BÓLE BRZUCHA

Jednym z najczęstszych objawów chorobowych u dzieci są bóle brzucha.

Ból- to uczucie subiektywne, każdy człowiek ma inny próg jego odczuwania. Ogromne znaczenie ma również wiek dziecka i jego etap jego rozwoju, stan emocjonalny, osobowość, a także zdobyte już doświadczenia związane z bólem.

Należy również wziąć po uwagę częstość występowania różnych schorzeń typowych dla danej grupy wiekowej czy płci.

Trafna diagnoza przyczyny bólu brzucha jest konieczna do wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Pomocne w tym zakresie są opracowane podziały, dotyczące bólu brzucha.

Istnieją różne PODZIAŁY bólów brzucha.

I. Bóle brzucha- podział uwzględniający mechanizm powstania bólu:

1. somatyczny/somatic

2. trzewny/ visceral

3. rzutowany (odniesiony)/projective

II. Bóle brzucha- podział ze względu na lokalizację (miejsce powstania bólu):

1. choroby narządów jamy brzusznej/ abdominal organs

2. choroby narządów znajdujących się poza jamą brzuszną/ organs localized beyond abdomen

3. bóle brzucha w przebiegu chorób ogólnoustrojowych/ systemic diseases

III. Bóle brzucha- podział ze względu na czas trwania:

1. ostre:

- wymagające interwencji chirurgicznej („ostry brzuch”)/surgical intervention

- nie wymagające interwencji chirurgicznej

2. przewlekłe:

- czynnościowe/functional

- organiczne/organic

- psychogenne/ psychogenic

I. Bóle brzucha- podział uwzględniający mechanizm powstania bólu:

1. Bóle somatyczne- dobrze zlokalizowane, ciągłe, tępe lub ostre, ulegają nasileniu w czasie zmiany pozycji ciała, kaszlu, kichania.

2. Bóle trzewne- brak dokładnej lokalizacji (rozlane), najczęściej o nagłym początku, częściej o charakterze kolki (niż tępe), ulegają nasileniu w spoczynku. Często towarzyszą im nudności, wymioty, wzmożona potliwość. Mają zazwyczaj charakter czynnościowy.

3. Bóle rzutowane- pojawiają się w innym miejscu niż to, w którym znajduje się chory narząd. W diagnostyce różnicowej pomóc może kierunek promieniowania bólu.

II. Bóle brzucha- podział ze względu na lokalizację czyli miejsce powstania bólu:

1. Choroby narządów znajdujących się w jamie brzusznej.

Wśród chorób, których objawem jest ostry ból należy wymienić:

- ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,appendicitis

- niedrożność mechaniczną przewodu pokarmowego,mechanical ileus

- kamica żółciowa,

- ostre zapalenie trzustki,

- zakażenie układu moczowego,

- kamica nerkowa,

- krwotok do jamy otrzewnowej lub przewodu pokarmowego.

Przyczyną przewlekle trwającego bólu jest:

- przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit,

- zapalenie śluzówki żołądka i/lub dwunastnicy,

- przewlekłe zapalenie trzustki,

- alergie pokarmowe.

2. Wśród chorób dotyczących narządów i układów znajdujących się poza jamą brzuszną należy wymienić:

- układ oddechowy (zapalenie płuc, odma opłucnowa, zapalenie ucha środkowego),

- układ krążenia (zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego),

- układ nerwowy (postać brzuszna padaczki, migrena, półpasiec),

- układ kostny (zapalenie kości, stawów),

- układ mięśniowy (krwiak śródmięśniowy, przepuklina ściany jamy brzusznej),

3. Bóle brzucha występują również w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, takich jak:

- cukrzyca,

- mocznica,

- pierwotne układowe zapalenia naczyń (vasculitis),

- zatrucia metalami ciężkimi,

- nerwica,

- depresja.

III. Bóle brzucha- podział ze względu na czas trwania:

1. Ostre bóle brzucha:

Przyczyny ostrych bólów brzucha, które wymagają interwencji chirurgicznej:

- niedrożność przewodu pokarmowego

- ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

- zapalenie otrzewnej

- krwotok do jamy otrzewnowej lub w przewodzie pokarmowym

- perforacja przewodu pokarmowego

Tzw. „ostry brzuch” manifestuje się bólami brzucha, często dodatnimi objawami otrzewnowymi, pogorszeniem stanu ogólnego dziecka, a nawet objawami wstrząsu.

