ROZDZIAŁ XI

Zebrane zagadnienia dotyczące obrażeń powstałych w trakcie katastrof u kobiet w ciąży

Roman Nowakowski, Adam Rasmus, Maciej Nowakowski, Zbigniew Sablik, Anna Samborska - Sablik

Postępujący rozwój cywilizacji zwiększa zagrożenie wystąpienia katastrof spowodowanych ręką człowieka. Według statystyk od 2 do 17% ofiar stanowią kobiety będące w ciąży.

Do najczęstszych obrażeń u kobiet ciężarnych opisywanych w literaturze należą: przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące, pęknięcie macicy, rzucawka, poronienie i porody przedwczesne oraz wystąpienie krwawień z dróg rodnych o różnej etiologii. Możemy wyodrębnić skutki urazów uzależnione od trymestru ciąży oraz następstwa urazów narządu rodnego i/lub pozostałych układów ciała kobiety wpływających pośrednio na przebieg ciąży. Do ostatniej grupy urazów należą np. urazy układu moczowego, złamania w obrębie układu kostnego, czy urazy krocza.

Pierwszy trymestr ciąży

Każda kobieta w okresie rozrodczym powinna być traktowana jak kobieta będąca w ciąży, dopóki nie zostanie to wykluczone w wyniku badania przedmiotowego i podmiotowego. U osoby przytomnej data ostatniej miesiączki, jako objaw prawdopodobny, może być uznana za wskaźnik istnienia ciąży. Badania specjalistyczne (objawy pewne) w obliczu masowych strat sanitarnych mogą nie być dostępne.

W tym okresie ciąży objawami zagrażającymi poczętemu dziecku i/lub kobiecie ciężarnej będą bóle brzucha (w wczesnej ciąży mogą być pobolewania w okolicy krzyżowej i podbrzuszu),czynność skurczowa macicy i /lub krwawienia z dróg rodnych sugerujące rozpoczynające się lub będące w toku poronienie. W poronieniu zagrażającym podajemy środki tokolityczne ( np. Fenoterol-Partusisten 0,5 mg 4-8xdz). Każde poronienie jest potencjalnym stanem zagrożenia życia kobiety i tak należy je traktować. Postępowanie doraźne polega na zapewnieniu pacjentce maksymalnego spokoju, założeniu, co najmniej dwóch, dróg dożylnych oraz zabezpieczeniu krwi do badań laboratoryjnych i ewentualnych przetoczeń. W przypadku poronienia w toku lub poronienia dokonanego działanie przeciwwstrząsowe (płyny dożylne i środki przeciwwstrząsowe).

Kobietom w pierwszym trymestrze ciąży, u których nie występują powyższe objawy zapewniamy spokój i ewentualnie podajemy środki rozkurczowe.

Drugi i trzeci trymestr ciąży

W drugim i trzecim trymestrze ciąży stwierdzenie ciąży w większości przypadków nie stwarza trudności diagnostycznych. Osłuchując tętno od 20 tygodnia ciąży możemy określić dobrostan płodu. Tętno płodu wynosi od 140-160/'. Dobrym wskaźnikiem stanu płodu jest określenie przez samą ciężarną ilości ruchów płodu w czasie. Ruchy płodu są wyczuwane przez matkę od 18 tygodnia ciąży w kolejnej ciąży i od 20 tygodnia w pierwszej ciąży. Wg. Sadovsky'ego za normę jest uznawane 5 ruchów na godzinę. Ruchliwość dziecka w łonie matki jest uzależnione od wielu czynników między innymi od leków zażywanych przez ciężarną. Niepokój osoby opiekującej się ciężarną powinien wzbudzić fakt braku ruchów przez okres 10-do 12 godzin.

