NEUROLOGIA I NEUROCHIRURGIA

WYKLAD 2

17.11.2007

Temat: Choroby naczyniowe mózgu.

Choroby naczyniowe mózgu prowadzą do ich niedrożności lub pęknięcia co powoduje krwotok. W wyniku chorób naczyniowych występuje ogniskowe, czyli miejscowe lub wieloogniskowe uszkodzenie mózgu.

Choroby naczyniowe mózgu dzielimy na:

• Ostre,

• Przewlekłe.

Postacie ostre to:

1. przenikające, ogniskowe niedokrwienie mózgu,

2. udar mózgowy niedokrwienny,

3. udar mózgu krwotoczny.

Postacie przewlekłe to:

1. otępienie naczyniowe;

2. encefalopatia (choroba mózgu po łacinie) Binsvangera - charakteryzuje się otępieniami i udarami zatokowymi, a spowodowana jest rozlanym niedokrwiennym uszkodzeniem istoty białej mózgu i drobnymi zawałami mózgu;

3. zespół rzekomo nerwicowy naczyniopochodny, na który składa się:

• bóle głowy

• zawroty

• szum w głowie

• pogorszenie sprawności umysłowej i fizycznej

• nadpobudliwość nerwowa

Przyczyny chorób naczyniowych mózgu:

1. Choroba dużych tętnic - makroangiopatie

1. Miażdżyca (90%) - miażdżyca dużych tętnic domózgowych oraz mózgowych.

Krew doprowadzają do mózgu 2 tętnice szyjne wewnętrzne oraz 2 tętnice kręgowe. Tętnice szyjne wewnętrzne oraz 2 tętnice kręgowe dzielą się na tętnice mózgowe przednie i tętnicę mózgową środkową. Tętnice mózgowe przednie połączone są tętnicą mózgową łączącą przednią. Tętnice kręgowe łączą się na podstawie mózgu w tętnicę podstawną.

Tętnica podstawna dzieli się na 2 tętnicę mózgowe tylne. Tętnice mózgowe tylne łączą się z tętnicą środkową mózgu tętnicami łączącymi tylnymi - koło Villisa (połączenie tętnic).

Tętnica przednia i środkowa doprowadzają krew do płata skroniowego, czołowego i ciemieniowego. Tętnica mózgowa tylna doprowadza krew do płata potylicznego i część do skroniowego i część do pnia mózgu.

Tętnica podstawna doprowadza krew do pnia mózgu. Tętnica kręgowa poprzez swoją gałąź mianowicie tętnicę kręgową dolną tylną doprowadza krew również do pnia mózgu.

2. Tętniaki, czyli poszerzenie lub uwypuklenie ściany tętnic spowodowane ich chorobą.

3. Naczyniaki, nieprawidłowe ukształtowanie tętnic i żył o charakterze wrodzonym.

2. Choroby małych tętnic - mikroangiopatie

1. Stwardnienie tętniczek spowodowane nadciśnieniem tętniczym i stanowią 90% wszystkich chorób naczyniowych mózgu.

2. Mózgowa angiopatia ameloidowa - osadzanie w ścianach naczyń amyloidu, występuje u ludzi po 70 roku życia.

3. Zapalenia tętniczek, dzielimy je na:

• Infekcyjne w przebiegu gruźlicy, grzybicy, bakteryjnego i wirusowego zapalenia mózgu,

• Nieinfekcyjne zapalenie tętniczek w przebiegu kolagenoz, popromiennego zapalenia tętnic, nadużywanie środków odurzających (amfetaminy).

Zatory tętnic mózgowych prowadzące do niedrożności tętnic

1. Z oderwanych blaszek miażdżycowych, z łuku aorty i tętnic szyjnych - zatory tętniczo-tętnicze,

2. Zatory pochodzenia sercowego w migotaniu przedsionków, zwężeniu zastawki mitralnej, zawale mięśnia sercowego, w zapaleniu wsierdzia - w tych chorobach dochodzi do powstania skrzepu w sercu,

3. Zatory pochodzenia żylnego z zakrzepicy, np. w nogach u osób z przerwanym otworem przegrody międzyprzedsionkowej.

Zaburzenia krzepliwości polegające na nadmiernym krzepnięciu i powstawaniu zakrzepicy w tętnicach mózgowych lub obniżeniu krzepliwości i powstawaniu krwotoków.

