ROZDZIAŁ IV

ELEKTROTERAPIA W STANACH NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA

Dariusz Piotrowski, Elżbieta Balcerzyk- Barzdo

Defibrylacja

Mięsień sercowy pobudzany jest do skurczu przez układ bodźco-przewodzący serca. Układ ten wytwarza prąd elektryczny i rozprowadza go do każdego włókna mięśniowego. W ten sposób wszystkie włókna mięśniowe kurczą się jednocześnie, co zapewnia wyrzut krwi z komór.

Schemat układu bodźco-przewodzącego serca:

1. Węzeł zatokowy.

2. Węzeł przedsionkowo-komorowy.

3. Pęczek Palladino-Hisa (odnoga prawa i lewa).

4. Zakończenia w mięśniu komór (włókna Purkiniego).

W migotaniu komór prąd elektryczny może powstać w każdym miejscu mięśnia sercowego. Najczęściej powstaje jednocześnie wiele takich ognisk równocześnie. Powstaje skurcz niesynchroniczny bez jakiegokolwiek porządku. Mięśnie obu komór wykazują nieskoordynowane drżące ruchy. Nie występuje rzut serca, ponieważ część włókien mięśniowych kurczy się, gdy inne są w rozkurczu.

Migotanie komór jest najczęstszym mechanizmem (ok. 80%)zatrzymania krążenia.Metodą pozwalającą na wygaszanie nieprawidłowych ognisk pobudzenia w mięśniu sercowym jest defibrylacja.

DEFIBRYLACJĄ nazywamy przepuszczenie prądu elektrycznego (stałego) przez klatkę piersiową w celu przerwania migotania komór. Jest metodą skuteczną i bezpieczną. W momencie przepływu przez serce silnego impulsu elektrycznego prądu stałego, błony komórkowe wszystkich komórek mięśni poprzecznie prążkowanych serca zostaną rozładowane i następnie zaczną gromadzić potencjał jednakowo. Dojdzie do wygaszenia nieprawidłowych ognisk pobudzenia, a sterowanie mięśniem przejmie układ bodźco-przewodzący serca.

Do defibrylacji używa się impulsu prądu stałego o napięciu ok. 3000-5000 volt i natężeniu zależnym od odporności skóry. Czas przepływu prądu wynosi ok. 0,2-0,3 milisekundy.

Prąd pobierany jest z kondensatora (prąd stały), a następnie za pomocą przyłożonych do skóry elektrod przechodzi do serca. Wyładowanie defibrylatora mierzy się w dżulach (J), czyli jednostkach energii - 1 J = 1 Ws (watosekunda).

energia (J) = moc (W) x czas przepływu prądu (s),

moc(W) = napięcie (V) x natężenie (A) x czas przepływu prądu (s),

natężenie (A) = napięcie (V)/opór (Ω).

Skuteczną defibrylację uzyskuje się, gdy przez serce przepłynie prąd o dostatecznie dużym natężeniu.

Natężenie przepływającego prądu zależy zarówno od wybranej energii wyładowania (J) jak i impedancji lub rezystancji (Ω) na drodze prądu przez klatkę piersiową.

Czynniki określające impedancję klatki piersiowej:

• Wybrana energia wyładowania,

• Wielkość elektrod,

• Pasta przewodząca pomiędzy skórą a elektrodą,

• Liczba już wykonanych wyładowań,

• Faza oddychania,

• Odległość między elektrodami (wielkość klatki piersiowej),

• Siła ucisku elektrod na klatkę piersiową.

PARAMETR	EFEKT
Odległość elektrod (wielkość klatki piersiowej)	Większa odległość = większa impedancja
Wybrana energia	Większa energia = mniejsza impedancja
Pasta lub żel przewodzący	Brak użycia pasty = bardzo duża impedancja
Wielkość elektrod	Większa elektroda = mniejsza impedancja
Wcześniejsze wyładowania	Wcześniejsze wyładowanie = mniejsza impedancja (zwłaszcza po pierwszym wyładowaniu)
Faza oddychania	Wdech = większa impedancja
Przyleganie elektrod do klatki piersiowej (przez dociśnięcie uchwytów)	Silne dociśnięcie = mniejsza impedancja
Uwodnienie tkanek (np. obrzęk płuc, płyn w jamie opłucnowej)	Obecność płynu = większa impedancja

Wielkość stosowanej energii (defibrylatory jednofazowe):

• Dorośli - 200-360 J (30-40A).