Objawami wskazującymi na zagrożenie ciężarnej i płodu jest wystąpienie czynności skurczowej macicy-stawianie się macicy (zagrażający poród przedwczesny), ból w podbrzuszu często określany jako kłujący, plamienie lub krwawienie z dróg rodnych (odklejenie łożyska, poród przedwczesny), sączenie się płynu owodniowego (pęknięcie pęcherza płodowego przedwczesne lub o czasie). W trakcie urazów macicy bardzo często dochodzi do jednoczasowego odklejenia łożyska i pęknięcia pęcherza owodniowego. W takiej sytuacji krwawienie z dróg rodnych może być nieadekwatne do objawów utraty krwi krążącej u ciężarnej. Krwawienie w trakcie przedwcześnie odklejającego się łożyska jest przede wszystkim krwawieniem wewnętrznym. Taki stan jest zagrożeniem życia dla matki i dla płodu. Wymaga interwencji medycznej w pierwszej kolejności. Stan ten może prowadzić do wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia u matki, obumarcia płodu. Postępowaniem z wyboru jest jak najszybsze ukończenie ciąży bez względu na czas jej trwania, zapobieganie i lub leczenie wstrząsu i koagulopatii. Podanie steroidów zwiększa szanse płodu na przeżycie.

Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego przed 37 tyg ciąży może być wynikiem przedwczesnego dojrzewania szyjki, wielowodzia, ciąży mnogiej, zakażenia dolnego bieguna jaja płodowego, urazu.

Objawy:

A wywiad - pacjentka może zgłaszać objawy nietrzymania moczu

B pH wydzieliny pochwowej (płyn owodniowy jest zasadowy)

Postępowanie (Ryc1):

Pobranie na posiew płynu owodniowego w kierunku beta streptokoków oraz usg.

Zleć morfologię i białko CRP (wyższa swoistość w określeniu zapalenia błon płodowych w stosunku do innych testów).

Poproś o pomoc ginekologa.

Poród przedwczesny

Poród przedwczesny określamy poród przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży, a nie wcześniej niż po 22 tygodniu ciąży i o ile płód ważył co najmniej 500g. O przeżyciu i prawidłowym rozwoju noworodka decyduje jego masa urodzeniowa. U wcześniaków wzrasta wielokrotnie ilość uszkodzeń narządów ważnych dla życia w tym układu nerwowego, oddechowego, krążenia. Ryzyko zgonu noworodka z masą urodzeniową poniżej 1000g w stosunku do noworodka o masie powyżej 2500 g jest ponad 200 krotnie większe (4,8).

Objawami zagrażającego porodu przedwczesnego jest wystąpienie przedwczesnej czynności skurczowej macicy i przedwczesnego dojrzewania szyjki macicy. Postępowaniem z wyboru jest: zapewnienie spokoju, środki tokolityczne (beta-mimetyki, blokery kanału wapniowego, magnez ,etanol). W trakcie podawania powyższych leków należy zwrócić baczną uwagę na przeciwwskazania - np. zwężenie aorty, nadczynność tarczycy, jaskra. Poza zapobieganiem czynności skurczowej macicy zapobiegamy wystąpieniu zaburzeń czynności płuc płodu (zespół błon szklistych) podając matce kortykosteroidy (fosforan betametazonu). Postępowanie takie stosujemy pomiędzy 26-35 tygodniem ciąży podczas porodu przedwczesnego zagrażającego lub w toku przez minimum 24-48 godzin. Rozwiązanie porodu przedwczesnego ze względu na dobro płodu w większości przypadków powinno odbywać się przez cięcie cesarskie.

Ciąża donoszona

W ciąży donoszonej ograniczamy swoje działanie do monitorowania dobrostanu ciężarnej i płodu. Ocena tętna i ruchów płodu jest dobrym wyznacznikiem tego stanu. W przypadku braku ruchów płodu powyżej 12 godzin lub przy tętnie płodu poniżej 100/'ciążę należy bezzwłocznie rozwiązać poprzez cięcie cesarskie (8).

Okresy porodu:

• Wystąpienie regularnych, bolesnych skurczów macicy co 10-15min trwających co najmniej 30 sec.; ból w okolicy krzyżowej; może dojść do odejścia czopa śluzowego-zamykającego szyjkę macicy; wystąpienie coraz silniejszych bólów wzdłuż podbrzusza; gdy dojdzie do pełnego rozwarcia szyjki macicy skurcze są co 2-2,5min. W szparze sromowej uwypuklają się błony płodowe, następnie główka płodu, pęka pęcherz płodowy.

