ROZDZIAŁ XIX
Broń biologiczna i bioterroryzm
Krzysztof Tosiak, Rafał Bartkowiak, Elżbieta Balcerzyk-Barzdo, Adam Rasmus
W ostatnim okresie czasu wzrosło ryzyko użycia czynników biologicznych jako broni biologicznej przez zorganizowane grupy terrorystyczne i tzw. kraje „osi zła”. Niezmiernie ważną sprawą dla każdego lekarza jest wiedzieć jak rozpoznawać i leczyć ofiary zastosowania broni biologicznej.
Źródła historyczne dostarczają nam wielu przykładów zastosowania broni biologicznej od początków naszych dziejów, aczkolwiek XX wiek zaznaczył się jako okres wzmożonej produkcji i częstszego wykorzystywania broni biologicznej jako arsenału wojennego.
Broń biologiczna stała się również atrakcyjną alternatywą dla grup terrorystycznych z całego świata, a atak bioterrorystyczny uważa się za jeden z najgroźniejszych mogących paraliżować funkcjonowanie całego miasta lub regionu kraju.
Pomimo sygnowania przez 103 kraje Konwencji o Zakazie Badań nad Bronią Biologiczną w 1972 roku, uważa się, że w niektórych krajach kontynuuje się badania nad tym rodzajem broni. Ten fakt oraz wydarzenia z 2001 roku w Stanach Zjednoczonych wywołują narastające poczucie zagrożenia atakiem biologicznym wśród społeczeństw różnych krajów. Zjawisko to potęgują również zaostrzające się konflikty w wielu obszarach świata.
Broń biologiczna postrzegana jest przez terrorystów jako broń, która posiada pewną przewagę nad innymi rodzajami broni, a charakteryzuje się:
możliwością wywołania dużych strat osobowych;
relatywnie niskim kosztem produkcji;
zdolnością autoreprodukcji niektórych czynników biologicznych u zainfekowanych osób, a przez to szybkim rozprzestrzenianiem się na nowe ofiary;
trudnością wykrywania wkrótce po użyciu;
podobieństwem objawów początkowych do pospolitych chorób endemicznych;
możliwością łatwego i efektywnego uwalniania czynników biologicznych z zastosowaniem prostego sprzętu rozpylającego.
Czynniki biologiczne uważane za obecnie najbardziej prawdopodobne do zastosowania podczas wojny lub ataku terrorystycznego:
Wirusy:
wirus ospy prawdziwej (ospa prawdziwa)
wirusy gorączki krwotocznej (wirusowa gorączka krwotoczna)
wirusy zapalenia mózgu (wirusowe zapalenie mózgu)
Bakterie:
- Bacillus anthracis (wąglik)
Yersinia pestis (dżuma)
Francisella tularensis (tularemia)
Brucella species (bruceloza)
Coxiella burnetti (gorączka Q)
Toksyny:
gronkowcowa enterotoksyna B
rycyna
toksyna botulinowa
mikotoksyny trichocetenowe.
Wirus ospy prawdziwej
Ostatni zanotowany przypadek ospy przypada na rok 1977, a w roku 1980 choroba ta została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za wyeliminowaną. Od tego czasu rutynowa immunizacja przeciwko ospie nie była dłużej zalecana. Sytuacja ta sprawiła, że obecna światowa populacja jest podatna na tę niebezpieczną chorobę.
Ospa prawdziwa jest wysoce zakaźną chorobą, łatwą do rozpylenia. Tylko niewielka liczba wirionów jest potrzebna do wywołania choroby. Większy atak z użyciem wirusów ospy jako broni biologicznej mógłby wywołać światową pandemię.
Obraz kliniczny choroby objawia się gorączkowym stadium zwiastunowym, złym samopoczuciem (1-5 dni). Po kilku dniach inkubacji pojawia się osutka plamista rozpoczynająca się od dłoni, twarzy i przedramion, która później zajmuje kończyny dolne i na końcu tułów. Zmiany skórne ewoluują od plam i grudek do krost, które dalej pokrywają się strupami. W odróżnieniu od ospy wietrznej zmiany o charakterze krost osiągają to stadium jednocześnie. Człowiek pozostaje zakaźny od wystąpienia wysypki do stadium odpadnięcia strupów. Śmiertelność populacji nieszczepionej sięga 30%.