Niedrożność przewodu pokarmowego może być spowodowana przykładowo przez wgłobienie, zadzierzgnięcie, skręt jelit, uwięźniętą przepuklinę, zatkanie jelita masami kałowymi oraz obecnością guza nowotworowego. Objawy zależeć będą od umiejscowienia „przeszkody”. W niedrożności zlokalizowanej „wysoko” dominować będą wymioty, a „nisko” zatrzymanie stolca, ewentualnie biegunka, gdy niedrożność jest częściowa.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może mieć różny przebieg kliniczny i sprawiać, w związku z tym, trudności diagnostyczne. Jeśli wyrostek robaczkowy ułożony jest typowo - ból występuje głównie w okolicy prawego dołu biodrowego, czemu towarzyszy tkliwość, przeczulica. Wzrasta napięcie mięśni powłok jamy brzusznej.

Zapalenie otrzewnej może być ograniczone lub rozlane, wywołane zakażeniem bakteryjnym lub działaniem substancji chemicznej (wydostanie się treści żołądkowej w przebiegu perforacji żołądka). Objawami są: bóle brzucha, wymioty, gorączka, napięte powłoki brzuszne („brzuch deskowaty”), unieruchomienie powłok w czasie oddychania, dodatnie objawy otrzewnowe.

Krwotok do jamy otrzewnej (pęknięcie śledziony, wątroby w wyniku urazu) może wywołać powiększenie obwodu brzucha oraz dać objawy wstrząsu.

W czasie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (powyżej więzadła Treitza)-(np. z żylaków przełyku) występują wymioty z domieszką świeżej krwi oraz smoliste stolce.

Jeśli występuje krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego- (np. polipy jelita grubego) dominującym objawem jest obecność świeżej krwi w stolcu.

Perforacja przewodu pokarmowego (w wyniku owrzodzenia, urazu) objawia się bólami brzucha, rozlaną tkliwością, zniesieniem persystaltyki jelit, obecnością objawów otrzewnowych.

Ostre bóle brzucha, które nie wymagają szybkiej interwencji chirurgicznej, mogą być spowodowane przez:

- kamicę nerkową,

- ostre owrzodzenie żołądka i/lub dwunastnicy,

- ostre zapalenie trzustki,

- ostre zakażenie przewodu pokarmowego,

- ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Mogą one występować również w przebiegu schorzeń narządów zlokalizowanych poza jamą brzuszną, w chorobach metabolicznych, układowych, zatruciach.

2. Nawracające, przewlekłe bóle brzucha (wg Apleya) charakteryzują się występowaniem co najmniej jednego epizodu bólowego w ciągu kolejnych trzech miesięcy.

Według Barra przewlekłe bóle brzucha dzielimy na:

- czynnościowe- ok.70 %-

Są to bóle nagłe, kolkowe, o zmiennej lokalizacji, trwające krócej niż godzinę. Występują w przebiegu: zespołu jelita drażliwego, zaparć, nietolerancji laktozy, mogą być związane z cyklem miesiączkowym.

- organiczne- ok. 10-15%-

Bóle te spowodowane są poprzez choroby somatyczne lub zaburzenia metaboliczne. Przyczyną mogą być:

- zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i/lub dwunastnicy,

- choroba wrzodowa,

- nieswoiste zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna),

- celiakia,

- alergia pokarmowa,

- zakażenia dróg moczowych,

- psychogenne- ok. 10-15%-

Bóle te są uwarunkowane szeroko rozumianymi niekorzystnymi warunkami środowiskowymi, jak: rodzina, dom, przedszkole, szkoła. Związane są ze stanami emocjonalnymi, stresem. Nie stwierdza się zaburzeń funkcji poszczególnych narządów.

Celem ustalenia jednolitego algorytmu postępowania diagnostycznego przyjęto drugą rzymską klasyfikację czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci, która w Polsce stosowana jest w ostatnich latach. Według tej nowoczesnej klasyfikacji uwzględniamy pięć typów zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci, których objawem są bóle brzucha:

