepływowy: płyn Ringera, antybiotyk, kilka nawierceń, max. 2 -3 tyg, przepływ stały, pulsacyjny, ze ssaniem, kontrola - 3x jałowy posiew z drenu,

4. odtworzenie powstałego ubytku [jednoczasowe, odroczone]: przeszczep kości gąbczastej, wolny przeszczep unaczyniony, miejscowy płat kostno- mięśniowy, przeszczep unaczyniony z wyspą skórno- mięśniową, artrodezy [za wyj. st. biodr.]

5. farmakoterapia: antybiotyki miejscowo, ogólnie [do 6 tyg], immunoterapia [levamisol, copravax, decaris, autoszczepionki,..]

Cechy zezłośliwienia przewlekłego zapalenia kości [triada Johnsona] :

1. wałowate pogrubienie brzegów przetoki

2. narastające bóle

3. pojawienie się cuchnącej wydzieliny

• w 0,2 - 2 % przypadków

⇒ rak kolczystokomórkowy, rzadziej podstawnokomórkowy, najrzadziej mięsak

Czynniki zakażenia w osteosyntezie [wg Bielawskiego]

A. Poza wpływem lekarza

a) rozległy uraz

b) uraz wielonarządowy

c) uszkodzenie tętnic

d) współistniejące choroby [cukrzyca,..]

B. Jatrogenne

1. niewłaściwe unieruchomienie

2. brak jałowego opatrunku

3. ucisk skóry przez odłamy

4. brak osteosyntezy, zła osteosynteza, błędy techniczne, zły dobór stabilizacji

5. błędne zaopatrzenie tkanek miękkich

a) nieradykalne usunięcie źle ukrwionych tkanek

b) brak ponownego debridement mimo potrzeby

c) szczelny szew

d) brak reakcji na zespół przedziałów powięziowych

e) brak drenażu sączącego

f) brak miejscowego podawania antybiotyku w rozległych uszkodzeniach

g) brak prób poprawienia ukrwienia

h) w rozwiniętej infekcji brak leczenia operacyjnego

Infekcyjne nieswoiste zapalenie kręgosłupa [z wykładu Malawskiego] :

• lokalizacja najczęstsza krwiopochodnego zapalenia kości u dorosłych to kręgosłup, a tu odcinek L [50%], Th [>30%], C [5%], S [1 - 2%]; w lędźwiowym najlepsze ukrwienie; czasem w kręgach patologicznych

• etiologia : gronkowiec złocisty kagulazododatni [> 79%], paciorkowiec, Escherichia, Klebsiella, Salmonella, dwoinki, ...

• patogeneza : wtórne, ognisko infekcyjne w organiźmie „sieje” drogą krwionośną [układ oddechowy, inny ostitis, drogi moczowe, ropne zap. powłok,..] ⇒ do kręgosłupa : gł. trzon, rzadziej do wyrostków poprzecznych, najrzadziej do łuków; u dzieci czasem do jeszcze w tym wieku unaczynionych krążków [discitis u dorosłych nie istnieje !!!] ⇒ i poprzez gałązki tętnic ⇒ :

1. u dzieci od tylnych tętnic kręgowych do środka trzonu ⇒ ognisko centralne ⇒ zapadanie się trzonu kręgu

2. u dorosłych od tt. przynasadowych [na rogach prostokąta trzonu] ⇒ ognisko brzeżne ⇒ szerzy się ku górze i do krążka [ten jest przeszkoda dla neo, ale nie dla infekcji]

⇒ z ogniska ropień okołoogniskowy [okołotrzonowy] przebija się do kanału [ew. paraplegia] lub na zewnątrz

• ropień gorący [enzymy proteolityczne + toksyny] daje wcześnie przetokę, ropień zimny przebija się do narządów [jama otrzewnej, odbytnica]

• powikłania : ropnie, przetoki, zap. surowicze opon i mózgu ze skutkami neurologicznymi, zakrzepica żył, szcz. kręgosłupa, ...