Zaburzenia krzepliwości występują w następujących chorobach:

• Białaczka (występują i zakrzepy i krwotoki);

• Pierwotny zespół przeciwciał antyfosfolipidowych (do zakrzepicy);

• Pierwotny lun nabyty zespół niedoboru antytrombiny-3 lub białka C lub białka S co prowadzi do nadmiernej krzepliwości i powstawania zakrzepów.

Patomechanizm uszkodzenia mózgu w chorobach niedokrwiennych.

Niedokrwienie miejscowe spowodowane niedrożnością tętnicy lub krwotokiem prowadzi do powstania ogniska nieodwracalnej martwicy, która występuje bardzo szybko w ciągu kilku minut. Martwica otoczona jest obszarem częściowego niedokrwienia, które powstaje dzięki obecności krążenia obocznego. Obszerną część niedokrwienną nazywamy penumbrą. Jeśli w ciągu kilku godzin krążenie w tym obszarze pojawi się (krążenie w 100%) to ten Obsza penumbry można uratować. Jeśli krążenie, czyli perfuzja mózgowa nie pojawi się neurony (komórki nerwowe) w tym obszarze ulegną martwicy. Do tej martwicy dochodzi na skutek zmniejszenia ilości związków bogatoenergetycznych, napływu wapnia do komórek nerwowych co prowadzi do aktywacji enzymów i rozkładu białek błony oraz białek szkieletu komórki co prowadzi do śmierci komórki.

Postacie ostre zaburzeń krążenia mózgowego.

Przemijające ogniskowe niedokrwienie mózgu - charakteryzuje się występowaniem przemijających zaburzeń czynności mózgu, które trwają niedużej niż 24 godziny, zwykle kilkanaście minut do kilku godzin.

Są to:

1. zaburzenia mowy o typie afazji lub dysartrii;

2. połowiczy niedowład;

3. połowicze zaburzenia czucia;

4. zaburzenia widzenia jednoznaczne lub ubytki w polu widzenia;

5. zaburzenia równowagi;

6. podwójne widzenie;

7. zaburzenia połykania.

Tomografia komputerowa jest poprawna!

Udar mózgu niedokrwienny - ze względu na przebieg dzielmy na:

1. odwracalny - gdy objawy ustępują w ciągu 3 tygodni;

2. dokonany - gdy udar pozostawia trwały ślad.

Ze względu na mechanizm dzielimy na:

1. udar zakrzepowy - gdy w tętnicy powstaje zakrzep;

2. udar zatorowy - który może być tętniczo-tętinczy lub pochodzenia sercowego lub żylnego;

3. udar hemodynamiczny - gdy w skutek zniżki ciśnienia w krążeniu ogólnym i zwężeniu dużego naczynia (dużej tętnicy) dochodzi do spadku perfuzji na obwodzie i powstania zawału tzw. „ostatniej łąki”;

4. udar zatokowy - spowodowany zatorowością lub chorobą małych tętnic co powoduje powstanie zawału nie przekraczającego 1,5 cm;

5. udar spowodowany skurczem tętnic, np. w migrenie, w nadciśnieniu wysokim (encefalopatia ciśnieniowa), w krwotoku podpajęczynowym);

Objawy zależą od lokalizacji i rozmiaru niedokrwienia. Istnieje podział tzw. Oxfordzki, który wyróżnia:

1. zawał w zakresie całego przedniego unaczynienia, zawał nosi skrót TACI co oznacza Total Anteriol Circulation Infarct;

2. zawał częściowy w przednim unaczynieniu - PACI Partial Anteriol Circulation Infart;

3. zawał mięśnia zatokowego - LCI Lacunar Circulation Infart;

4. zawał mięśnia w obszarze tylnym unaczynienia - POCI Posteriol circulation Infart.

Obraz kliniczny w zależności od zajętej tętnicy.

Niedrożność tętnicy mózgowej przedniej daje objawy:

1. niedowład połowiczy z przewagą objawów w kończynie dolnej;

2. nieotrzymanie moczu;

3. brak napędu;

4. ataksja.