• Dzieci - 2 J/kg m.c. w razie braku skuteczności dawkę energii można podwoić do 4 J/kg m.c.

Rozmiary elektrod:

• Dzieci małe do 1 r.ż. - elektrody o średnicy 4,5 cm.

• Dzieci powyżej 1 r.ż. (>10 kg m.c.) - pod warunkiem, że elektrody nie stykają się - średnica taka jak u dorosłych 8,5-12 cm.

• Dorośli - elektrody o średnicy 8,5 - 12 cm.

Miejsce przyłożenia elektrod:

1. Najczęściej jedną elektrodę przykłada się nad koniuszkiem na lewo od brodawki sutkowej (środek elektrody powinien leżeć w linii pachowej środkowej), a drugą na prawo od górnej części mostka, poniżej obojczyka.

2. Jedna elektroda z przodu, w okolicy przedsercowej, a druga z tyłu za sercem, w lewej okolicy podłopatkowej (elektrody przylepne).

3. Przednia elektroda nad koniuszkiem serca, tylna - w prawej okolicy podłopatkowej.

Defibrylator ma następujące funkcje:

• Monitorowanie czynności elektrycznej serca,

• Przygotowanie określonej wielkości prądu stałego,

• Bezpieczne wyzwolenie takiego prądu przez elektrody,

• Udokumentowanie przeprowadzonego zabiegu defibrylacji.

Środki farmakologiczne zwiększające skuteczność defibrylacji:

U pacjentów z migotaniem komór wskazane może być podanie:

• epinefryny (adrenaliny),

• wazopresyny,

• amiodaronu,

• lidokainy,

• bretylium,

• prokainamidu,

• siarczanu magnezu.

Postępy defibrylacji:

1. W automatycznych defibrylatorach zewnętrznych znajduje zastosowanie algorytm, który ocenia sygnał EKG, rozpoznaje migotanie komór, włącza alarm i wyzwala wyładowanie (przez samoprzylepne elektrody defibrylatora), bądź też wskazuje obserwatorowi, by to zrobił.

2. Urządzenia pozwalające na pomiar chwilowej impedancji klatki piersiowej przed wyładowaniem defibrylującym. Impedancja klatki piersiowej człowieka waha się od 15 do 150 Ω, przeciętnie u dorosłego wynosi 70-80 Ω.

3. Defibrylacja dwufazowa: podstawowym celem wprowadzenia do praktyki klinicznej defibrylacji dwufazowej jest osiągnięcie wyższej skuteczności zabiegów za pomocą jak najniższych energii przy jednoczesnym ograniczeniu niepożądanych skutków ubocznych . Badania defibrylacji i kardiowersji impulsem dwufazowym przeprowadzone w warunkach klinicznych jak i w działaniach ratowniczych potwierdzają znaczne obniżenie energii skutecznej defibrylacji i kardiowersji (nawet do 40 %). Dwufazowy impuls charakteryzuje się skokową zmianą kierunku przepływu prądu w trakcie wyładowania (faza dodatnia i faza ujemna). Trapezoidalne impulsy dwufazowe BTE (Biphasic Truncated Exponential) zostały zaadaptowane do defibrylatorów zewnętrznych w połowie lat 90-tych. Ze względu na trapezoidalny kształt charakteryzują się wysokimi prądami szczytowymi (typowo ok. 35 A przy energii 150 J). Defibrylatory z impulsem BTE stosują protokół defibrylacji niskoenergetycznej 150-150-150J.

Wprowadzony w roku 2000 impuls dwufazowy prostokątny RBW (Rectilinear Biphasic Waveform) został opracowany specjalnie dla defibrylatorów zewnętrznych. Impuls prostokątny RBW istotnie różni się od impulsu trapezoidalnego BTE stałym prądem w pierwszej fazie wyładowania, eliminując wysoki prąd szczytowy (wartość średnia równa wartości szczytowej). W defibrylatorach z impulsem RBW wykorzystuje się protokół defibrylacji niskoenergetycznej 120-150-200J. Charakteryzują się one także znaczną redukcją prądów, typowo 15 A przy energii 120 J.