1. Niestrawność czynnościowa/ Functional dyspepsia

2. Zespół jelita nadwrażliwego/ Irritable bowel syndrome

3. Czynnościowe bóle brzucha/ Functional abdominal pain

4. Migrena brzuszna/ Abdominal migraine

5. Aerofagia/ Aerofagia

OBJAWY ALARMUJĄCE	OBJAW WIODĄCY	BADANIA RÓŻNICUJĄCE	ROZPOZNANIE
- nagły początek bólu - ból budzący ze snu - ból promieniujący - dysuria - krwawienie z prz.pok. - utrata masy ciała - zahamowanie wzrostu - brak przyrostu masy ciała - wymioty - niedokrwistość - przetoki i zmiany okołoodbytnicze - powiększenie narządów jamy brzusznej - opór w jamie brzusznej - gorączka i objawy ogólne - objawy oczne - przepukliny powłok brzusznych - obrzęki i bolesność stawów - obciążający wywiad rodzinny	przewlekły, stały/ nawracający ból/dyskomfort w nadbrzuszu	- wodorowy test oddechowy, - gastroskopia z hist-pat	DYSPEPSJA CZYNNOŚCIOWA
		- ból brzucha i dyskomfort ustępujący po wypróżnieniu - Zmiana częstości i/lub konsystencji stolca	- wodorowy test oddechowy, - kolonoskopia/ rektoskopia z hist-pat, - RTG przewodu pokarmowego z kontrastem	ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO
		- ból koło pępka, - nudności, - uczucie zmęczenia	- wodorowy test oddechowy, - gastroskopia z hist-pat	CZYNNOŚCIOWY NIESPECYFICZNY BÓL BRZUCHA
		- ból brzucha w linii środkowej, - migrenowy ból głowy, - aura, - migrena w rodzinie	- gastroskopia z hist-pat, - dno oka, - EEG	MIGRENA BRZUSZNA
		- ból brzucha, - wzdęcie, - nadmierne oddawanie gazów, - odbijania, - rozdęcie j. brzusznej	- wodorowy test oddechowy, - pH- metria przełyku, - manometria, - RTG przewodu pokarmowego z kontrastem	AEROFAGIA

Zasada powyższego algorytmu polega na:

- stopniowym dochodzeniu do rozpoznania,

- wykluczeniu na każdym etapie diagnostyki schorzeń organicznych lub metabolicznych.

Lekarz pierwszego kontaktu zwraca uwagę na objawy alarmujące, przeprowadzić może wstępne badania dodatkowe. Następnie specjalista wyodrębnia objawy wiodące i wykonuje ukierunkowane badania specjalistyczne, a tym samym różnicujące. Powinno to umożliwić rozpoznanie jednostki chorobowej, której objawem są czynnościowe bóle brzucha.

BADANIE PEDIATRYCZNE.

U wszystkich pacjentów zobowiązani jesteśmy do przeprowadzenia dokładnego badania podmiotowego (czyli zebrania wywiadu) oraz starannego badania przedmiotowego. Jeśli istnieje taka konieczność wykonujemy również badania dodatkowe. Podstawowe pytanie, jakie należy sobie postawić dotyczy charakteru bólu i rozważenia konieczności szybkiej interwencji chirurgicznej. Niekiedy istotnym elementem diagnostyki bólu brzucha staje się obserwacja i ocena dalszego rozwoju zgłaszanych dolegliwości, a także powtórne badanie jamy brzusznej.

Zbierając wywiad, pytamy o inne objawy towarzyszące: gorączka, wymioty, nieprawidłowe stolce, apetyt, utrata masy ciała, objawy dyzuryczne. Ustalamy, jakie choroby lub urazy pacjent przebył. Czy był leczony operacyjnie w obrębie jamy brzusznej? Czy w rodzinie występowały choroby przewodu pokarmowego lub choroby metaboliczne, endokrynologiczne, układowe? U pokwitających dziewczynek pytamy o miesiączkowanie.

Staramy się o dokładny opis bólu: od kiedy trwa, jak i gdzie się zaczął, ostry czy przewlekły, ciągły czy przerywany, z jakim natężeniem, gdzie promieniuje? Czy jest zależny od pory dnia, posiłku, pozycji ciała, pory roku? Czy istnieją czynniki, które go nasilają lub łagodzą?

