Krew i środki krwiozastępcze

Zaopatrzenie w krew jest niezbędne dla prawidłowej czynności organizmu, waha się jednak w dość szerokich granicach dla poszczególnych narządów.

Niedobór krwi (hipowolemia), także jej nadmiar (hiperwolemia), mogą niekorzystnie wpłynąć na zaopatrzenie tkanek w tlen. Niedobór krwi nie może zapewnić dostatecznej ilości tlenu. Nadmiar krwi będzie utrudniał jej przepompowywanie przez serce, dlatego w niektórych obszarach może zalegać krew odtleniona, co w efekcie może doprowadzić do niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej.

W układzie krążenia zdrowego człowieka dorosłego znajduje się pewien nadmiar krwi potrzebny do sprostania zwiększonym potrzebom- w czasie wysiłku fizycznego, trawienia, krwawień miesiączkowych itp. Rezerwa ta jest znacznie większa u sportowców i ludzi pracujących fizycznie niż u dzieci, starców lub ludzi mało aktywnych fizycznie.

Nagłe zmniejszenie objętości krwi krążącej zakłóca stan równowagi organizmu (homeostazy). Uruchamiane są wówczas liczne mechanizmy obronne. Jeśli mimo uruchomienia tych mechanizmów organizm nie może zapewnić wystarczającego przepływu krwi przez ważne dla życia narządy (mózg, serce, płuca, wątroba), rozwija się groźny dla życia stan zwany wstrząsem. Stan ten często wymaga przetoczenia płynu wyrównującego objętość krwi krążącej. Wstrząs hipowolemiczny może wystąpić już po utracie 15-22% objętości krwi krążącej, po utracie 60 % następuje natychmiastowy zgon.

Objętość śródnaczyniową przywraca się przetaczaniem krystaloidów, koloidów oraz krwi pełnej i jej preparatów. Przetoczenie koloidów jest najszybszym sposobem odtworzenia objętości krwi krążącej

Płyny stosowane do przetoczeń dożylnych:

1-krew i preparaty krwiopochodne

2-roztwory koloidalne

3-roztwory związków krystalicznych (krystaloidy).

1-Krew i preparaty krwiopochodne

Krew dostarcza środki odżywcze, usuwa końcowe produkty przemiany materii i zapewnia stałość środowiska wewnętrznego. Poszczególne składniki krwi spełniają wyspecjalizowane czynności. Krwinki czerwone dzięki zawartej w nich hemoglobinie przenoszą tlen z płuc do tkanek i CO2 z tkanek do płuc, krwinki białe, spełniają rolę obronną przeciw obcym antygenom, płytki krwi łącznie z osoczowymi czynnikami krzepnięcia zapewniają prawidłową hemostazę. Osocze utrzymuje stałość środowiska wewnętrznego (pH, temperatura, skład chemiczny, ciśnienie osmotyczne, stabilność koloidów i zawiesiny komórek, lepkość, napięcie powierzchniowe itp.)

W leczeniu krwią stosuje się zasadę wybiórczego stosowania jedynie brakujących składników krwi- krwinek czerwonych, płytkowych i białych oraz białek osocza - albumin, czynników krzepnięcia krwi, immunoglobulin i innych.

Wskazaniem do stosowania krwi i jej pochodnych jest:

- nagła utrata ponad 20% objętości krwi krążącej lub osocza (wstrząs hipowolemiczny)

- znaczne pogorszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew na skutek ciężkiej niedokrwistości

- niedobory osoczowych czynników krzepnięcia z towarzyszącymi objawami skazy krwotocznej lub u chorych

operowanych, niedobory innych białek osocza (hipoalbuminemia, niedobór antytrombiny)

- małopłytkowość z ciężkimi objawami skazy krwotocznej i agranulocytoza z ciężkimi zakażeniami,

- krążenie pozaustrojowe

- przeszczepianie szpiku i innych tkanek krwiotwórczych w stanach aplazji szpiku, białaczkach, ciężkich niedoborach

immunologicznych.

Przetaczanie krwi przy niewystarczających wskazaniach przynosi niejednokrotnie więcej szkody niż pożytku, narażając chorego na powikłania poprzetoczeniowe m.in. uczulenie biorcy na antygeny krwinkowe i osoczowe zawarte we krwi dawcy. Utrudnia to następne przetaczanie i może wikłać przebieg ciąży.