• Pojawiają się skurcze parte -skurcz macicy co 1-2min. Trwający ok. 45-90s. Rodząca odczuwa parcie i sama je wspomaga napinaniem powłok brzusznych. Za każdym kolejnym skurczem ukazuje się coraz to większa część główki. Urodzenie się główki i jej zwrot ku jednemu z ud matki. Urodzenie barków i reszty ciała płodu.

• Po urodzeniu płodu rodząca nie odczuwa żadnych skurczów przez około 10-15 min. Po upływie tego czasu pojawiają się skurcze macicy i zostaje urodzone łożysko oraz reszta wód płodowych.

Postępowanie:

• Spytaj czy rodząca już rodziła.

• Jeśli jest wieloródką natychmiast przygotuj się do przyjęcia porodu.

• Rozpoczętego porodu nie można zwolnić, ani zatrzymać.

• Nie pozwól rodzącej trzymać nóg złączonych, ani pójść do toalety - uczucie parcia na stolec i pęcherz są naturalnymi objawami porodu.

• Spodziewaj się wylania dużej ilości wód płodowych.

• Jeśli wystąpią wymioty, odwróć głowę rodzącej na bok tak, aby wymioty wypłynęły swobodnie na zewnątrz.

• Oceń okres porodu.

• W pierwszym okresie przewieź rodzącą do szpitala w pozycji siedzącej lub leżącej.

• W drugim okresie wiezienie do szpitala może nastąpić tylko w przypadku, gdy szpital jest blisko.

• Sprowadź fachową pomoc (położna, ginekolog).

• Przygotuj miejsce porodu: rodzącą odizoluj od świadków zdarzenia; zachowaj zasady higieny (aseptyki i antyseptyki) oraz chroń rodzącą i noworodka przed zimnem.

• Po urodzeniu dziecka oczyść palcem delikatnie jamę ustną dziecka z krwi i śluzu; nie przecinaj pępowiny.

• Po urodzeniu dziecka matkę okrywamy i oczekujemy na urodzenie się łożyska. Powinno to nastąpić w czasie nie dłuższym niż 1,5 godz. od urodzenia dziecka.

• Po urodzeniu łożyska owiń je czystym materiałem lub włóż w plastikowy worek, połóż na równym poziomie z dzieckiem tak, aby krew nie odpływała od dziecka do łożyska.

• Pilnując cały czas właściwego ułożenia łożyska matkę z dzieckiem i łożysko transportujemy do szpitala.

• W warunkach domowy i ulicznych dokonujemy przecięcia pępowiny, gdy: posiadamy wyjałowione nożyczki, tasiemki lub zaciski; czekamy do ustania tętnienia pępowiny; 2-3 cm od pępka dziecka zawiązujemy pierwszą tasiemkę, około 1 cm od pierwszej zawiązujemy drugą tasiemkę; pępowinę przecinamy pomiędzy tasiemkami.

Krwotok po wydaleniu łożyska

Przyczyną krwotoku po zupełnym wydaleniu łożyska może być atonia macicy lub koagulopatia. Krwawienie w wyniku atoni macicy występuje po przedłużającym się porodzie, wielowodziu lub ciąży mnogiej oraz niekompletnym oddzieleniu się łożyska. Ma charakter zazwyczaj powtarzających się rzutów bardzo obfitego krwotoku, jako wynik opróżniania się macicy wypełnionej krwią.

Postępowanie:

• kontrola łożyska

• ręcznie wyciskamy- chwyt Credego, a następnie uciskamy dno macicy

• podajemy dożylnie preparaty wzmacniające skurcze (oksytocyna, ergometryna - prep złożony Syntometrine - 1ml) lub prostoglandyny ( iv lub doszyjkowo)

• opróżnij pęcherz moczowy

• lód na brzuch położnicy

• poproś o pomoc ginekologa.

