CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
Katedra Patofizjologii
Dr n. med. Agnieszka Żak-Gołąb
Choroba niedokrwienna serca
zespół objawów klinicznych wywołany zaburzeniem równowagi między wielkością przepływu wieńcowego
a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i związki energetyczne
ETIOLOGIA
Najczęstszą przyczyną (>98% przypadków) CHNS jest miażdżyca tętnic wieńcowych
Inne
Skurcz tętnicy wieńcowej
Zator tętnicy wieńcowej
Zapalenie tętnic wieńcowych
Zmiany w tętnicach w przebiegu zaburzeń metabolizmu
Wady naczyń wieńcowych
Uraz tętnicy wieńcowej
Zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy
Zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania
ETIOLOGIA
Przyczyny czynnościowe (brak zmian w t.w.)
- Zespół X
- Kardiomiopatia: rozstrzeniowa, przerostowa
- Mostek mięśniowy
- Wady serca
- Nadciśnienie: tętnicze, płucne
Podział choroby wieńcowej
Stabilne zespoły wieńcowe
Dławica piersiowa stabilna
Dławica naczyniowoskurczowa (Prinzmetala; wg ACC i AHA i ESC zaliczana do ostrych zespołów wieńcowych jako postać niestabilnej dławicy piersiowej).
Sercowy zespół X
Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tt. wieńcowymi
Podział choroby wieńcowej
Ostre zespoły wieńcowe
Z uniesieniem odcinka ST
Bez uniesienia odcinka ST
Na podstawie obrazu klinicznego
(+bioch. wskaźników, zmian w EKG)
Niestabilna dławica piersiowa
Zawał serca bez uniesienia ST
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST
Zawał serca nieokreślony
Nagły zgon sercowy
Na podstawie ewolucji obrazu EKG
Zawał serca bez załamka Q
Zawał serca z załamkiem Q
Stabilna ChW - objawy: typowy ból dławicowy
· ból o charakterze ucisku, zaciskania, pieczenia, uczucia ciężaru w klatce piersiowej;
· umiejscowienie: za mostkiem, w lewej okolicy przedsercowej (lokalizacja nietypowa: plecy, szyja, szczęka, twarz, ramiona, górne części brzucha)
promieniowanie: do barków lub lewej kończyny górnej;
· czas trwania: kilka minut;
· ustępowanie: kilka minut po odpoczynku lub zażyciu NTG
· wywołany zwiększeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen np. przez: wysiłek fizyczny, stres, obfity posiłek, niską temperaturę otoczenia
50% zwężenie - objawy wysiłkowe; 90% - objawy spoczynkowe
Niedokrwienne odwracalne zaburzenia kurczliwości - 1
"ogłuszony mięsień sercowy"
· odwracalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego;
· wywołane przebytym niedokrwieniem;
· z aktualnie prawidłowym lub niemal prawidłowym przepływem wieńcowym.
uszkodzenie poreperfuzyjne miocytów związane z nasiloną produkcją wolnych rodników tlenowych, upośledzeniem działania pomp jonowych, dysfunkcją siateczki endoplazmatycznej i wzrostem stężenia Ca
w komórce
Przykłady: zawał mięśnia sercowego (przy skutecznej reperfuzji), niestabilna choroba wieńcowa, zabieg pomostowania naczyń wieńcowych, przezskórna plastyka naczyń wieńcowych
Niedokrwienne odwracalne zaburzenia kurczliwości - 2
"zamrożony mięsień sercowy"
· odwracalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego;
· wywołane utrzymującym się przez dłuższy czas niedokrwieniem;
· z powodu ograniczenia przepływu wieńcowego.