W ostrej anemii przetoczenie krwi rzadko jest wskazane przy stężeniu Hb > 10g% i prawie zawsze wskazane przy spadku Hb < 6g%.

Krew świeża - określa się tak krew heparynizowaną, przygotowywaną na indywidualne zapotrzebowanie do operacji w krążeniu pozaustrojowym. Powinna być zużyta w ciągu kilku godzin. 400 ml krwi pobiera się do płynu konserwującego składającego się z 40 ml roztworu glukozy i 20-40 mg heparyny.

Krew pełna konserwowana - dopuszczalny czas przechowywania krwi konserwowanej- 35 dni, wskazaniem do jej stosowania jest nagła utrata ponad 30% objętości krwi krążącej (tzw. transfuzja masywna).

Koncentrat krwinek czerwonych -KKCz- preparat zawierający wszystkie elementy komórkowe krwi, pozbawiony jednak znacznej części osocza i płynu konserwującego.

Dopuszczalny czas przechowywania w temp. 4-6°C wynosi 35 dni.

Koncentrat krwinek czerwonych przemywanych - przygotowywany jest na indywidualne zapotrzebowanie. Otrzymuje się go przez kilkakrotne płukanie koncentratu krwinek czerwonych w izotonicznym roztworze chlorku sodu lub 5% roztworze glukozy, co prowadzi do znacznego zmniejszenia zawartości w nim krwinek białych, płytek krwi, białek osocza, niektórych jonów i produktów pośredniej przemiany materii powstających w czasie przechowywania krwi.

Obecnie coraz częściej zamiast przygotowywania krwinek czerwonych przemywanych przetacza się krew przez specjalne filtry.

Krew uniwersalna dla układu AB0 - preparat przygotowywany na indywidualne zapotrzebowanie. Zawiera krwinki czerwone grupy 0 zawieszone w osoczu grupy AB lub jednoimiennej z grupą biorcy. Krew ta stosowana jest do przetoczeń wymiennych w chorobie hemolitycznej noworodków.

W przypadku niezgodności w układzie AB0 pomiędzy matką a płodem, Rh przetaczanej krwi powinno być zgodne z Rh noworodka, a gdy istnieje niezgodność w układzie Rh — przetacza się krwinki Rh(-). Preparat powinien być przetaczany w ciągu 10-12 godzin od przygotowania.

Koncentraty płytek krwi - wskazaniem do przetoczenia są ciężkie objawy skazy krwotocznej spowodowane małopłytkowością, podłączany natychmiast (bez ogrzewania)

Osocze świeżo mrożone - otrzymuje się ze świeżej krwi konserwowanej (od 6 h od pobrania), natychmiast zamraża i przechowuje w temp. od -20 do -30°C, popularnie nazywa się je osoczem antyhemofilowym. Poza hemofilią osocze świeżo mrożone stosuje się w skazach krwotocznych spowodowanych niedoborem innych czynników krzepnięcia.

Pobierane od dawców z grupą AB+ może być przetoczone każdemu biorcy, bo nie zawiera p/ciał grupowych.

Krioprecypitat- zawiera globulinę antyhemofilową A i fibrynogen.

Aktywowany preparat zespołu protrombinowego (FEIBA) - stosowany u chorych na hemofilię, u których doszło do wytworzenia inhibitorów krzepnięcia (przeciwciała anty-AHG).

Preparaty czynników zespołu protrombiny- stosowane w zapobieganiu i leczeniu krwawień oraz w przygotowaniu do operacji chorych z niedoborem czynników krzepnięcia zespołu protrombinowego, zwłaszcza hemofilii B.

Stężone preparaty fibrynogenu do stosowania miejscowego- fibryna, jako produkt krzepnięcia fibrynogenu, znajduje zastosowanie w postaci błon, gąbek, klejów, kształtek oraz utwardzonych plastików fibrynowych. Błony fibrynowe stosuje się do pokrywania urazowych lub operacyjnych ubytków skóry i tkanek. Gąbki fibrynowe, suche lub zwilżone trombiną, używane są do tamowania krwawień zewnętrznych lub krwawień z narządów wewnętrznych.