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna jest to każda ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. 99% rozwija się w jajowodzie - najczęściej w części bańkowej jajowodu, rzadziej w cieśni jajowodu. Inne umiejscowienie ciąży to: jajnikowe, śródmiąższowe i brzuszne (otrzewnowa).

Bardzo rzadko dochodzi do donoszenia ciąży jajowodowej, dlatego każdą ciążę pozamaciczną traktujemy jako, zagrożenie życia, wyniku krwawienia do jamy otrzewnej podczas:

A poronienia trąbkowego,

B pęknięcie jajowodu.

U każdej kobiety w okresie rozrodczym, u której od ostatniej miesiączki upłynęło 6-8 tygodni należy podejrzewać ciążę, a jeśli występuje krwawienie (plamienie) to stawiamy podejrzenie ciąży pozamacicznej. Po jej wykluczeniu bierzemy pod uwagę poronienie. Drugim objawem pojawiającym się najczęściej z chwilą wystąpienia krwawienia z macicy są bóle jednostronne w podbrzuszu o charakterze skurczowym. Bóle mogą występować w formie napadów, które dzielą krótsze lub dłuższe okresy bezbólowe.

W przypadku poronienia trąbkowego bóle występują jednostronnie w okolicy przydatków, i/lub okolicy odbytu, nasilają się podczas wypróżnienia i oddawania wiatrów. Krew w niewielkim stopniu przedostaje się do jamy otrzewnej, większość zbiera się w postaci krwiaka najczęściej umiejscowionego w okolicy brzusznego ujścia jajowodu (okołojajowodowy). Wypływająca krew do jamy otrzewnej może być przyczyną wstrząsu z podrażnienia, który może się objawiać nawracającymi nagłymi osłabieniami z towarzyszącą bladością powłok, zaostrzeniem rysów twarzy, zimnym potem i przyspieszeniem tętna. Powyższe objawy mogą szybko mijać nie budząc większego niepokoju u pacjentki.

W przypadku pęknięcia jajowodu dochodzi nagle bez objawów prodromalnych do wystąpienia bólu w podbrzuszu (objawy ostrego brzucha) i szybko rozwijającego się wstrząsu hipowolemicznego (intensywne krwawienie do jamy otrzewnej).

Każdą kobietę z podejrzeniem ciąży pozamacicznej kierujemy natychmiast do szpitala.

Diagnostyka w Oddziale Ratunkowym:

A oznaczenie HCG (test ciążowy)

B usg miednicy przy wypełniony pęcherzu moczowym

C nakłucie zagłębienia odbytniczo-macicznego

D laparoskopia.

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące znajduje się w dolnej części macicy pokrywając częściowo lub całkowicie ujście wewnętrzne szyjki macicy. Występuje z częstością 1 na 200 porodów. Dotyczy częściej wieloródek i kobiet,, u których często wykonywano łyżeczkowanie macicy. Powikłania łożyska przodującego to krwawienie w wyniku przedwczesnego odklejenia łożyska od ściany macicy. Krwawienie występuje w ostatnim trymestrze lub najpóźniej podczas porodu. Powikłanie to stanowi zagrożenie życia dla matki i dla płodu. Dodatkowo może wystąpić krwawienie płodu. 70-80% krwawień w drugiej połowie ciąży dotyczy łożyska przodującego.

Postępowanie:

A bezwzględne leżenie,

B ocena stanu matki i płodu (nie badać przez pochwę i odbyt, tylko wziernikowanie)

c tokoliza (podłączamy dożylny wlew fenoterolu)

d morfologia , grupa krwi, usg

(zabezpiecz krew do ewentualnego przetoczenia)

e rozważ podanie betametazonu (celem przyspieszenia dojrzewania płuc płodu)

f zwróć się o pomoc do specjalisty ginekologa.