Objawy przy zajęciu tętnicy mózgowej środkowej:

1. niedowład lub porażenie połowicze z przewagą w kończynie górnej;

2. niedoczulica połowicza.

Przy zajęciu półkuli dominującej mamy afazje, aleksje, agrafie (niemożność pisania).

Przy zajęciu półkuli niedominującej (przeważnie prawej) anazjognozja, czyli brak poczucia choroby.

Niedrożność tętnicy mózgowej tylnej.

1. przy zajęciu gał. korowych niedowidzenie połowicze jednoimienne przeciwstawne - nie widzi lewej strony (lewym prawym okiem);

2. gał. wzgórzowych zespól wzgórkowy (polega na jednostronnych zaburzeniach czucia, bóle wzgórzowe, hiperpatia wzgórzowa tj. znaczna nadwrażliwość na dotyk przy którym występuje ból);

3. g. konarowych zawał konara mózgu i tzw. zespół Webera tj. po stronie uszkodzenia uszkodzenie nerwu 3 z opadnięcie powieki, a po stronie przeciwnej niedowład połowiczy.

Niedrożność tętnicy podstawnej lub jej gałęzi prowadzi ogólnie do:

1. zespół naczyń naprzemiennych, uszkodzenie pnia mózgu tj. po stronie ogniska uszkodzonego nerwu czaszkowego, a po stronie przeciwnej połowiczy niedowład lub połowicza niedoczulica, np. zespół Millarda Gublera spowodowany uszkodzeniem mostu polegający na niedowładzie nerwu 6 i 7 po stronie ogniska, a po stronie przeciwnej niedowład połowiczy.

2. niedowład czterokończynowy z powodu zajęcia niedrożności pnia tętnicy podstawnej.

Niedrożność tętnicy kręgowej dolnej tylnej daje tzw. zespół Waldenberga, którego objawami są:

• zawroty

• wymioty

• dysartria

• oczopląs

• połowiczy zespół móżdżkowy

• zaburzenia równowagi

Początek udaru mózgu jest ostry, nagły. Objawy rozwijają się w ciągu kilkunastu minut lub do kilku godzin. Chory powinien mieć podane na początek choroby lek trombolityczny, czyli udrażniający zatkaną tętnicę, aby uratować strefę penumbry (krew tu dopływa w 40%). Jeśli tej strefy nie uratuje się obszar martwicy ulega znacznemu powiększeniu. Aby uratować penumbrę chory musi mieć wykonane udrożnienie, czyli trombolizę w ciągu 3 godzin - nazywamy to okienkiem terapeutycznym.

Udar krwotoczny mózgu, czyli krwotok mózgowy.

Przyczyny:

1. stwardnienie tętniczek w przebiegu nadciśnienia tętniczego, krwotok występuje w obszarze jąder podkorowych w moście lub móżdżku;

2. angiopatia amyloidowi prowadzi do krwotoków płatowych;

3. tętniaki i naczyniaki mózgu;

4. nowotwory mózgu;

5. obniżenie krzepliwości krwi w białaczce, ale również jako skutek stosowania leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych.

Przebieg krwotoku mózgu:

1. krwotok mózgowy z przemijającymi objawami - są to zwykle krwotoki w angiopatii amyloidowej;

2. krwotok śródmózgowy z trwałymi objawami;

3. krwotok podpajęczynówkowy, czyli krwotok podogonowy zazwyczaj z pękniętymi tętniakami.

Udar krwotoczny przebiega bardziej burzliwie niż udar niedokrwienny. Objawy rozwijają się gwałtownie i połączone są z bólami głowy. Objawy zależą od lokalizacji krwotoku i są podobne do objawów udaru niedokrwiennego.

Koniecznym bezwzględnym badaniem w każdym przypadku udarów, które pozwala odróżnić krwotok od udaru niedokrwiennego jest tomografia komputerowa.

W udarach niedokrwiennych tomografia w pierwszej dobie choroby jest zazwyczaj prawidłowa. Począwszy od 2 dnia wykształcają się zmiany w tomografii w postaci ogniska mniejszej gęstości.

