CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Katedra Patofizjologii

Dr n. med. Agnieszka Żak-Gołąb

Choroba niedokrwienna serca

zespół objawów klinicznych wywołany zaburzeniem równowagi między wielkością przepływu wieńcowego

a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i związki energetyczne

ETIOLOGIA

• Najczęstszą przyczyną (>98% przypadków) CHNS jest miażdżyca tętnic wieńcowych

• Inne

• Skurcz tętnicy wieńcowej

• Zator tętnicy wieńcowej

• Zapalenie tętnic wieńcowych

• Zmiany w tętnicach w przebiegu zaburzeń metabolizmu

• Wady naczyń wieńcowych

• Uraz tętnicy wieńcowej

• Zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy

• Zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania

ETIOLOGIA

Przyczyny czynnościowe (brak zmian w t.w.)

- Zespół X

- Kardiomiopatia: rozstrzeniowa, przerostowa

- Mostek mięśniowy

- Wady serca

- Nadciśnienie: tętnicze, płucne

Podział choroby wieńcowej

• Stabilne zespoły wieńcowe

• Dławica piersiowa stabilna

• Dławica naczyniowoskurczowa (Prinzmetala; wg ACC i AHA i ESC zaliczana do ostrych zespołów wieńcowych jako postać niestabilnej dławicy piersiowej).

• Sercowy zespół X

• Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tt. wieńcowymi

Podział choroby wieńcowej

• Ostre zespoły wieńcowe

• Z uniesieniem odcinka ST

• Bez uniesienia odcinka ST

Na podstawie obrazu klinicznego
(+bioch. wskaźników, zmian w EKG)

• Niestabilna dławica piersiowa

• Zawał serca bez uniesienia ST

• Zawał serca z uniesieniem odcinka ST

• Zawał serca nieokreślony

• Nagły zgon sercowy

Na podstawie ewolucji obrazu EKG

• Zawał serca bez załamka Q

• Zawał serca z załamkiem Q

Stabilna ChW - objawy: typowy ból dławicowy

• · ból o charakterze ucisku, zaciskania, pieczenia, uczucia ciężaru w klatce piersiowej;

• · umiejscowienie: za mostkiem, w lewej okolicy przedsercowej (lokalizacja nietypowa: plecy, szyja, szczęka, twarz, ramiona, górne części brzucha)

promieniowanie: do barków lub lewej kończyny górnej;

• · czas trwania: kilka minut;

• · ustępowanie: kilka minut po odpoczynku lub zażyciu NTG

• · wywołany zwiększeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen np. przez: wysiłek fizyczny, stres, obfity posiłek, niską temperaturę otoczenia

50% zwężenie - objawy wysiłkowe; 90% - objawy spoczynkowe

Niedokrwienne odwracalne zaburzenia kurczliwości - 1

"ogłuszony mięsień sercowy"

• · odwracalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego;

• · wywołane przebytym niedokrwieniem;

• · z aktualnie prawidłowym lub niemal prawidłowym przepływem wieńcowym.

uszkodzenie poreperfuzyjne miocytów związane z nasiloną produkcją wolnych rodników tlenowych, upośledzeniem działania pomp jonowych, dysfunkcją siateczki endoplazmatycznej i wzrostem stężenia Ca

w komórce

Przykłady: zawał mięśnia sercowego (przy skutecznej reperfuzji), niestabilna choroba wieńcowa, zabieg pomostowania naczyń wieńcowych, przezskórna plastyka naczyń wieńcowych

Niedokrwienne odwracalne zaburzenia kurczliwości - 2

"zamrożony mięsień sercowy"

• · odwracalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego;

• · wywołane utrzymującym się przez dłuższy czas niedokrwieniem;

• · z powodu ograniczenia przepływu wieńcowego.

ograniczenie transportu Ca zależne od stopnia upośledzenia przepływu wieńcowego; dalsza redukcja przepływu wieńcowego - akumulacja jonów H+, spadek pH, zmniejszenie reaktywności miofilamentów i nasilenie zaburzeń kurczliwości