Przedwczesne odklejenie łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska dotyczy łożyska prawidłowo umiejscowionego. Odklejenie występuje w ostatnich miesiącach ciąży lub w trakcie porodu powodując krwawienie z naczyń matczynych i często płodowych. Dochodzi do wytworzenia krwiaka pozałożyskowego. Jest to stan zagrożenia życia dla matki i płodu (śmiertelność płodów wynosi 70-90%). Krwawienie jest głównie lub wyłącznie krwawieniem wewnętrznym.

Objawy:

A silny ból w podbrzuszu, często o charakterze kłującym. Szybko narastające pogorszenie samopoczucia, lęk oraz objawy narastającego wstrząsu hipowolemicznego.

B brak ruchów płodu odczuwanych przez matkę

C krwawienie z dróg rodnych w 70-80%, niewspółmierne do objawów narastającej hipowolemii

D macica jest twarda, napięta, wrażliwa na ucisk

Postępowanie:

A przewiezienie natychmiast do szpitala

B intensywny nadzór ciężarnej (ocena RR, HR, diurezy) i płodu (KTG)

C laboratoryjna kontrola ukł. krzepnięcia (zapobieganie DIC) i rkz

D natychmiastowe cięcie cesarskie

E leczenie wstrząsu i koagulopatii.

Pęknięcie macicy

Najcięższe położnicze uszkodzenie tkanek miękkich. Występuje 0,05% porodów, co znaczy jest rzadkim powikłaniem. Do pęknięcia macicy dochodzi najczęściej w obrębie blizny po cięciu cesarskim, wyłuszczeniu mięśniaka lub operacjach wady rozwojowej macicy. Inne przyczyny to: pęknięcie z rozciągania spowodowane przeszkodą niedającą się pokonać (np. wypadnięcie rączki, ustawienie poprzeczne, niewspółmierność porodowa); uraz; pęknięcie samoistne ( jako wynik np. gruczolistosci macicy, naczyniaka w obrębie ściany macicy lub po poronieniach sztucznych).

Objawy:

• często przebiega bez objawów prodromalnych

• uwagę powinno zwrócić lekarza narastanie wrażliwości uciskowej blizny po poprzednich zabiegach na jamie brzusznej, szczególnie przy przedłużającym się porodzie

• u kobiety rodzącej może pojawić się narastający niepokój i strach przed śmiercią

• może wystąpić silny ból brzucha nie związany ze skurczami, który nagle ustępuje, gdy pęknięcie się dokona

• objawy wstrząsu krwotocznego.

Przy podejrzeniu pęknięcia macicy poród natychmiast musi być zakończony cięciem cesarskim z rewizją chirurgiczną jamy brzusznej.

Wstrząs położniczy

Wstrząs jest to zaburzenie hemodynamiczne objawiające się krytycznym obniżeniem pojemności minutowej serca, które wtórnie prowadzi do zaburzeń mikrokrążenia i uszkodzenia tkanek w wyniku niedotlenienia.

Tabela 1 Przyczyny wstrząsu położniczego

Wstrząs pokrwotoczny	Wstrząs naczynioruchowy	Wstrząs pochodzenia otrzewnowego	Wstrząs kardiogenny
Poronienie Ciąża ektopowa Łożysko przodujące Przedwczesne odklejenie łożyska Pęknięcie macicy Krwawienie z pęknięć poporodowych Krwawienie w częściowym zatrzymaniu łożyska atonia macicy koagulopatia	Przedłużanie się porodu Leki Znieczulenie Wstrząs endotoksyczny DIC	Krwotok dootrzewnowy Pęknięcie macicy Wynicowanie macicy Forsowne wykonanie rękoczynu Kristellera Forsowne wykonanie rękoczynu Credego Perforacja w przebiegu Zapal. wyrostka robaczkowego Skręcenie szypuły guza jajnika	Zawał mięśnia sercowego Niewydolność serca Zator płucny (powietrzny) Zator płynem owodniowym

Leczenie wstrząsu położniczego nie odbiega od zasad leczenia wstrząsu o innej etiologii.