Wykrycie ospy winno być traktowane jako zagrożenie międzynarodowe i zgłaszane bezpośrednio do władz służby zdrowia. Ścisła kwarantanna z izolacją powietrzną przez 17 dni jest obowiązkiem wszystkich osób, z którymi chory na ospę miał kontakt.
Dane z okresu, kiedy ospa była chorobą endemiczną, wskazywały, że szczepienie przeprowadzone w ciągu kilku dni po ekspozycji daje jeszcze pewną ochronę, a prawie całkowitą u osób szczepionych przed ekspozycją. Wszystkie osoby, które były eksponowane na kontakt z zakażonym pacjentem lub na ospową broń terrorystyczną, winni być natychmiast szczepione.
Chorzy na ospę prawdziwą wymagają izolacji oddechowej i kontaktowej.
Osoby z personelu medycznego muszą mieć zapewnioną ochronę oddechową z użyciem filtrów HEPA. Podczas przebywania w salach chorych konieczne jest noszenie odzieży ochronnej i rękawiczek (rodzaj odzieży określa kierownik placówki). Przy opuszczaniu pomieszczenia, w którym przebywa chory konieczne jest pozostawianie wierzchniego okrycia (fartucha) ochronnego w śluzie. Pomieszczenia w których przebywają chorzy winny mieć zapewnione ujemne, niższe niż na korytarzu ciśnienie powietrza atmosferycznego (podciśnienie) co wymusza jednokierunkowy przepływ powietrza do wewnątrz. Powietrze usuwane z pomieszczenia musi być filtrowane za pomocą filtrów HEPA.
Wypisanie pacjenta ze szpitala następuje po całkowitym ustąpieniu objawów skórnych. Są wtedy uodpornieni i nie zaraźlliwi.
Transport chorych winien być ograniczony do absolutnego minimum. Wymaga specjalnego pojazdu i personel musi być ubrany w kombinezon ochronny z systemem podtrzymywania życia. Po transporcie karetka i jej wyposażenie musi być PODDANE DEZYNFEKCJI WEDŁUG ODPOWIEDNIEJ INSTRUKCJI.
Obecnie nie ma efektywnego, specyficznego leczenia dla ospy, dlatego leczenie wspomagające jest podstawą postępowania terapeutycznego. Wszystkie osoby, które były eksponowane na kontakt z zakażonym pacjentem lub na ospową broń terrorystyczną, powinny być natychmiast szczepione. Szczepionka jest wysoce skuteczna, ale może wywołać reakcje poszczepienne i komplikacje u małego odsetka zaszczepionych osób. Aktualnie nie ma zakładów farmaceutycznych produkujących taką szczepionkę, dlatego też rządy niektórych krajów podejmują decyzje o przywróceniu produkcji. W Stanach Zjednoczonych utrzymywane są nadal specjalne zapasy szczepionki w ilości około
7 milionów dawek.
Wirusy gorączki krwotocznej:
Wirusowa gorączka krwotoczna wywoływana jest przez wirusy należące do czterech głównych rodzin:
Arenawirusy (Lassa, Junin, Machupo, Guanarito, Sabia);
Bunyawirusy (Doliny Rift, Congo-Crimean);
Filowirusy (Marburg, Ebola);
Flawowirusy ( żółtej febry, Denga).
Ograniczone epidemie wywołane przez ww. wirusy związane były z dużą umieralnością, a szczególnie przez wirusy z rodziny Filowirusów (do 90%). Większość wirusów jest wysoce infekcyjna aerozolowo (dawka od 1 do 10 cząsteczek).
Wspólną cechą tej grupy wirusów jest możliwość wywołania gorączki krwotocznej z towarzyszącymi zmianami naczyniowymi. Okres inkubacji wynosi od 4 do 21 dni. Początkowy okres choroby charakteryzuje się gorączką, bólami mięśniowymi, dreszczami i wyczerpaniem. W późniejszym stadium dochodzi do koagulopatii (wzrost przepuszczalności naczyń), dysfunkcji wątroby i nerek oraz do zaburzeń neurologicznych i wstrząsu.
Obecnie nie ma skutecznego, specyficznego leczenia, chociaż ribavirina jest użyteczna przy leczeniu gorączki Lassa, Congo-Crimean, Doliny Rift i gorączki boliwijskiej. Pacjenci powinni być hospitalizowani z maksymalnie ograniczonym ich przemieszczaniem dla zapobiegania dalszym urazom uszkodzonych naczyń obwodowych. Transport powietrzny jest przeciwskazany ze względu na potencjalny ujemny wpływ szybkich zmian ciśnienia środowiskowego na łamliwe ściany kapilarów płucnych. Powinno się unikać iniekcji dożylnych, a przy rozsianej wewnątrznaczyniowej koagulacji wskazana jest terapia antykoagulacyjna.
