CHOROBY PRZEŁYKU.

Przełyk:

• nabłonek wielowarstwowy płaski

• błona śluzowa

• okrężna i podłużna mięśniówka gładka

• nie ma błony surowiczej!

Przełyk posiada dwa zwieracze: górny i dolny. Dolny zwieracz przełyku (LES) jest w stanie chronicznego skurczu (rozluźnia się pod wpływem treści pokarmowej i innych czynników).

Choroba refluksowa przełyku (GERD).

definicja: to zespół objawów i zmian fizykalnych, występujących przewlekle i stanowiących następstwo refluksu treści żołądkowej do przełyku.

Patologiczny refluks żołądkowo- przełykowy:

zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powodujące obniżenie jakości życia (nie muszą być zmiany fizykalne).

Refluks fizjologiczny:

zarzucanie treści żołądkowej do przełyku po posiłku.

Fizjologiczne mechanizmy ochronne w przełyku:

• anatomiczna bariera antyrefluksowa

• klirens przełykowy

• oporność tkankowa

Bariera antyrefluksowa:

• dolny zwieracz przełyku (LES)

• ostry kąt Hisa

• brzuszny odcinek przełyku

• rozwór przełykowy przepony

• więzadło

• zastawka śluzówkowa

Dolny zwieracz przełyku (LES):

relaksacja	wzrost napięcia
tłuszcze	białko
tlenek azotu	acetylocholina
alkohol	gastryna
czekolada	cisaprid
kawa	histamina
morfina	wapń
antagoniści wapnia	alkalizacja żołądka
morfina	fosforany
teofilina
tytoń
mięta

Zdolność przełyku do oczyszczania się:

• siła grawitacji

• motoryka przełyku

• wydzielanie śliny

• przepuklina wślizgowa

Naturalna oporność tkankowa błony śluzowej przełyku (oporność osobnicza przełyku):

• przednabłonkowa oporność czynna

• nabłonkowa

• ?

Przyczyny GERD:

Najczęściej- reakcje na napięcie dolnego zwieracza przełyku.

Zjawiska patologiczne odpowiedzialne za powstanie GERD

• zwiększona częstość przemijających rozkurczów LES- zgaga dzienna

• obniżone ciśnienie podstawowe w LES, najczęściej spowodowane przepukliną rozworu przełykowego przepony- zgaga nocna

Postacie GERD:

nowoczesny podział:

• postacie nienadżerkowe

• postacie nadżerkowe (oesophagitis)

• powikłanie:

- zwężenia

- przełyk Barretta

	postać nadżerkowa	postać nienadżerkowa
występowanie	40%	60%
objawy kliniczne	typowe	atypowe
endoskopia	+	-
pH-metria	75%	50-60%
leczenie		trudniejsze (wyższe dawki leków

Objawy:

a) typowe:

• zgaga

• dysfagia, bolesne polykanie

• kwaśne odbijanie

• zwracanie treści pokarmowej (regurgitacja)

b) nietypowe:

• chrypka

• zaleganie wydzielanie

• globus (uczucie kuli)

• astma, zapalenie oskrzeli

• próchnica

• niekardiologiczny ból w klatce piesiowej

Objawy pozaprzełykowe:

a) zaburzenia otolaryngologiczne 14%

- zapalenie kaustyczne

- skurcz mięśni krtani

- aspiracja do tchawicy treści żołądkowej

b) ból niekardiologiczny 32%

(EKG(-), koronografia(-), próba wysiłkowa(-), po nitratach ból nie ustępuje, leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca zmniejszają niedokrwienie ściany przełyku, zaburzenia ruchowe- "odruch przełykowo- sercowy", unerwienie: przełyk C₈-Th_10, serce Th_1-Th₄ - przeczulica trzewna).

Diagnostyka:

- badanie podmiotowe

- badanie endoskopowe (zaczerwienienie, przekrwienie, obrzęk, nadżerki, owrzodzenia, brak linii Z)

- próba farmakologiczna z użyciem dużych dawek inhibitora pompy protonowej: jeśli (+) to dalej leczymy np. omeprazolem.