Piśmiennictwo:

1. Durkin-MS; Khan-N; Davidson-LL; Zaman-SS; Stein ;The effects of a natural disaster on child behavior: evidence for posttraumatic stress; Am-J-Public-Health. 1993 Nov; 83(11): 1549-53

2. Goenjian-AK; Pynoos-RS; Steinberg-AM; Najarian-LM; Asarnow-JR; Karayan-I; Ghurabi-M; Fairbanks- LA Psychiatric comorbidity in children after the 1988 earthquake in Armenia. J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry. 1995 Sep; 34(9): 1174-84

3. Green-BL; Korol-M; Grace-MC; Vary-MG; Leonard-AC; Gleser-GC; Smitson-Cohen-S Children and disaster: age, gender, and parental effects on PTSD symptoms. J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry. 1991 Nov; 30(6): 945-51

4. Górnicki B, Dębiec B, Baszczyński J - Pediatria - Tom I , PZWL 1995.

5. Informator statystyczny Służby Zdrowia województwa łódzkiego 2000

6. Kamiński B, Dziaka A - Doraźna pomoc lekarska - PZWL 1988.

7. Lonigan-CJ; Shannon-MP; Taylor-CM; Finch-AJ Jr; Sallee-FR Children exposed to disaster: II. Risk factors for the development of post-traumatic symptomatology. J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry. 1994 Jan; 33(1): 94-105

8. Mishell DR Brenner PF - Położnictwo - a - medica press 1996.

9. Nowakowski R., Problemy opieki medycznej nad dziećmi i kobietami ciężarnymi w katastrofach; Kwart Ortop., 1996,2, 1230-1043; 1-5.

10. Nowakowski R, Nawakowski M., Zagrożenie dzieci i kobiet ciężarnych w katastrofach; Lek Woj., 1996, IV, 9-10 (72); 566-9.

11. Nowakowski R, Nawakowski M., Litowczenko A., Dzieci i kobiety ciężarne jako grupy dużego ryzyka w katastrofach, awariach i klęskach żywiołowych; Przegląd Pediatryczny 1996XXVI; 4 (26);505-10.

12. Nowakowski R., Nowakowski M., Sablik Z., Samborska-Sablik A.- Zdrowotne i psychospołeczne aspekty katastrof u grup najbardziej narażonych - Nauczanie Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof na wydziałach Farmaceutycznych Akademii Medycznych; Celestynów 2000.

13. Nowakowski R., Samborska-Sablik A., Nowakowski M.-„Psychologiczne aspekty katastrof naturalnych i spowodowanych ręką człowieka”; Acta Clinica et Morfologica grudzień 1998; 1 (1); 3; 59-63.

14. Nowakowski R., Samborska-Sablik A. - Psychologiczne aspekty katastrof, awarii i klęsk żywiołowych u grup najbardziej narażonych; Medycyna u progu XXI wieku; Warszawa 1998; 195-202.

15. Nowakowski R, Nowakowski M., Wojdyn J., Sablik Z., Samborska-Sablik A - Opieka okołoporodowa na terenie zagrożonym katastrofą ekologiczną na przykładzie Łodzi - Acta Clinica et Morphologica grudzień 2000; 4(11); 39-42.

16. Pociechowski L, Szpakowski M - Przedszpitalna pomoc medyczna u ciężarnych i kobiet z urazami narządów rodnych w ogniskach katastrof masowych - materiały zjazdowe VI Zjazdu Sekcji Chirurgii Wojskowej i Towarzystwa Chirurgów Polskich Łódź - Bełchatów maj 1998; 127-133.

17. Pousada L, Osborn HH, Levy BD - Medycyna Ratunkowa - Urban & Partner 1999.

18. Pschyrembel W, Dudenhausen JW. - Praktyczne położnictwo z operacjami położniczymi - PZWL 1990

19. Shannon-MP; Lonigan-CJ; Finch-AJ Jr; Taylor-CM Children exposed to disaster: I. Epidemiology of post-traumaticsymptoms and symptom profiles. J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry. 1994 Jan; 33(1): 80-93

20. Wilson-JP; Rapheal-B; International handbook of traumatic stress syndromes. New York, Plenum Press, 1993.

1

179

---