ograniczenie transportu Ca zależne od stopnia upośledzenia przepływu wieńcowego; dalsza redukcja przepływu wieńcowego - akumulacja jonów H+, spadek pH, zmniejszenie reaktywności miofilamentów i nasilenie zaburzeń kurczliwości
Dławica Prinzmetala
Ból dławicowy wywołany jest skurczem tętnicy wieńcowej
Charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinków ST w EKG
Epizody zwykle ustępują i nie prowadzą do zawału
Występuje u 2-5% chorych z dławicą piersiową
Dławica Prinzmetala
60% osób z dławicą odmienną ma istotne zwężenia tętnic wieńcowych
Występują czynniki ryzyka miażdżycy
Szczególną rolę odgrywa palenie papierosów
Skurcz może być wywoływany przez hiprwentylację, stres, niską temperaturę, zażycie kokainy
Najczęściej kurcz dotyczy prawej tętnicy wieńcowej
Kurcz związany jest głównie z napływem jonów Ca do komórek mięśni gładkich, dlatego w leczeniu skuteczne są Ca-blokery.
Objawy kliniczne
Ból dławicowy
Niesprowokowany
Długotrwały
Często w nocy
Ale może się pojawić po wysiłku
Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST
Spowodowany przez świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową (niestabilna dławica piersiowa) doprowadzające u części chorych do martwicy małych obszarów mięśnia sercowego (zawał serca bez uniesienia ST)
Przejawia się wzrostem stężenia markerów martwicy (troponiny), bez świeżego uniesienia ST
Objawy podmiotowe
Ból w klatce piersiowej (nie ustępuje w trakcie 5 min po ustaniu czynnika wywołującego lub po przyjęciu NTG)
Objawy przedmiotowe
Nie ma charakterystycznych objawów
Związane z choroba podstawową
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST
Ustanie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia doprowadzające do martwicy mięśnia sercowego
Wzrost stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego i trwałe uniesienie odcinka ST w EKG
Obraz kliniczny
- objawy podmiotowe
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Osłabienie
Zawroty głowy, stan przedomdleniowy, omdlenie
Kołatanie serca
Ból w środkowym nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie brzucha
Niepokój, lęk, strach przed śmiercią
Obraz kliniczny
- objawy przedmiotowe
Nie ma charakterystycznych objawów
Stan podgorączkowy
Bladość, poty
Przyśpieszenie akcji serca i tętna
Cwał serca
Szmery nad sercem
Rzężenia nad płucami
Sinica obwodowa
Badania laboratoryjne
Markery martwicy
Troponiny - najbardziej czuły i swoisty marker
CK-MB i aktywność CK-MB
Mioglobina (najszybciej się pojawia, ale najmniej swoisty)
Powikłania zawału mięśnia sercowego
1. Zaburzenia rytmu serca (60-80%) - przyczyny :
· pobudzenie układu autonomicznego
niedokrwienie
zaburzenia elektrolitowe
lokalne gromadzenie się produktów przemian beztlenowych.
2. Wstrząs kardiogenny (10-15%) - rozpoznanie:
objawy hipoperfuzji
spadek ciśnienia skurczowego < 80 mmHg trwający > 30 minut
wskaźnik serca poniżej 1.8 l/min/m2
oliguria (diureza godzinowa mniejsza od 20ml/h)
ciśnienie zaklinowania w naczyniach płucnych powyżej 18 mmHg.
3. Ostra niewydolność lewokomorowa (3-10% chorych; częściej razem ze wstrząsem zawałowym do 20%)
4. Ostra hipotonia:
· odruchowa wagotonia z bradykardią
· hipowolemią (PAWP < 8 mmHg, OCŻ - niskie)
zawał prawej komory (PAWP - niskie; OCŻ - wysokie)
5. Powikłania mechaniczne zawału mięśnia sercowego
Pęknięcie mięśnia brodawkowatego (0,1-1,0%)
Pęknięcie IVS (0,5-3,0%)
Pęknięcie ściany wolnej LV (1-3%, 4-14 dzień po, częściej w HA)
Tętniak pozawałowy (5-30%)
6. Zespół pozawałowy (Dresslera)
4% chorych głównie między 2 a 10 tygodniem zawału serca
7. Ponowny zawał mięśnia sercowego
8. Zastoinowa niewydolność krążenia
ekspansja i przebudowa mięśniówki serca
po zawale mięśnia sercowego
9. Nagła śmierć sercowa
25% chorych; gł. w mechanizmie migotania komór