• objawy :

1. początek ostry - wysoka septyczna gorączka, toksemia, silne bóle, zwiększone napięcie mięśni, ostre objawy korzeniowe, objawy wisceralne z narządów wewnętrznych na drodze odruchów wegetatywnych [układ wegetatywny leży blisko kręgosłupa], uszkodzenia rdzenia

2. początek podostry - objawy j.w., ale słabsze, często bóle korzeniowe

3. początek łagodny - głównie objawy miejscowe + korzeniowe + wisceralne, te czasem najwyraźniejsze ⇒ mylna dgn, czasem kwalifikuje się pacjenta do operacji

• diagnostyka :

1. wywiad - czy istnieje w organiźmie infekcja, nawet banalna

2. bad. ortopedyczne - ból wyraźnie umiejscowiony przy ucisku na wyrostki kolczyste, ⇓ ruchomości, ⇑ napięcie miejscowe

3. bad. laboratoryjne : ⇑⇑ OB, rzadko ⇑ Leu; bad. izotopowe czułe

4. RTG [po 4 tyg. !] :

• zanik struktury beleczkowatej

• zwężenie szpary międzytrzonowej

• ognisko przejaśnienia i niszczenia [liza] pod płytką graniczną, destrukcja płytek granicznych

• nieznaczne sklinowacenie

• wrzecionowaty cień nacieku okołoogniskowego wzdłuż kręgosłupa

• niszczenie krążka i sąsiedniego trzonu

• zagęszczenie koło nacieku - odczyn obronny osteoblastyczny [w TBC brak]

• różnicowanie :

1. TBC k-s : trudna, dziś rzadko dochodzi do serowacenia, rozstrzyga hist-pat - zwiększony naciek limfocytarny, brak odczynu osteoblastycznego

2. NEO - brak zaniku kostnego, kulisty cień, szybki przebieg, klinowate lub plasterkowate zniekształcenia trzonu, krążki b.z.

3. inne zap. swoiste [bruceloza]

4. inne zap. nieswoiste [grzybice]

5. wady wrodzone

• leczenie zachowawcze : antybiotykoterapia aż ustaną objawy kliniczne i unormuje się OB - dorośli syntarpen, bo nie ma nań odporności wśród gronkowców, dzieci ampicillin ⇒ leżenie 4 - 6 tyg. ⇒ gorset 10 tyg

• leczenie operacyjne :

1. wskazania : rozległe ognisko, szybkie niszczenie, trudności dgn., zmiany neurologiczne [szcz. objawy korzeniowe], przetoki ropne, nawroty [w zroście włóknistym wiecznie tli się infekcja, w kostnym nigdy], stabilizacja zrostu włóknistego trzonów

2. postępowanie : wycięcie ogniska [u dzieci minimum], stabilizacja trzonów [gorset, leżenie, po wygojeniu wewnętrzna]

Pierwotnie podostre ograniczone zapalenia kości :

1. ropień Brody'ego

2. zagęszczające zapalenia kości Garre

3. ropień śródkorowy Reinberga [?]

Ropień Brody'ego

• 1832; okolica przynasad kości długich, wyjątkowo warstwa korowa w trzonie

• obszar zakażenia otoczony płaszczem ziarniny tworzącym włóknistą torebkę [membrana pyogenes]

• łagodne objawy kliniczne, okresowe zaostrzenia i bóle nocne

• niespecyficzne bad. labor, posiew często jałowy [autoliza bakterii]

• RTG : przejaśnienie tkanki gąbczastej z małym odczynem okostnowym, dłużej trwające otoczone sklerotyczna tkanką

• leczenie wyłącznie operacyjne : wycięcie ogniska, posiew, hist-pat., przeszczep kostny z antybiotykiem

• RR : TBC, torbiel, dysplazja włóknista, histiocytoma, neo niskiej złośliwości

Zagęszczające zapalenie kości Garre

• 1893; trzony kości długich, czasem przynasady

• duży odczyn okostnowy, pogrubienie kości, znaczne zagęszczenie struktury z drobnymi ogniskami przejaśnienia, zarośnięty kanał szpikowy

• leczenie : chemioterapeutyki, [działanie p-bólowe 1,0 aspiryny potwierdza dgn.], wycięcie rynny kostnej i wprowadzenie uszypułowanego przeszczepu, nawiercanie Becka, przeszczep masywny

Przewlekły ropień kostny [za Bielawskim]

• wznowa zapalenia ropnego zamknięta wewnątrz jamy szpikowej, czasem po wielu latach, nadciśnienie ropy wewnątrz

• poza silnym bólem słabo wyrażone objawy miejscowe : temp. w normie lub ⇑ lekko, OB ⇑⇑⇑,

• RTG : ubytki kości wewnątrz jamy szpikowej

• leczenie : rozwiercenie, drenaż przepływowy [Bielawski wkręca kaniule], antybiotyki, autoszczepionka

Ropne nieswoiste zapalenia stawu

• droga krwionośna lub bezpośrednia, początkowo dotyczy tylko błony maziowej i torebki stawowej

• przebieg ostry, podostry i przewlekły

• zapalenie ostre : wysiękowe, ropne i ropowicze [penetrujące]

• objawy typowe j.w., powikłania też + przykurcze i usztywnienia w ustawieniach patologicznych

