Choroby wewnętrzne
dr Jan Żołna
W1, 6.03.2005
Diagnoza/ Rozpoznanie
⇓
Leczenie Przyczynowe
Leczenie objawowe- gdy nie ma ustalonej przyczyny choroby.
Z grec. gnoza to poznanie, przepowiadanie.
Diagnoza
Etapy poznawania w diagnozie:
Badanie podmiotowe chorego (wywiad)
Badanie przedmiotowe (fizykalne)
Badania dodatkowe
Wywiad:
dolegliwości główne /np. ból zamostkowy; ból wieńcowy- nie jest kłujący; dolegliwości gastryczne, ból w dołku żebrowym, w godzinach rannych, spożycie pokarmu przynosi ulgę→ wrzody dwunastnicy/
dotychczasowy przebieg choroby /dolegliwości świeże, długotrwałe, nasilenie/
dolegliwości ze strony innych narządów /dolegliwości ze strony układu pokarmowego, oddechowego, moczowo-płciowego; alergie/
przebyte choroby / istotne choroby; zabiegi operacyjne/
warunki życia /warunki socjalne, mieszkaniowe, źródło zarobku, warunki pracy- szkodliwe warunki/
wywiad rodzinny /na co zmarł ojciec, matka; w jakim wieku; czy jest rodzeństwo, czy choruje/
wywiad ginekologiczny /miesiączkowanie, menopauza, ciąże, porody/
używki /nikotyna, alkohol/
Badanie fizykalne:
oglądanie
badanie palpacyjne
opukiwanie
osłuchiwanie
Stan przytomności: przytomny, nieprzytomny
Pozycja chorego:
Chory leży na boku, nie może się obrócić z powodu bólu po jednej stronie → suche zapalenie opłucnej (włókniak na ścianie blaszek opłucnej); akt oddechowy jest bolesny z powodu ocierania nabłonków; chory leży na boku by wyłączyć ocieranie, ruchomość po bolącej stronie.
Duszność, pozycja siedząca ze spuszczonymi nogami- pozycja ortopnoe; pienista wydzielina z ust → obrzęk płuc; płuca zalane, spowodowane niewydolnością lewej komory serca; pozycja ortopnoe zmniejsza powrót żylny; jeśli położymy pacjenta to płuca zostaną zalane nadmiarem krwi. Transport w pozycji siedzącej! Zakładamy stazy na udo, udo, ramię.
Chory stoi bądź siedzi przy oknie z podpartymi kończynami górnymi, słychać świsty → astma oskrzelowa, przewlekły bronchit; chory ma zwężone drogi oddechowe; pozycja z podpartymi rękoma stabilizuje chorego.
Kontakt z chorym
Budowa ciała: prawidłowa, nieprawidłowa
Skóra: żółta, blada, sina
Hemoglobina ulega utlenowaniu, rozprowadza tlen po organizmie; 15g % w 100ml krwi tętniczej; Hb powinna być w 100% utlenowana (saturacja).
Jeśli jest tylko 5g % powstaje zjawisko wizualne w postaci sinicy; 1/3 Hb pozbawiona jest tlenu.
Sinica- stan w którym w krwi tętniczej 1/3 hemoglobiny pozbawiona jest tlenu.
18g %- stan zły, krew jest lepka, wykonuje się upust krwi; spowodowane nad produkcją erytrocytów przez szpik kostny.
Sinice obserwujemy na płatkach uszu, spojówkach, skrzydełkach nosa, czerwieni wargowej, policzkach, pod paznokciami
Badanie fizykalne klatki piersiowej:
Oglądanie: kurza klatka piersiowa; szewska klatka piersiowa- głęboko wpuklona → po gruźlicy
Powłóczenie płuc- jedna część płuc nie wykazuje ruchomości
Badanie palpacyjne- sprawdzamy drżenie głosowe (44)- musi byś wyczuwalne. Gdy w jamie opłucnowej znajduje się płyn drżenie głosowe jest zniesione; przy zapaleniu płuc drżenie zwiększone.
Opłukiwanie- w stanie fizjologicznym występuje odgłos wypukowy; rozedma płuc- wypuk bębenkowy; ciało obce- wypuk stłumiony; płyn w jamie opłucnej- odgłos zniesiony.
Płyn w jamie opłucnowej układa się w linii łukowatej- Elisa de Moisea; płyn ściąga się w linii pachowej środkowej (opunkcja).
Osłuchiwanie
Płuca generują zjawiska akustyczne zwane szmerami:
szmer oddechowy pęcherzykowy- wszędzie słyszalny;
szmer oddechowy oskrzelowy w warunkach zdrowia słyszalny tylko we wcięciu szyjnym; jeśli występuje w innym miejscu to jest to patologia- wymaga diagnostyki.
Jeśli nie ma szmeru oddechowego pęcherzykowego występuje odma opłucnowa- zapadnięte płuco.
Brak szmeru oddechowego- przy pękniętym płucu; spadek powierzchni oddechowej o połowę.
Suche zapalenie opłucnowej- szmer pęcherzykowy + tarcie opłucnowe/ osierdziowe
Szmer pęcherzykowy + trzeszczenia- pęcherzyki częściowo powietrzne, częściowo ni
Trzeszczenia- powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, włóknieniu pęcherzyków, suchym zap. opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży, przechodzą po kilku głębszych wdechach.
Rzężenia - powstają w oskrzelach:
suche: świsty (zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc) i gwizdy - kolejność zgodna ze wzrostem średnicy oskrzela
wilgotne: występują na całym wdechu; powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub wysięk), zależą od średnicy zalanego oskrzela.
Osłuchiwanie serca:
W stanie fizjologicznym słyszalne są dwa tony serca- zjawiska akustyczne powstające przy zamykaniu zastawek. Otwieranie zastawek nie daje dźwięków akustycznych.
I ton serca- zamknięcie zastawek: dwudzielnej i trójdzielnej (MT)
II ton serca- zamkniecie zastawi aortalnej i pnia płucnego (AoP) . Fizjologiczne rozdwojenie II tonu - odstęp między składową płucną i aortalną wydłuża się na szczycie głębokiego wdechu powodującego zwiększony powrót żylny do prawego przedsionka serca.
Tony dodatkowe:
III ton serca- stan patologii „serce cwałuje”; cwał komorowy → wyraz niewydolności krążenia- lewa komora, występuje po II tonie serca.
IV ton serca- cwał przedsionkowy, rytm czworaczy; serce niewydolne; występuje po trzecim i bezpośrednio przed pierwszym tonem serca
Klik wczesnoskurczowy- pojawia się krótko po I tonie u chorych z dwupłatową zastawką aortalną.
Klik śródskurczowy- świadczy o wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej-
Klik osierdziowy - występuje rzadko, nie jest zjawiskiem patologicznym.