Kardiowersja (defibrylacja synchronizowana)

Polega na przepływie prądu stałego o energii 25-360 J przez klatkę piersiową chorego trwający 1,5-4 ms, w odstępie 40 ms po załamku R w zapisie ekg i powoduje rozładowanie elektryczne serca i umożliwia powrót rytmu zatokowego.

Kardiowersję stosuje się w leczeniu:

• migotania i trzepotania przedsionków,

• częstoskurczów komorowych,

• częstoskurczów nadkomorowych opornych na leczenie farmakologiczne.

Napadowe arytmie z dużym zmniejszeniem objętości minutowej lub nie ustępującym bólem wieńcowym są wskazaniem do pilnego wykonania kardiowersji.

Zasady wykonania:

• Zawsze trzeba się upewnić czy chory nie przyjmował glikozydów naparstnicy w ostatnich dniach. Jeżeli był leczony glikozydami naparstnicy, to w razie konieczności wykonania kardiowersji należy stosować prąd o małej energii (25-50 J).

• Wybieramy odprowadzenia z wysokim załamkiem R i wyraźnie niższym od niego załamkiem T (0,5-1,5 J/kg m.c.).

• W przypadku kardiowersji planowej należy odstawić glikozydy naparstnicy (na 2 dni), podać potas, leki przeciwzakrzepowe i zastosować chinidynę w celu konwersji farmakologicznej (doustnie co 2 h po 200 mg do łącznej dawki 1,2-2,0 g w przeddzień zabiegu).

• Nieskuteczną kardiowersję można powtórzyć po 3 minutach stosując impuls o większej energii.

• Trzepotanie przedsionków lub częstoskurcz przedsionkowy można przerwać małą energią (10-50 J).

• Przy innych arytmiach potrzebne są energie 100-200 J i większe.

• Niektórzy autorzy zalecają włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.

Powikłania kardiowersji i defibrylacji:

• Przepływ prądu może spowodować uszkodzenie mięśnia sercowego, a nawet martwicę, szczególnie po wielu szybko powtarzanych wyładowaniach energii.

• Mogą wystąpić zaburzenia krążenia mózgowego i zatory tętnicze.

• Sporadycznie rytm konwertowany zmienia się w bardziej niebezpieczny: częstoskurcz komorowy, migotanie komór albo pojawia się asystolia.

Bezpieczeństwo defibrylacji -zalecenia Europejskiej Rady ds. Resuscytacji

Przed wykonaniem defibrylacji należy wykonać następujące czynności:

• Usunąć wszystkie metalowe przedmioty ze skóry pacjenta - niebezpieczeństwo poparzeń.

• Wstrzymać podaż płynów dożylnych na moment defibrylacji - niebezpieczeństwo przewodzenia impulsu.

• Ładowanie defibrylatora może być wykonane wyłącznie przy elektrodach umiejscowionych na klatce piersiowej pacjenta.

• Należy powiadomić personel o wykonywanym ładowaniu.

• Przed wyzwoleniem impulsu należy zwrócić uwagę na to, czy żaden z członków personelu nie pozostaje w kontakcie bezpośrednim lub pośrednim (metalowa rama łóżka, rozlane płyny) z pacjentem.

• Przed wyzwoleniem impulsu należy zwrócić uwagę na to, czy łopatki defibrylatora nie stykają się bezpośrednio lub pośrednio (przez nadmierną ilość żelu do elektrod) - grozi to wytworzeniem łuku elektrycznego.

Kolejność czynności podczas wykonywania defibrylacji manualnej:

- nakleić na pacjenta nakładki żelowe lub posmarować żelem miejsca przyłożenia łyżek defibrylatora,

-

po rozpoznaniu wskazań do defibrylacji wybrać właściwą energię wyładowania stosując się do podanych wcześniej zasad bezpieczeństwa,

- o

dłączyć przepływ tlenu od pacjenta,

- naładować defibrylator uprzedziwszy zespół o ładowaniu,

- u

przedzić zespół o wyładowaniu, sprawdzić bezpieczeństwo i wyzwolić impuls. Po defibrylacji nie odrywać łyżek defibrylatora od pacjenta,

- jeżeli nadal są wskazania do defibrylacji wybrać właściwą energię stosując się do podanych wcześniej zasad. Nie przerywać 3 krotnych wyładowań na CPR chyba, że czas ładowania jest długi,

- jeżeli stwierdza się asystole lub czynność elektryczną serca niewydolną hemodynamicznie odłożyć łyżki defibrylatora na defibrylator i podłączyć monitor EKG celem potwierdzenia zapisu z łopatek,

- rozpocząć CPR zgodnie z algorytmem ALS.