W krwotoku mózgowym już od 1 dnia mamy ognisko większej gęstości.

W udarach niedokrwiennych pnia mózgu zwłaszcza tylnej jamy rozstrzyga badanie, jest rezonans magnetyczny, gdyż tomografia może nieujawnić małego ogniska niedokrwiennego.

Temat: Choroby naczyniowe rdzenia.

Dzielimy na:

1. zawał rdzenia - czyli udar niedokrwienny

2. krwotok rdzenia - udar krwotoczny

Zawał rdzenia.

Przyczyny:

1. miażdżyca aorty,

2. tętniak aorty,

3. kolagenoza,

4. zator kardiogenny,

5. embolizacja naczyniaka tętniczo-żylnego.

Obraz kliniczny zależy od zajętej tętnicy.

1. Niedrożność tętnicy rdzeniowej przedniej.

1. W odcinku szyjnym - czterokończynowe porażenie z zaburzeniami czucia od poziomu uszkodzenia w dół, zaburzenia zwieraczy;

2. W odcinku piersiowym - porażenie kończyn dolnych, zaburzenia w oddawaniu moczu, upośledzenie czucia bólu i temperatury od poziomu uszkodzenia w dół.

2. Niedrożność tętnicy rdzeniowej tylnej.

1. Niezborność tylno-sznurowa - początek ostry, nagły, objawy rozwijają się w ciągu kilkunastu minut.

Krwotok rdzenia.

Przyczyny:

1. Pęknięcie naczynia tętniczo-żylnego,

2. Zaburzenia krzepliwości, jako powikłania leczenia przeciwkrzepliwego.

Krwotok może być wewnętrzny lub zewnętrzny. Może być również podogonowy i nadoponowy.

Objawy to nagły ból w plecach i szybko rozwijający się niedowład rąk, nóg i tułowia lub tylko nóg i tułowia. Dochodzi do zaburzeń zwieraczy, czucia od poziomu uszkodzenia w dół.

Leczenie udarów mózgu i rdzenia.

Przy udarach mózgu niedokrwiennych:

1. Leczenie trombolityczne w okresie „okienka terapeutycznego”;

2. Poprawienie perfuzji mózgu przez: utrzymanie drożności dróg oddechowych, wyrównania zaburzeń krążenia ogólnego, zwalczanie obrzęku mózgu lub rdzenia, dostarczenie płynów i jedzenia, wyrównanie zaburzeń elektrolitów i równowagi kwasoso-zasadowej;

3. Leczenie antyagregacyjne w udarach niedokrwiennych (przeciwzapalne);

4. Postępowanie pielęgnacyjne, tj. kontrola czynności pęcherza i postępowanie przeciwodleżynowe;

5. Leczenie rehabilitacyjne:

1. Odpowiednie ułożenie porażonej kończyny, aby zapobiec przykurczom przy pomocy worków z piaskiem i dodatkowych poduszek; kończyna górna - uniesiona, odwiedziona i z odwróconym przedramieniem; kończyna dolna - w ułożeniu wyprostnym, nieznacznie zgięta w kolanie, stopa podparta.

2. Zmiana pozycji co 3-3 godziny.

3. Ćwiczenia bierne w kończynie chorej i zdrowej kilka razy dziennie w pewnym zakresie fizjologicznym.

4. Ćwiczenia czynne począwszy od 3 dnia o ile wróciły ruchy czynne z wykorzystaniem podwieszek co 3-4 godziny w udarze niedokrwiennym, a w udarze krwotocznym począwszy do 3 tygodnia.

5. Pionizacja pacjenta w udarach zakrzepowych niedokrwiennych od 4 dnia. W udarach zatorowych niedokrwiennych od 2 lub 3 tygodnia. W udarach krwotocznych od 4 tygodnia, a w podpajęczynówkowych od 6 tygodnia. Pionizacja powinna być prowadzona stopniowo w ciągu 7 dni począwszy od siadania z podparciem poprzez siadanie ze spuszczonymi nogami. Następnie wstawanie, stanie i chodzenie.

6. Masaż.

7. Pacjent wcześniej ubrany w strój dzienny.

13

---