Stężone preparaty fibrynogenu do stosowania dożylnego-fibrynogen znajduje zastosowanie w krwawieniach i zabiegach operacyjnych u chorych z wrodzoną afibrynogenemią lub hipofibrynogenemią, rzadziej w nabytych zespołach odwłóknienia i fibrynolizy.

Antytrombina III -znajduje zastosowanie w leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych spowodowanych wrodzonym lub nabytym niedoborem AT III (zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne, z niewydolnością wątroby, w zespole nerczycowym, przy dużych urazach i zabiegach operacyjnych, w przewlekłym leczeniu heparyną).

Trombina -najczęściej z osocza zwierzęcego, rzadziej ludzkiego, w postaci suchego proszku. Stosowana jest tylko do tamowania miejscowych krwawień zewnętrznych, przełyku, żołądka, dolnego odcinka przewodu pokarmowego i odbytnicy, nosa, zębodołów itp.

Roztwór albumin - pozyskiwane z ludzkiego osocza w sposób wykluczający przeniesienie jakiejkolwiek choroby. Roztwór 5% (w różnych rozpuszczalnikach 0,9% NaCl, 5% glukoza, płyn wieloelektrolitowy, płyn Ringera) jest izotoniczny, podczas gdy 20% (w wodzie destylowanej) hipertoniczny. Znajdują zastosowanie głównie w leczeniu oparzeń i w stanach ciężkiego niedoboru białka (hipoalbuminemia), w resuscytacji objętościowej.

Roztwory 20% stosuje się w obrzęku mózgu, stanach ciężkiej hipoalbulinemii przebiegającej z obrzękami i wodobrzuszem.

Suplementację albumin powinno rezerwować się wyłącznie dla noworodków, chorych po przeszczepie wątroby i chorych z rozległymi oparzeniami.

20% Albuminy osocza ludzkiego

5% Albuminy osocza ludzkiego

Immunoglobuliny (gamma-globuliny) -odgrywają ważną rolę w ochronie ustroju przed zakażeniami.

Znajdują zastosowanie w profilaktyce i leczeniu ciężkich zakażeń wirusowych i bakteryjnych, zwłaszcza u osób z wrodzonymi i nabytymi niedoborami przeciwciał, oraz w leczeniu niektórych chorób o podłożu autoimmunizacyjnym (np. małopłytkowość samoistna, krążące antykoagulanty, niedokrwistość autoimmunohemolityczna i inne).

2-Roztwory koloidalne -osoczozastępcze

Wskutek utraty krwi, prawidłowe utlenowanie narządów jest możliwe mimo obniżenia poziomu hemoglobiny (nośnika tlenu), pod warunkiem utrzymania dostatecznego przepływu krwi. Aby uzupełnić objętość krwi krążącej podaje się dożylnie płyny osoczozastępcze. Koloidalne roztwory swoimi właściwościami fizykochemicznymi powinny przypominać osocze.

Najczęściej jako preparat osoczozastępczy stosuje się dekstran.

Dextran - składa się z cząsteczek glukozy; stosuje się trzy rodzaje dextranu, różniące się wielkością cząsteczki: dextran 40 (6% i 10%), dextran 70 (6%), dextran 110 (6%).

Z powodu możliwości wystąpienia nadwrażliwości, podczas przetaczania pierwszych kilkudziesięciu ml dextranu konieczna jest wnikliwa obserwacja pacjenta

Czas utrzymywania się 50% zwiększonej objętości krwi (źródło: Podstawy Farmakologii, wydawnictwo lekarskie PZWL 1999)

0,9%NaCl	Dextran 40	Dextran 70	Dextran 110	Żelatyna	Albuminy
Kilka minut	1-1,5 godz	4,5 godz	14 godz.	1,5 godz.	15 godz.

Wskazania: Dextran ma zastosowanie jako środek zastępujący osocze krwi w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej (po operacjach, krwotokach, rozległych oparzeniach, w chirurgii naczyń krwionośnych), w zwalczaniu wstrząsu, w jego profilaktyce.

Dextran zapobiega agregacji (zlepianiu) krwinek, zmniejszając lepkość krwi i usprawniając przepływ przez drobne naczynia, zwiększa również diurezę.

