TĘTNIAK (aneurysmata, aneurysms)

Tętniak jest to ograniczone rozszerzenie światła tętnicy. Ze wzgl na patologię rozróżniamy :

• tętniak prawdziwy,

• tętniak rzekomy,

• tętniak rozwarstwiający.

Tętniak prawdziwy powstaje na skutek miażdżycy i genetycznie uwarun­kowanej słabszej budowy włókien elastycznych ściany tętnicy. Dawniej obser­wowano tętniaki kiłowe, obecnie spostrzega się tętniaki zapalne powstające w przebiegu ostrego zapalenia wsierdzia lub zakażenia toczącego się w jamie brzusznej.

Tętniak rzekomy powstaje jako następstwo krwiaka tętniącego, gdy uraz dotyczy tętnicy otoczonej mięśniami, które ograniczają możliwość dalszego wynaczyniania krwi. Po 2-3 tygodniach krwiak zostaje otoczony tkanką łączną tworzącą torebkę tętniaka rzekomego.

Tętniak rozwarstwiający powstaje u chorych z zespołem Marfana (wrodzony brak włókien elastycznych i zwyrodnienie błony środkowej aorty) lub u chorych z wysokim nadciśnieniem tętniczym. Błona wewnętrzna aorty pęka najczęściej tuż przy zastawkach półksiężycowatych (typ I), rzadziej w cieśni aorty - tuż poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej (typ II).

Tętniaki występują najczęściej w aorcie brzusznej poniżej odejścia tętnic nerkowych (80%), w aorcie piersiowej (13%), a najrzadziej w odcinku aorty brzusznej od przepony do tętnic nerkowych.

U niektórych chorych tętniakowate poszerzenie obejmuje całą aortę i wówczas mówimy o tętniaku piersiowo-brzusznym.

Tętniaki aorty brzusznej

Uwzględniając przebieg kliniczny, rozróżniamy trzy rodzaje tętniaków: bezob­jawowy, objawowy i pęknięty.

Tętniak bezobjawowy nie daje dolegliwości, a jego rozpoznanie ustalane jest przypadkowo podczas zwykłego badania brzucha (tętniący guz) lub podczas badania ultrasonograficznego. To ostatnie badanie jest podstawowym badaniem u chorych podejrzanych o tętniaka aorty brzusznej.

Badania przesiewowe 1116 chorych w populacji powyżej 50 roku życia wykazały tętniaka aorty brzusznej u 3-4%, a częstość ta zwiększyła się do 6,5% u ludzi powyżej 60 lat.

Tętniak objawowy poprzedza jego przedziurawienie. Charakterystyczny objawem jest ból, najczęściej umiejscowiony w okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub brzuchu promieniujący do krocza. Ból ten jest wynikiem ucisku rozszerzającego się tętniaka na nerwy czuciowe.

Tętniak pęknięty objawia się nagłym bólem brzucha lub częściej okolicy odcinka lędźwiowego, połączonym z objawami utraty krwi, a nawet objawami wstrząsu krwotocznego. Pęknięcie tętniaka do wolnej jamy otrzewnej kończy się zgonem. Częściej jednak tętniak pęka do przestrzeni zaotrzewnowej.

Po wynaczynieniu krwi do ograniczonej przestrzeni następuje tamponada pęknięcia, co zapobiega czasowo dalszemu krwawieniu i daje pewien czas potrzebny do operacyjnego ratowania życia chorego. Poza objawami ogólnymi krwawienia stwierdza się wówczas w brzuchu duży tętniący guz (pulsating mass), którym jest tętniący krwiak zaotrzewnowy.

Rzadko zdarza się pęknięcie tętniaka do dwunastnicy, występuje wówczas gwałtowny krwotok z przewodu pokarmowego, lub do żyły głównej dolnej, co objawia się gwałtownym obrzękiem kończyn dolnych i nagłym pogorszeniem wydolności serca w następstwie dużej przetoki tętniczo-żylnej.

Leczenie

Tętniak objawowy i pęknięty są bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego.

Wskazania do operacyjnego leczenia tętniaka bezobjawowego zależą od jego wielkości (nie operuje się tętniaków o średnicy światła mniejszej od 4 cm) i stanu ogólnego chorego. Stwierdzono bowiem, że u chorych powyżej 65 roku życia zaledwie 2% chorych z rozpoznanym tętniakiem aorty zmarło z powodu jego pęknięcia. Pozostali umarli z powodu miażdżycowych chorób innych narządów, głównie serca i mózgu. Natomiast śmiertelność operacyjna u chorych z tętniakiem bezobjawowym wynosi 3-6%.

U chorych nie operowanych należy wykonać okresowe (co 6 miesięcy) ba­dania USG, aby śledzić, czy tętniak ulega powiększeniu. Szybkie zwiększanie się średnicy tętniaka wpływa na przyspieszenie decyzji o leczeniu operacyj­nym.

Operacja polega na zastąpieniu zmienionego odcinka aorty protezą z tworzywa sztucznego. Ponieważ tętniak często obejmuje też tętnice biodrowe wspólne, stosuje się wówczas protezę rozwidloną.

W ostatnich latach podjęto próby nieoperacyjnego leczenia tętniaków aorty za pomocą metalowych stentów lub protezy, którą wprowadza się przez tętnicę udową wspólną i umocowuje w aorcie powyżej i poniżej tętniaka stentami.

Tętniaki innych tętnic

Mogą występować tętniaki wszystkich tętnic. Tętniaki tętnic trzewnych lub nerkowych zwykle nie dają objawów klinicznych i stwierdza się je przypadkowo podczas badań angiograficznych lub dopiero po ich pęknięciu.

Tętniaki tętnic kończyn dolnych objawiają się jako tętniący guz wzdłuż przebiegu tętnic, najczęściej w dole podkolanowym. Powinny być leczone opera­cyjnie, ponieważ tworzą się z nich zakrzepy, które mogą zamknąć światło tętnicy lub wywołać zatory tętnic położonych obwodowo od tętniaka, co zagraża ostrym niedokrwieniem kończyny i jej amputacją.

Tętniak rzekomy. Można go rozpoznać, wyczuwając tętniący guz wzdłuż przebiegu tętnicy. Często słyszalny jest szmer naczyniowy, co nasuwa podejrzenie jednoczesnej przetoki tętniczo-żylnej.

Operacyjne leczenie tętniaka rzekomego polega zwykle na prostym zeszyciu lub zastosowaniu łaty żylnej w celu zamknięcia otworu w uprzednio zranionej tętnicy.

Tętniak rozwarstwiający. Powstaje nagle, wywołując silny ból w klatce piersiowej. Często nad zastawką aorty występuje szmer jako wyraz jej niedomykal­ności. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej widoczny jest szeroki cień śródpiersia. Objawom tym mogą towarzyszyć objawy niewydolności nerek lub ostre niedokrwienie kończyn, zależne od zamknięcia przez odwarstwioną błonę wewnętrzną gałęzi odchodzących od aorty.

O ostatecznym rozpoznaniu decyduje echokardiografia, tomografia kompute­rowa i angiografia, która powinna wykazać miejsce pęknięcia błony wewnętrz­nej.

Leczenie

Leczenie polega na operacji wykonanej w trybie pilnym z użyciem krążenia pozaustrojowego. W tętniaku rozwarstwiającym typu I wszywa się protezę, często połączoną z zastawką aorty, likwidując w ten sposób miejsce pęknięcia błony wewnętrznej. W tętniaku drugiego typu operacja polega na wszyciu wstawki z protezy w odcinek aorty piersiowej poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczyko­wej.

2

---