• w leczeniu : unieruchomienie przeciwbólowe w okresie ostrym ⇒ odciążenie w aparatach lub ruch w szynie PCM dla zapobieżenia martwicy i zniekształceniom

• zapalenie kaletek maziowych stawu przeważnie z powodu zakażenia krwiaka czy wysięku ⇒ antybiotyk + otwarcie ostrego ropnia lub wyłuszczenie w postaciach podostrych i przewlekłych; lepiej otworzyć staw niepotrzebnie niż przegapić

Podział infekcyjnych zapaleń stawu biodrowego :

1. łagodne przemijające

2. nieswoiste zapalenie błony maziowej

3. zapalenie kostnopochodne

1. Łagodne przemijające zapalenie stawu biodrowego

• Lovett & Marx [1892], Fairbank [1922], Belmont [1933] - coxitis fugax; transient synovitis

• uraz, infekcja górnych dr*g oddechowych, alergia ⇒ obrzęk i przekrwienie błony maziowej ⇒ jałowy płyn w stawie

• głównie 7 - 10 r.*., chłopcy nieco częściej, miesiące letnie, zawsze jeden staw

• objawy : utykanie, b*l kolana i biodra, przykurcz w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, bolesne odwodzenie w zgięciu

• RTG : w stawie poszerzenie szczeliny, kości bez zmian, pogrubienie zarysu tkanek miękkich [m. zasłonowy]

• przebieg łagodny : 10 - 21 dni, starsze dzieci nieco dłużej

• leczenie : odciążenie w ***ku, ew. wyciąg pośredni, ew. przeciwzapalne [niektórzy sterydy]

• RR : TBC maziówkowa - odczyn Mantoux, czas trwania, RTG

Perthes - USG, pomiar ciśnienia wewnątrzstawowego

inne podostre zapalenia stawu

• ew, skutki : wydłużenie uda; coxa magna; ok. 1 - 17 % ⇒ ch. Perthesa [Kiepurska - błąd diagnostyczny !]

2. Nieswoiste zapalenie błony maziowej stawu biodrowego

• synovitis coxae Smith

• rzadkie; dzieci 8 -15 r.ż., im starsze, tym ciężej; krwiopochodne

• gł. gronkowiec i paciorkowiec, u młodszych częściej paciorkowiec i pneumokoki

• typy :

1. zapalenie surowicze - początek podostry, przebieg łagodny; bóle, utykanie, przykurcz; OB 25 - 30; RTG: zanik kostny i poszerzenie szpary stawowej ⇒ zwężenie

2. zapalenie surowiczo - włóknikowe - cięższe; OB 25 - 30; duża ilość włóknika i elementów komórkowych w płynie, ⇒ duże zwężenie szpary stawowej, przykurcze,

3. zapalenie ropne - ostry początek, objawy ogólnego zakażenia + zniesienie ruchów, ustawienie w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji wewn. [ u niemowląt „pseudoporażenie”], okolica bolesna samoistnie i palpacyjnie, obrzęknięta; temp. ⇑, OB ⇑⇑, Leu ⇑⇑, białko CRP ok. 10,0 [norma do 1,0], w punkcji ⇓ poziom cukru i Leu wielojądrzaste > 50 tyś / mm³, posiewy (+) w 20 - 40 %, można też z krwi na szczycie gorączki;RTG późno: rozlana i plamista osteoporoza, objaw Schinza [odwapniona, przezierna warstwa podchrzęstna], nadżerki gruboziarniste, martwica głowy k. udowej z uszkodzenia naczyń; USG (+), RR: coxitis fugax, m. Perthes, artritis reumatoidea, haemophilia,

• leczenie :

a) i b) - unieruchomienie 3 i 9 m.-cy, aż do pełnej mineralizacji i odtworzenia szpary stawowej, ew. synowektomia, antybiotyki celowane lub o szerokim spektrum,

c) - szybka dgn, otwarcie z cięcia tylnego albo przedniego Smith - Petersena i drenaż ssący stawu kilka dni, antybiotyki kilka tygodni [cloxa + ampi]; dzieci < 10 r.ż. z powodu twardej torby otwierać na cito !!!; zwykle ⇒ zwichnięcie patologiczne ⇒ do plastyki

3. Zapalenie kostnopochodne stawu biodrowego

• coxitis osteogenes, ostre ropne i podostre odczynowe; zlokalizowane lub rozlane

• przebicie ognisk z panewki, talerza lub głowy do stawu

• objawy typowe dla zapalenia stawu

• leczenie : operacyjne otwarcie, ewakuacja ropy, fenestracja lub wycięcie ognisk, debridement

1

1

---