Podawany jest do ogólnej ilości 500-2000ml z szybkością wlewu 60-120 kropli/min

Dekstran 40- zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu (późne objawy wstrząsu, przeszczepy narządowe, krążenie pozaustrojowe, chirurgia naczyniowa, zawał mięśnia sercowego).

Dekstran 70- ostra hipowolemia, niezależnie od przyczyny, profilaktyka wstrząsowa, zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u osób ze zwiększonym ryzykiem, operowanych lub długotrwale unieruchomionych, leczenie wczesnej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i zakrzepów tętniczych, operacje naczyniowe.

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, małopłytkowość, hemofilia, ciężka niewydolność krążenia i ciężka niewydolność nerek (oliguria).

Działania niepożądane: działania uboczne występują rzadko, do najważniejszych należą reakcje uczuleniowe, wstrząs alergiczny, gorączka, dreszcze, przyspieszona akcja serca, spadek ciśnienia krwi, gwałtowne zaczerwienienie skóry, wysypka.

Poważną wadą dekstranu jest jego zdolność wywoływania odczynów anafilaktycznych oraz trudności z oznaczeniem grupy krwi i wykonaniem próby krzyżowej po jego przetoczeniu.

Roztwory żelatyny i hydroxyetylowanej skrobii (Haes) - wskazaniem do podania jest utrata dużej ilości krwi, osocza, wstrząs. Wpływ żelatyny i Haes na układ krzepnięcia jest mniejszy niż dextranu. Podawane dożylnie, pierwsze 10-20 ml należy podawać powoli, obserwując pacjenta (ze względu na możliwość wystąpienia reakcji uczuleniowych).

Hydroksyetyloskrobia - unowocześniony dekstran, jest syntetycznym polimerem glukozy. Dostępne są roztwory 3%, 6% i 10% pod firmowymi nazwami Haes-Steril, Rheohes i Hemohes.

Wskazania do przetaczania są podobne jak dla dekstranu.

Roztwór 6% HES powoduje 125% przyrostu objętości w stosunku do objętości przetoczonej, przy czym powikłania anafilaktyczne są rzadkie. Do niegroźnych, ale dokuczliwych działań ubocznych HES należy świąd skóry. Pojawia się często z opóźnieniem.

Przeciwwskazania: przeciążenie płynami, uczulenie na skrobię, niewydolność nerek ze skąpomoczem lub bezmoczem, pacjenci leczeni hemodializami, krwawienie wewnątrzczaszkowe.

Hydroksyetylowana skrobia 6% i 10%

Roztwory żelatyny - stosunkowo tanie, ale mniej skuteczne od dekstranów w odtwarzaniu objętości śródnaczyniowej z uwagi na słabszy efekt osmotyczny i krótsze pozostawanie w krążeniu. Materiałem wyjściowym do wytworzenia żelatyny jest kolagen otrzymywany ze ścięgien, skóry i kości. Stosuje się w roztworach 3-5,5%. Wskazania do przetaczania są podobne jak dla dekstranu.

Żelatyny nie są metabolizowane w ustroju i w całości podlegają eliminacji przez nerki. W zależności od sposobu chemicznego wiązania cząsteczek żelatyny wyróżnia się trzy grupy preparatów: żelatyny z wiązaniem krzyżowym (Gelafundin), z wiązaniem mocznikowym (Hemaccel) i z wiązaniem bursztynianowym (Gelofusine). Żelatyny mocznikowe wyróżniają się wysoką zawartością wapnia i potasu oraz częstszymi reakcjami anfilaktycznymi.

Wytwarzane są z żelatyny wołowej - dotychczasowe badania wykluczyły jednakże możliwość przeniesienia BSE przez dostępne na rynku żelatynowe substytuty osocza.

Środki krwiozastępcze przenoszące tlen - sztuczne nośniki tlenu.

Tak zwane prawdziwe środki zastępcze krwi, które mają zdolność przenoszenia tlenu do tkanek, znajdują się w okresie badań klinicznych. Najbardziej zaawansowane badania dotyczą hemoglobiny pozbawionej zrębu krwinkowego, rekombinowanej hemoglobiny i związków perflurokarbonowych (Fluosol DA).