Nigdy nie należy podczas wykonywania defibrylacji:

- trzymać łyżek defibrylatora w jednym ręku,

- odkładać łyżek defibrylatora w inne miejsca niż defibrylator,

- nakładać żel na łyżki defibrylatora i pocierać je o siebie wzajemnie,

- trzymać łyżki defibrylatora w powietrzu lub w pobliżu innych osób,

- w

ykonując 3 kolejne defibrylacje zgodnie z zasadami ALS, odrywać łyżki defibrylatora od pacjenta po wyładowaniu,

-

dokonywać wyładowań defibrylatora bez uprzedzenia, bez upewnienia się, co do bezpieczeństwa swojego i członków zespołu.

Elektrostymulacja

Stymulacja elektryczna ma na celu podtrzymanie rytmu pracy serca, gdy fizjologiczne ośrodki bodźcotwórcze nie są w stanie pobudzić serca do wydolnej hemodynamicznie pracy i utrzymania wystarczającego ciśnienia tętniczego krwi.

Wskazania:

1. Bradykardie prowadzące do zaburzeń hemodynamiki:

• blok całkowity,

• objawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia,

• objawowy zespół chorej zatoki,

• bradykardie polekowe (digoksyna, blokery kanału wapniowego, beta-blokery, prokainamid),

• trwałe uszkodzenie ośrodka bodźcotwórczego,

• rytm komorowy,

• objawowe migotanie przedsionków z wolną czynnością komór,

• blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa,

• zatrzymanie krążenia z powodu asystolii (szczególnie asystolii z załamkami P w zapisie ekg).

2. Tachykardia oporna na leczenie.

3. Wielopostaciowy częstoskurcz komorowy (torsades de points).

Istnieją różne rodzaje stymulacji:

• rytmem szybszym od rytmu częstoskurczu (overdrive pacing),

• rytmem wolniejszym (underdrive),

• pojedynczym programowym impulsem,

• parami impulsów,

• stymulacja dwuogniskowa.

Stymulacja endokawitarna - wprowadzenie elektrody drogą dożylną do prawego przedsionka lub prawej komory.

Stymulacja przezprzełykowa - lewego przedsionka lub lewej komory przy użyciu elektrody wprowadzonej do przełyku. Wymaga ona nieco większej energii bodźców niż stymulacja wewnątrzsercowa. Czas wprowadzania elektrody jest bardzo krótki co ma znaczenie w sytuacjach naglących.

Stymulacja przezskórna - jest metodą najszybsza i najmniej inwazyjną; elektrody stymulatora umieszcza się na skórze przedniej i tylnej ściany klatki piersiowej.

Stałe stymulatory - zwykle wszczepiane choremu, są wygodne i bezpieczne, a ich główną zaletą jest natychmiastowe działanie.

Ustawienia stymulatora:

Zależą one od wskazań klinicznych. Ogólnie można przyjąć, że na początku należy ustawić maksymalną moc pobudzeń , a następnie ją zmniejszać pod kontrolą uzyskanego rytmu. Częstotliwość powinna być ustawiona na 80-100 impulsów/min. W razie stymulacji ze wskazań nagłych, po zatrzymaniu krążenia, należy stosować asynchroniczny tryb pracy stymulatora.

Piśmiennictwo:

1. Dowdle J.R.: Ventricular standstill and cardiac percussion. Resuscitation 1996, 32, 31-32.

2. Bocka J.J.: External transcutaneous pacemakers. Annals of Emergency Medicine 1989, 18, 1280-1286.

3. Crockett P., Mc Hugh L.G.: Non-invasive Pacing: What you should know? Physio-Control Corporation, 1988.

4. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Introduction to the International Guidelines2000 for CPR and ECC. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care - An international consensus on science. Resuscitation 2000, 46, 3-15.

5. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care - An international consensus on science. Circulation 2000, 102 (Suppl. I), I-1-I-384.

77

---