Dławica Prinzmetala

• Ból dławicowy wywołany jest skurczem tętnicy wieńcowej

• Charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinków ST w EKG

• Epizody zwykle ustępują i nie prowadzą do zawału

• Występuje u 2-5% chorych z dławicą piersiową

Dławica Prinzmetala

• 60% osób z dławicą odmienną ma istotne zwężenia tętnic wieńcowych

• Występują czynniki ryzyka miażdżycy

• Szczególną rolę odgrywa palenie papierosów

• Skurcz może być wywoływany przez hiprwentylację, stres, niską temperaturę, zażycie kokainy

• Najczęściej kurcz dotyczy prawej tętnicy wieńcowej

• Kurcz związany jest głównie z napływem jonów Ca do komórek mięśni gładkich, dlatego w leczeniu skuteczne są Ca-blokery.

Objawy kliniczne

• Ból dławicowy

• Niesprowokowany

• Długotrwały

• Często w nocy

• Ale może się pojawić po wysiłku

Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST

• Spowodowany przez świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową (niestabilna dławica piersiowa) doprowadzające u części chorych do martwicy małych obszarów mięśnia sercowego (zawał serca bez uniesienia ST)

• Przejawia się wzrostem stężenia markerów martwicy (troponiny), bez świeżego uniesienia ST

• Objawy podmiotowe

• Ból w klatce piersiowej (nie ustępuje w trakcie 5 min po ustaniu czynnika wywołującego lub po przyjęciu NTG)

• Objawy przedmiotowe

• Nie ma charakterystycznych objawów

• Związane z choroba podstawową

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST

• Ustanie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia doprowadzające do martwicy mięśnia sercowego

• Wzrost stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego i trwałe uniesienie odcinka ST w EKG

Obraz kliniczny
- objawy podmiotowe

• Ból w klatce piersiowej

• Duszność

• Osłabienie

• Zawroty głowy, stan przedomdleniowy, omdlenie

• Kołatanie serca

• Ból w środkowym nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie brzucha

• Niepokój, lęk, strach przed śmiercią

Obraz kliniczny
- objawy przedmiotowe

• Nie ma charakterystycznych objawów

• Stan podgorączkowy

• Bladość, poty

• Przyśpieszenie akcji serca i tętna

• Cwał serca

• Szmery nad sercem

• Rzężenia nad płucami

• Sinica obwodowa

Badania laboratoryjne

• Markery martwicy

• Troponiny - najbardziej czuły i swoisty marker

• CK-MB i aktywność CK-MB

• Mioglobina (najszybciej się pojawia, ale najmniej swoisty)

Powikłania zawału mięśnia sercowego

1.   Zaburzenia rytmu serca (60-80%) - przyczyny :

·  pobudzenie układu autonomicznego

• niedokrwienie

• zaburzenia elektrolitowe

• lokalne gromadzenie się produktów przemian beztlenowych.

2. Wstrząs kardiogenny (10-15%) - rozpoznanie:

• objawy hipoperfuzji

• spadek ciśnienia skurczowego < 80 mmHg trwający > 30 minut

• wskaźnik serca poniżej 1.8 l/min/m²

• oliguria (diureza godzinowa mniejsza od 20ml/h)

• ciśnienie zaklinowania w naczyniach płucnych powyżej 18 mmHg.

3. Ostra niewydolność lewokomorowa (3-10% chorych; częściej razem ze wstrząsem zawałowym do 20%)

4. Ostra hipotonia:

· odruchowa wagotonia z bradykardią

· hipowolemią (PAWP < 8 mmHg, OCŻ - niskie)

• zawał prawej komory (PAWP - niskie; OCŻ - wysokie)

5. Powikłania mechaniczne zawału mięśnia sercowego

• Pęknięcie mięśnia brodawkowatego (0,1-1,0%)

• Pęknięcie IVS (0,5-3,0%)

• Pęknięcie ściany wolnej LV (1-3%, 4-14 dzień po, częściej w HA)

• Tętniak pozawałowy (5-30%)

6. Zespół pozawałowy (Dresslera)

4% chorych głównie między 2 a 10 tygodniem zawału serca

7. Ponowny zawał mięśnia sercowego

8. Zastoinowa niewydolność krążenia

ekspansja i przebudowa mięśniówki serca

po zawale mięśnia sercowego

9. Nagła śmierć sercowa

25% chorych; gł. w mechanizmie migotania komór

---