Trudności z pozyskiwaniem krwiodawców i niebezpieczeństwo przenoszenia chorób (w szczególności AIDS) dopingują do poszukiwań substytutów krwi. Podczas transfuzji mogą biorcy zostać zakażeni wirusami HCV, HBV, HIV, cytomegalii.

Hemoglobina modyfikowana chemicznie

Hemoglobina rekombinowana

Fluorokarbony (PFC)

3-Roztwory krystaloidów

……szybko przenikają przez ścianę naczynia, dlatego ich zastosowanie dla wyrównania objętości płynów krążących jest mniej skuteczne, ale podanie płynu Ringera, 0,9% NaCl czy płynu wieloelektrolitowego przez okres kilku minut od ich podania poprawia krążenie, co pozwala na zorganizowanie bardziej skutecznego postępowania. Mniej przydatne są roztwory glukozy, które szybciej od elektrolitów opuszczają przestrzeń wewnątrznaczyniową.

U ciężarnych z nadciśnieniem ciążowym należy unikać jonu sodowego. Nadmiar krystaloidów (po stabilizacji hemodynamicznej) najłatwiej usunąć za pomocą furosemidu.

Małe straty krwi - do 20% objętości krwi krążącej, są możliwe do wyrównania roztworami krystaloidów, ale zbyt duże ilości płynów hipotonicznych (kilka litrów) przetaczane w krótkim czasie mogą wywołać obrzęki, również obrzęk płuc (zwiększa się objętość wody pozanaczyniowej).

Roztwory hipertoniczne krystaloidów początkowo wywołują wyraźny wzrost objętości osocza, odciągając wodę z tkanek, ale następnie dochodzi do gromadzenia się wody w tkankach i do obrzęków.

Roztwory elektrolitów znalazły zastosowanie w przypadkach niedoborów elektrolitowych w przebiegu niektórych chorób. Zaburzenia wodno-elektrolitowe są częste u małych dzieci (biegunka, gorączka) i nie wyrównane mogą prowadzić do groźnych powikłań.

0,9% NaCl - roztwór chlorku sodu, tzw. sól fizjologiczna

Roztwór Ringera (Płyn Ringera)- krystaloid, izotoniczny w stosunku do krwi człowieka.

1000 ml roztworu Ringera zawiera 8,6 g chlorku sodu

0,3 g chlorku potasu

0,48 g (sześciowodnego) chlorku wapnia

oraz woda do injekcji - do 1000,0 ml (preparaty różnych producentów mogą różnić się nieco składem ilościowym)

Leki zawierające szczawiany, fosforany, węglany lub wodorowęglany mogą się wytrącać po zmieszaniu z roztworem Ringera. Podczas transfuzji krwi nie należy przetaczać roztworu Ringera tym samym zestawem do przetoczeń ze względu na ryzyko wykrzepiania (wiązanie wapnia z cytrynianami, które są dodawane do koncentratu krwinek czerwonych)

Roztwór Elkintona- substancje czynne - chlorek sodowy, chlorek amonowy, chlorek potasowy, woda do wstrzyknięć

Działania niepożądane- Gorączka i dreszcze. Zbyt szybkie podanie leku może spowodować obrzęk płuc.Istnieje prawdopodobieństwo, że oddziałuje na płód. Nie wiadomo czy preparat przenika do mleka matki.

Roztwory Glukozy-5%, 10%, 20%- oprócz zwiększania objętości osocza mają wartości odżywcze

Permisywna hipotensja - zamierzona hipotensja tętnicza

Konwencjonalne leczenie krwotoku, polegające na agresywnym przetaczaniu płynów przed chirurgicznym zaopatrzeniem krwawienia pogarsza rokowanie. Przywracanie objętości krwi krążącej krystaloidami i koloidami prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego, co zwiększa objętość traconej krwi, niszczy formujące się skrzepy i pogłębia spowodowane rozcieńczeniem zaburzenia krzepnięcia.