Niezawodna i wiarygodna szczepionka jest aktualnie niedostępna, chociaż wcześniej stosowane szczepionki znacznie zredukowały liczbę zachorowań na żółtą febrę czy argentyńską gorączkę krwotoczną.
Wirusy zapalenia mózgu:
Wirusy z rodaju Alfawirus mogą wywoływać:
wenezuelskie końskie zapalenie mózgu;
wschodnie końskie zapalenie mózgu;
zachodnie końskie zapalenie mózgu.
Ww. wirusy cechują się wysoką infekcyjnością i mogą zostać łatwo rozpylone. Zakażenie tymi wirusami powoduje wystąpienie gorączki, bólów głowy i mięśni w początkowym okresie. W późniejszym stadium choroby pojawiają się zaburzenia ze strony układu nerwowego w postaci otępienia, dezorientacji, niedowładów, klonicznych skurczów mięśni i porażeń nerwów czaszkowych. Odsetek śmiertelności jest w granicach od 50 do 75%, a 30% uratowanych osób ma zaburzenia neurologiczne. Nie ma specyficznego leczenia wirusowego zapalenia mózgu Powinno prowadzić się terapię wspomagającą - leczenie objawowe polegające na zwalczaniu gorączki, objawów neurologicznych i mięśniowych, przy zachowaniu równowagi płynów i gazów krwi. Dostępne są szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu mózgu.
Wąglik (Bacillus anthracis):
Laseczka wąglika może wywoływać trzy postacie choroby:
skórną;
żołądkowo-jelitową;
płucną.
Postać płucna jest najgroźniejszą postacią, która może powodować ogromne straty. Inhalacja ponad 8000 przetrwalników może być dawką śmiertelną. Okres inkubacji wynosi od 1 do 6 dni. Początkowy okres charakteryzuje się gorączką, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi i niewykrztuśnym kaszlem. W późniejszym stadium (po kilku dniach) dołączają się dolegliwości ze strony układu oddechowego w postaci duszności, świstu krtaniowego i narastającego bólu w klatce piersiowej. W ciągu 24 godzin dochodzi do wstrząsu i zgonu.
W leczeniu stosuje się cyprofloksacynę lub inny fluorochinolon u każdej dorosłej osoby z podejrzeniem wziewnej postaci wąglika. Po biologicznym ataku terrorystycznym należy zakładać (do czasu przeprowadzenia laboratoryjnej oceny lekowrażliwości), że zastosowane szczepy są oporne na penicyliny i tetracykliny. Po ustaleniu wrażliwości izolatu B. anthracis w badanym przypadku wszystkim chorym oraz osobom wymagającym zastosowania profilaktyki po narażeniu na zakażenie należy podać najłatwiej dostępny, najskuteczniejszy i najmniej toksyczny antybiotyk.
Wstępne leczenie:
cyprofloksacyna - 500 mg p.o. co 12 godzin.
Leczenie optymalne po udowodnieniu wrażliwości szczepu:
amokcycylina - 500 mg p.o. co 8 godzin.
doksycyklina - 100 mg p.o. co 12 godzin.
Czas trwania leczenia wynosi 60 dni.
Szczepionka przeciwwąglikowa dostępna głównie dla żołnierzy, weterynarzy i dla osób zajmujących się handlem zwierzętami (podawana w 6 kolejnych dawkach).
Osoby chore na wąglik podlegają obowiązkowi przymusowej hospitalizacji. Wymagane jest stosowanie ogólnych środków bezpieczeństwa biologicznego:
- chorzy na wąglik nie wymagają izolacji ani osobnych pokoi w szpitalu,
- środki sporobójcze stosowane do dezynfekcji pomieszczeń, sprzętu i odzieży są wystarczające,
transport pacjentów chorych na wąglik nie wymaga szczególnych zabezpieczeń,
- po wypisaniu ze szpitala pacjenci wracają do swego środowiska bez dodatkowych zaleceń epidemiologiczno-sanitarnych,
- w postaci skórnej wąglika możliwe jest zakażenie w wyniku kontaktu bezpośredniego; zabezpieczeniem są rękawiczki gumowe zaliczane do uniwersalnych środków zapobiegawczych.