Endoskopowa klasyfikacja zapalenia przełyku LA (Los Angeles):

A- jedna nadżerka <5 mm

B- jedna nadżerka >5 mm

C- nadżerki zajmujące <75% obwodu przełyku

D- nadżerki zajmujące >75% obwodu przełyku (nadżerki zlewają się ze sobą)

Test terapeutyczny inhibitorami pompy protonowej:

• objawy typowy: miesięczne stosowanie i podwójna dawka leku

• obraz nietypowy: przez tydzień potrójna dawka leku

- ⅔ dawki+ ⅓dawki wieczorem.

Inne badania diagnostyczne:

• RTG

• pHmetria- 5cm powyżej LES

• manometria przełyku

• badanie scyntygraficzne

Strategia leczenia:

1. znieść objawy

2. wygoić uszkodzenia

3. zapobiegać powikłaniom (krwawienia, owrzodzenie, metaplazja- przełyk Barretta, zwężenie).

Modyfikacja stylu życia:

• zmiana pozycji ciała w czasie snu- głowa wyżej

• normalizacja masy ciała

• zaprzestanie palenia tytoniu, przyjmowania używek

• zmiana nawyków żywieniowych.

Leczenie farmakologiczne:

• neutralizowanie kwaśnej treści żołądka

• zmniejszanie wydzielania kwasu solnego

• łagodzenie bólu

• absorbowanie kwasów żółciowych i pepsyny

• przyspieszenie opróżniania żołądka

• podnoszenie ciśnienia w LES

Farmakoterapia:

• leki zobojętniające- działają chwilowo (poprawa częściowa)

• H₂- antagoniści- nie zabezpieczają przed nawrotem

• leki prokinetyczne- niebezpieczne interakcje lekowe

• inhibitory pompy protonowej- najlepsza terapia

Postępowanie:

postać	łagodna	ciężka
klasa wg LA	A, B	C, D
dawka leku	podwójna	potrójna
czas leczenia	2-4 tygodnie	8 tygodni+ endoskopia
brak poprawy	leczenie jak w ciężkim zapaleniu przełyku	operacja antyrefluksowa

wskazania do operacji:

• ciężka postać GERD oporna na leczenie farmakologiczne przez rok przy udokumentowanym refluksie

• przełyk Barretta

• młodzi chorzy, u których po odstawieniu leków natychmiast pojawia się nawrót dolegliwości

• powikłania GERD

• współistnienie dużej przepukliny rozworu przełykowego

• zespół refluksu alkalicznego powikłany ciężkim zapaleniem przełyku

• oporne na leczenie GERD + objawy pozaprzełykowe i zap. pluc i krtani

• młodzi narażeni na wieloletnie leczenie farmakologiczne

!!! Chorych z GERD nie należy eradykować, w przypadku refluksu bakteria H. pylori jest korzystna.

Przełyk Barretta:

• przemiana nabłonka wielowarstwowego płaskiego w nabłonek walcowaty (metaplazja jelitowa)

• co najmniej 3 cm długość nabłonka walcowatego położonego na całym obwodzie przełyku, łącznie z błoną śluzową żołądka

• obecność komórek kubkowych

• stan usposabiający do rozwoju raka.

Achalazja przelyku (skurcz wpustu, cardiospasmus):

• stały skurcz LES (poszerza się z czasem dolna część przełyku)

• osłabienie lub brak fali perystaltycznej

• bóle przy połykaniu

• nie ma zgagi

• wymioty

• diagnostyka: RTG, endoskopia, manometria

• powikłania: nowotwory przełyku

• leczenie: odżywianie papkowate w małej ilości, w skrajnych postaciach pozajelitowe, leczenie rozszerzadłami, operacja Hellera.

Poza tym do zaliczenia wymagana jest wiedza na temat choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, co nie jest omawiane na seminariach.

© 2003

---