Badanie brzucha wykonujemy zawsze u dziecka leżcego na wznak. Nasze dłonie powinny być ciepłe. W badaniu przedmiotowym, które rozpoczynamy od oglądania, oceniamy wysklepienie powłok jamy brzusznej, ich symetrię, zabarwienie. Opisujemy blizny, wykwity patologiczne, rysunek naczyniowy. Obserwujemy ruchomość oddechową powłok brzusznych. U noworodka szczególnie dokładnie oglądamy okolicę pępka. Osłuchujemy jamę brzuszną przed badaniem palpacyjnym. Umożliwia nam to prawidłową ocenę perystaltyki, która nie jest wywołana naszym badaniem palpacyjnym. Fizjologicznie nad jelitami słyszalne są fale perystaltyczne, określane jako przelewania, kruczenia. Opukiwanie wykonujemy metodą pośrednią, opukukjąc brzuch (podobnie jak klatkę piersiową) przez własny palec. Prawidłowo odgłos opukowy jest jawny. Można określić stłumienie wątrobowe lub śledzionowe. Następnie prowadzimy obmacywanie, które składa się z palpacji powierzchownej i głębokiej. Jeśli dziecko zgłasza bóle brzucha, badanie rozpoczynamy z dala od miejsca, w którym dziecko wskazuje ból. Oceniamy napięcie powłok brzusznych, bolesność, obecność oporów patologicznych. Badamy wątrobę, śledzionę, objawy otrzewnowe. Niekiedy konieczne jest badanie per rectum. Korzystamy z konsultacji innych specjalistów, najczęściej chirurga dziecięcego, ale również: laryngologa, ginekologa, neurologa, endokrynologa, psychologa. Zlecamy konieczne badania dodatkowe.

BADANIA DODATKOWE.

W razie konieczności wykonujemy badania dodatkowe. Oznaczamy: morfologię z rozmazem, białko C-reaktywne, jonogram, poziom glukozy w surowicy, mocznik, kreatyninę, transaminazy, bilirubinę, białka (proteinogram), diastazy w surowicy i w moczu. Wykonujemy badanie ogólne moczu oraz posiew moczu. Przyczynę bólów brzucha może pomóc nam ustalić badanie kału: ogólne, na jaja pasożytów, antygen lamblii, krew utajoną czy posiewy kału. Czasami istnieje konieczność wykonania badań obrazowych: radiologicznego, ultrasonograficznego, techniką tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badanie ultrasonograficzne jest obecnie powszechnie dostępne i często stanowi pierwsze z przeprowadzanych badań dodatkowych. Dysponujemy wodorowym testem oddechowym, szczególnie przydatnym u pacjentów z podejrzeniem nietolerancji laktozy. Mamy możliwość wykonania badania endoskopowego przewodu pokarmowego: gastroskopii, rektoskopii i kolonoskopii. Pobrane wycinki błony śluzowej poddajemy ocenie histopatologicznej.

Jeśli podejrzewamy, że przyczyna bólu brzucha zlokalizowana jest poza jamą brzuszną, mamy do dyspozycji cały szereg innych badań, np. ekg, eeg.

LECZENIE.

Istnieją różne, w zależności od ustalonej diagnozy, metody leczenia bólu brzucha. Czasem wymagana jest terapia kompleksowa.

1. Przyczynowe.

Leczenie takie znajduje głównie zastosowanie w całej grupie dzieci z bólami brzucha o podłożu organicznym, gdzie dokładnie została rozpoznana przyczyna dolegliwości. Przykładem takiego leczenia jest również stosowanie diety bezglutenowej u chorych na celiakię i diety bezlaktozowej u pacjentów z nietolerancją laktozy.

2. Objawowe.

Stosujemy środki przeciwbólowe i rozkurczowe (spazmolityczne). Czasami objawowo leczymy również bóle brzucha występujące w czasie zaparć (leki prokinetyczne) lub biegunki (antagoniści receptorów opioidowych).

3. Dietetyczne.

Leczenie dietą często stanowi bardzo istotny element leczenia, może być nawet najważniejsze.

U dzieci z zaparciami stosujemy diety bogatoresztkowe. U pacjentów z biegunką zalecamy diety ubogoresztkowe. W zależności od rozpoznania zalecamy diety eliminacyjne (np. bezglutenowe, bezlaktozowe, bez białka wołowego). Możemy również wspomagać leczenie zalecając prebiotyki.

4. Psychoterapia.

Głównie stosowana jest u dzieci z bólami brzucha o podłożu psychogennym, choć także w całym szeregu schorzeń wywołujących nawracające przewlekłe bóle brzucha o charakterze czynnościowym lub organicznym. Może być prowadzona przez wyspecjalizowany personel: psychologa, psychiatrę, ale również przez osoby z najbliższego otoczenia (rodzice, nauczyciel). Trzeba podkreślić, że w ostatnim czasie obecność psychologa w pediatrycznych zespołach klinicznych wydaje się konieczna.

---