Dżuma (Yersinia pestis):
Yersinia pestis może wywoływać kilka postaci klinicznych:
dymieniczną;
septyczną;
płucną.
Jest łatwa do rozpylenia i wysoce zakaźna przez drogę oddechową. Dawka około 20.000 bakterii jest dawką śmiertelną. U nieleczonych pacjentów z postacią septyczną i płucną umieralność osiąga 100%. Okres inkubacji wynosi około 2-3 dni. Początkowe dolegliwości to gorączka, dreszcze i nudności. Bardzo szybko (w ciągu 24 godzin) dołącza się kaszel z krwiopluciem, duszność, sinica. Rozwija się sepsa, skaza krwotoczna i wstrząs. Dla postaci dymienicznej charakterystyczne jest uogólnione powiększenie węzłów chłonnych.
W przypadku dżumy płucnej na pierwszym miejscu trzeba uwzględnić zabezpieczenie przeciwkropelkowe otoczenia, przynajmniej przez pierwsze 3 dni odpowiedniej antybiotykoterapii. Dżuma w ustaleniach międzynarodowych jest uznawana za chorobę, która wymaga kwarantanny i musi być zgłaszana do WHO.
Osoby, które miały kontakt z pacjentami chorymi na dżumę płucną bądź istnieje podejrzenie, że były eksponowane na atak terrorystyczny z zastosowaniem Yersinia pestis, powinny podlegać antybiotykowej profilaktyce poekspozycyjnej przez 6 dni. Osoby uodpornione wcześniej licencjonowaną szczepionką również powinny być poddane poekspozycyjnej profilaktyce antybiotykowej.
W leczeniu zalecana jest streptomycyna 30 mg/kg/24 godz. i.m. w 2 dawkach podzielonych. Przy dżumowym zapaleniu opon mózgowych leczenie uzupełnia się o chloramfenikol. Natomiast w ramach profilaktyki poekspozycyjnej stosuje się ciprofloksacynę lub doksycyklinę przez 7 dni.
Licencjonowana szczepionka dostępna w USA dla osób z grup wysokiego ryzyka. Zachorowanie na dżumę wymaga zastosowania kwarantanny.
Tularemia (Francisella tularensis):
Tularemia może występować w dwóch postaciach:
wrzodowo-gruczołowa (umieralność 7-10%);
tyfoidalna (umieralność 35%).
Zakażenie może wywołać 50 komórek bakteryjnych, które przeniknęły przez skórę, błony śluzowe lub wskutek wdychania. Bakteria jest stabilna, łatwa do rozpylenia. W początkowym okresie choroby występuje gorączka, złe samopoczucie, osłabienie, ból okolicznych węzłów chłonnych. Później dołącza się kaszel, krwioplucie, bóle klatki piersiowej i duszność. Może rozwinąć się niewydolność oddechowa. Bez odpowiedniego leczenia pacjenci mogą przez długi okres czasu zgłaszać złe samopoczucie i wyczerpanie.
Pacjenci mogą być leczeni w warunkach standardowych zabezpieczeń.
W leczeniu stosuje się streptomycynę (alternatywnie gentamycynę), która jest podawana parenteralnie przez okres od 10 do 14 dni. W ramach profilaktyki poekspozycyjnej zaleca się podawanie doksycykliny lub tetracykliny przez 2 tygodnie.
Szczepionka dla tularemii jest dostępna w USA jako nowy lek będący w trakcie badań klinicznych.
Bruceloza (Brucella):
Brucelozę wywołują różne gatunki Brucella. Cztery gatunki są patogenne dla człowieka:
- Br. melitentis;
Br. susis;
Br. abortus;
Br. canis.
Dawka infekcyjna wynosi od 10 do 100 bakterii Bakterie te są bardzo infekcyjne w aerozolu. Śmiertelność u człowieka jest niska. Objawy brucelozy nie zależą od formy ekspozycji. Okres inkubacji wynosi od 3 dni do 2 miesięcy. Początkowy okres charakteryzuje się gorączką, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi i stawowymi. Mogą wystąpić zakażenia układu moczowo-płciowego i wątroby. Choroba może trwać tygodniami lub miesiącami.
W leczeniu zaleca się kojarzenie doksycykliny i rifampiny podawanych przez
6 tygodni. Pacjenci mogą być przetrzymywani w standardowych zabezpieczeniach (bez izolacji), jeśli nie ma otwartych zmian chorobowych. Licencjonowana szczepionka jest niedostępna.