Do czasu chirurgicznego opanowania krwotoku, postępowanie (tzw „permisywna hipotensja”), polegające na utrzymywaniu skurczowego ciśnienia tętniczego RR- około 60 mmHg i przetaczaniu małych objętości 7,5% NaCl w 6% dekstranie. Okres permisywnej hipotensji nie powinien przekraczać 30 min. z uwagi na niebezpieczeństwo niedokrwienia nerek.

Procedury przetaczania krwi i środków krwiopochodnych.

Przy przetoczeniach masywnych niezbędne jest ogrzanie krwi do 37ºC oraz użycie filtra, który pozwala wyłapać mikrozlepy płytkowe i leukocytowe tworzące się w dużych ilościach w krwi konserwowanej. Przetoczenie zlepów prowadzi do mikrozatorów włośniczek płucnych i uwalniania mediatorów, co zwiększa ryzyko powikłania wstrząsu zespołem zaburzeń oddechowych.

Preparaty krwi podajemy prosto z lodówki, jedynie przy szybkiej transfuzji i u noworodków w transfuzji wymiennej wskazane ogrzewanie - w łaźni wodnej z termometrem! Można ogrzewać rękę pacjenta.

Przetoczenie nie może trwać dłużej niż 4 godz dla 1 jednostki - preparat poza lodówką może być 4 godziny. Do każdego worka krwi nowy aparat do przetoczeń (z filtrem), po przetoczeniu do podania płynów -również nowy aparat. Przy toczeniu np 2 jednostek- dopiero po przetoczeniu 1 jednostki należy wyjąć z lodówki 2-gą jednostkę. Zawsze wpisywać godzinę podłączenia krwi. Identyfikacja chorego przez 2 osoby, sprawdzenie pod względem zgodności danych krwi.

1 jednostka krwi - 450 ml.

Dla oznaczenia grupy krwi - 2 próbki krwi na skrzep ( w ostateczności 1) pobrane z dwóch różnych wkłuć.

Przed podaniem osocza oznaczamy z 2 próbek krwi grupę, nie wykonujemy próby krzyżowej!

Próba zgodności (krzyżowa)ważna jest 48 godz od momentu pobrania- wpisać godzinę pobrania.

Worek po krwi - oznakowany - przechowywać 5 dób w lodówce, następnie usunąć do odpadów medycznych.

Pierwsze trzy minuty przetaczania krwi - obecność lekarza i baczna obserwacja pacjenta w kierunku powikłań poprzetoczeniowych.

Przed podłączeniem zmierzyć RR, tętno, temperatura - identyfikacja pacjenta.

Obserwacja - objawy niepokojące: dreszcze, rumień, zaczerwienienie skóry, ból kończyn, ból okolicy lędźwiowej, duszność, bóle w klatce piersiowej - wstrzymanie natychmiastowe przetoczenia.

Przy powikłaniach zabezpieczyć próbki krwi, worek z resztkami krwi (aparat), oznakowane - przesyłane do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa.

Następstwa krwotoku położniczego

Objętość utraty krwi	Ciśnienie tętnicze	Objawy kliniczne	Nasilenie wstrząsu
10-15% (500-1000 ml)	Prawidłowe	Tachykardia Zawroty głowy	Krwotok kompensowany
15-25% (1000-1500 ml)	Niewielki spadek	Tachykardia Osłabienie Pocenie	Początki wstrząsu
25-35% (1500-2000 ml)	70 -80 mmHg	Niepokój Bladość powłok Oliguria	Wstrząs średni
35-45% (2000-3000 ml)	50 - 70 mmHg	Zapaść Duszność Anuria	Wstrząs ciężki

Ogólne zasady przetaczania płynów w zależności od wielkości utraty krwi.

500 - 750 ml Podłączyć kroplówkę. Skrzyżować krew 750 - 1000 ml Przetoczyć HES, albo żelatynę (10ml/kg) i Ringera (20ml/kg). 1000 - 1500 ml Przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę. Po skrzyżowaniu przetoczyć krew w proporcji do innych płynów jak 1:2. 1500 - 2000 ml Przywrócić jak najszybciej objętość krwi. Stosunek krwi do płynów jak 1:1 >2000 ml Przetoczyć krew (najlepiej świeżą). Stosunek krwi do płynów jak 1:1. Przetoczyć 5% albuminy w miejsce części płynów. Utrzymać hematokryt powyżej 25%.

5

---