Gorączka Q (Coxiella burnetti):
Coxiella burnetti jest wewnątrzkomórkowym drobnoustrojem o wysokiej infekcyjności. Łatwy do zastosowania w potencjalnym ataku bioterrorystycznym. Dawka infekcyjna wynosi od 1 do 10 komórek. Może pozostawać infekcyjny na obiektach nieożywionych i w powietrzu przez długi okres czasu. Umieralność ogólna jest niska.
Okres inkubacji wynosi od 14 do 26 dni. Początek choroby charakteryzuje się gorączką, bólami głowy i mięśni, dreszczami, brakiem łaknienia i wyczerpaniem. Później pojawia się kaszel i ból klatki piersiowej. Oprócz zapalenia płuc, może wystąpić zapalenie wątroby i endocarditis.
Leczenie gorączki Q polega na antybiotykoterapii (tetracykliny lub makrolidy lub chloramfenikol). W ramach profilaktyki poekspozycyjnej stosuje się doksycyklinę lub tetracyklinę przez 5 dni. Pacjenci mogą być hospitalizowani przy standardowych środkach ostrożności. Dostępna jest licencjonowana szczepionka.
Enterotoksyna gronkowcowa B:
Jest to egzotoksyna wytwarzana przez Staphylococcus aureus. Jest jedną z wielu toksyn gronkowcowych i pospolicie wywołuje zatrucia pokarmowe. Bardzo stabilna, a przez to łatwa do wyprodukowania i rozpylenia. Aerozolowa dawka letalna wydaje się być wielkości 1,7 mikrograma na osobę. Umieralność z powodu intoksykacji enterotoksyną jest niska.
Pierwsze dolegliwości pojawiają się po 3-4 godzinach od inhalacji toksyny, a są to gorączka, ból głowy, nudności, wymioty, biegunka oraz zaburzenia ze strony układu oddechowego. Ww. objawy mogą utrzymywać się przez kilka dni.
Leczenie zwykle jest objawowe i polega głównie na obniżaniu temperatury ciała i wyrównywaniu gospodarki płynowej. Pacjent może być hospitalizowany w standardowych warunkach leczniczych. Szczepionka jest niedostępna, chociaż w USA opracowano kilka rekombinowanych szczepionek, które znajdują się w fazie doświadczalnej.
Toksyna botulinowa:
Toksyna jest wytwarzana przez bakterie Clostridium botulinum i jest jedną z najgroźniejszych toksyn znanych człowiekowi. Dawka toksyczna wynosi tylko 0,001 mg/kg m.c.. Mechanizm działania toksyny polega na blokowaniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Toksyna botulinowa jest łatwa w produkcji, aczkolwiek ma małą stabilność w środowisku.
W pierwszym okresie (po 24 godz. lub kilku dniach po ekspozycji) pojawia się zamazane widzenie, podwójne widzenie, zaburzenia mowy, trudności w przełykaniu i opadanie powiek. Rozwija się porażenie wiotkie prowadzące do zgonu wywołanego niewydolnością oddechową.
Osoby, u których stwierdzono lub podejrzewa się zatrucie jadem kiełbasianym, podlegają przymusowej hospitalizacji. Wymagane jest stosowanie uniwersalnych środków bezpieczeństwa biologicznego:
- Chorzy nie wymagają izolacji ani osobnych pokoi w szpitalu.
- Transport chorych nie wymaga szczególnych zabezpieczeń.
Po wypisaniu ze szpitala pacjenci wracają do swego środowiska bez dodatkowych zaleceń epidemiologiczno-sanitarnych.
Leczenie botulinizmu jest leczeniem wspomagającym i ogranicza się do intensywnej opieki medycznej. Wspomaganie oddechowe (intubacja i wentylacja) jest najważniejsze. Dostępna jest końska antytoksyna. Antytoksyna jest skuteczna, jeśli zostanie podana przed wystąpieniem objawów klinicznych.
Toksyna rycynowa:
Toksyna otrzymywana jest z ziaren rącznika Ricinus communis. Chętnie wykorzystywana jako broń biologiczna z powodu dostępności surowca i łatwej produkcji. Przyczyną śmierci w wyniku ekspozycji inhalacyjnej jest uszkodzenie i obrzęk tkanki płucnej oraz zajęcie pęcherzyków płucnych. Dawka śmiertelna przy iniekcji domięśniowej wynosi około 500 mg..
Początkowe objawy są w postaci nudności, wymiotów, bólów brzucha i biegunki. Później dołącza się gorączka, tachykardia, koagulopatia, krwawienie z układu pokarmowego, obrzęk płuc i zapaść naczyniowa prowadząca do wstrząsu i zgonu, który następuje zwykle po 3-7 dniach po ekspozycji. Nie ma leczenia specyficznego, bezpośredniego przy intoksykacji rycyną. Terapia sprowadza się do leczenia objawowego. Licencjonowana szczepionka jest niedostępna.
Mikotoksyna trichocetenowa:
Toksyna ta wytwarzana jest przez różne gatunki grzybów. Toksyczność na drodze inhalacyjnej jest mała. Droga przezskórna jest dużo bardziej niebezpieczna. Jest toksyną bardzo stabilną, łatwą do wyprodukowania w warunkach niskiej technologii.
Przy skórnej ekspozycji pojawia się rumień, obrzęk, a nawet nekroza. Oczna ekspozycja powoduje ostre podrażnienie oka i uszkodzenie rogówki. Natomiast intoksykacja drogą doustną wywołuje złe samopoczucie i biegunkę. Większa ekspozycja powoduje osłabienie, krwawienie z układu pokarmowego, wymioty, śpiączkę i zapaść sercowo-naczyniową.
Obecnie nie ma leczenia specyficznego. W przypadku ekspozycji skórnej zalecana jest jak najszybsza dekontaminacja. Licencjonowana szczepionka jest niedostępna.
WNIOSKI:
Najważniejsze zadania do realizacji:
Przygotowanie rzetelnej i obszernej informacji zarówno dla personelu medycznego jak i opini publicznej na temat rzeczywistych zagrożeń biologicznych i sposobów wczesnego ich wykrywania.
Stałe aktualizowanie wiedzy środowiska medycznego w zakresie obrazu klinicznego i leczenia ofiar zastosowania broni biologicznej.
Właściwe przygotowanie służb medycznych i epidemiologicznych oraz laboratoriów mikrobiologicznych do wczesnego wykrywania i rozpoznawania zakażeń na masową skalę.
Opracowanie jasnych wytycznych i planów postępowania na wypadek epidemii.
Doskonalenie metod reagowania z podjęciem właściwych badań nad możliwościami skutecznego postępowania przeciwepidemicznego.
Piśmiennictwo:
Holliman C. James: Biological Weapons and Bioterrorism. 2001;1-7.
Mobley J.A.: Biological warfare in the twentieth century: lessons from the past, challenges for the future. Military Med. 1995; 160(11):547-553.
Simon J.D.: Biological terrorism: preparing to meet the threat. JAMA 1997;278(5):428-430.
Danzig R., Berkowsky P.B.: Why should we be concerned about biological warfare?. JAMA 1997;278(5):431-432.
Mierzejewski J.,Franz D.R., Zajtchuck R.: Bioterroryzm (zarys zagrożeń i przeciwdziałań). Skalpel 2001;4:41-85.
Franz D.R., Jahrling P.B., Friedlander A.M. i inni: Clinical recognition and management of patients exposed to biological warfare agents. JAMA 1997;278(5):399-411.
Henderson D.A.,Inglesby T.V.,Bartlett J.G. i inni: Smallpox as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 1999;281(22):2127-2137.
Richards C.F., Burstein J.L., Waeckerle J.F. i inni: Emergency physicians and biological terrorism. Ann.Emerg. Med. 1999;34(2):183-190.
Inglesby T.V., Henderson D.A..Bartlett J.G. i inni: Anthrax as a biological weapon. JAMA 1999;281(18):1735-1745.
Wytyczne ekspertów amerykańskich: Wąglik jako broń biologiczna - rozpoznawanie, leczenie i aspekty zdrowia publicznego. Medycyna Praktyczna;2001,11(129):139-155.
Friedlander A.M.,Pittman P.R.,Parker G.W.: Anthrax vaccine: evidence for safety and efficacy against inhalational anthrax. JAMA 1999;282(22):2104-2106.
Inglesby T.V.,Dennis D.T.,Henderson D.A. i inni: Plague as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 2000;283(17):2281-2290.
Shapiro R.L., Hatheway C., Becher J., Swerdlow D.L.:Botulism surveillance and emergency response: a public health strategy for a global challange. JAMA 1997;278(5):433-435.
1
260