Opioidy - grupa substancji działających na receptory opioidowe, wliczając naturalnie występujące w ludzkim organizmie peptydy, (endorfiny, dynorfiny, enkefaliny) oraz niektóre leki przeciwbólowe (alkaloidy opium oraz ich pochodne, np. kodeina, morfina, oraz heroina (w Wielkiej Brytanii stosowana przeciwbólowo, w opiece paliatywnej oraz programach substytucyjnych, prowadzonych także w Niemczech, Szwajcarii, Holandii i Danii).
Zastosowanie
Głównym zastosowaniem opioidów jest walka z silnym bólem (ból pooperacyjny, ból nowotworowy, ból po ekstrakcji zębów). Słabsze opioidy używane są także w preparatach przeznaczonych na bóle o mniejszym nasileniu (np. kodeina, często w połączeniu z paracetamolem, niesteroidowymi lekami przeciwbólowymi czy kofeiną) oraz lekach przeciwkaszlowych (w Polsce kodeina, za granicą hydrokodon, etylomorfina, dihydrokodeina). W skojarzeniu z anestetykami i anksjolitykami przy znieczuleniu ogólnym.
Opioidy niedziałające ośrodkowo używane są w środkach przeciwbiegunkowych (loperamid, difenoksylat). Syntetyczne pochodne morfiny stosuje się także podczas terapii odwykowych (metadon, buprenorfina). Prowadzono także wiele badań nad działaniem antydepresyjnym wielu syntetycznych pochodnych morfiny z różnym skutkiem (np. buprenorfina - częściowy agonista receptorów mi, antagonista receptorów kappa; cyklazocyna - przerwane ze względu na skutki uboczne).
Dostępne są pod różnymi postaciami (tabletki - zwykłe i o przedłużonym uwalnianiu, czopki, roztwory do wstrzykiwań, plastry z systemem transdermalnym).
Farmakologia
Opioidy oddziałują na receptory opioidowe znajdujące się głównie w ośrodkowym układzie nerwowym. Główne typy to: μ (mi), κ (kappa), δ (delta); każdy typ dodatkowo dzieli się na kilka podtypów. Struktura substancji decyduje o jej selektywnym działaniu na poszczególne typy receptorów, powinowactwie i aktywności wewnętrznej. Aktywacja receptorów mi skutkuje głównie działaniem przeciwbólowym, uspokajającym, euforycznym, depresją ośrodka oddechowego, zwężeniem źrenic, napięciem mięśni gładkich, obniżeniem ciśnienia tętniczego, nudnościami. Agoniści receptorów kappa wywołują także działanie przeciwbólowe i nudności oraz dysforię i efekty psychozomimetyczne. Najmniej poznana została rola receptorów delta.
Najczęściej występującymi skutkami ubocznymi są zwolnienie oddechu, hipotonia, nadmierna senność, ciężkie zaparcia, zatrzymanie moczu, reakcje alergiczne, nudności, wymioty.
Przedawkowanie może prowadzić do śmierci wskutek depresji ośrodka oddechowego. Objawami są spowolniona akcja serca, sinica, śpiączka, szpilkowate źrenice. Specyficzną odtrutką jest nalokson (z wyjątkiem buprenorfiny, przy której skuteczność jest ograniczona).
Długotrwałe podawanie opioidów prowadzi do rozwinięcia się zjawiska tolerancji dla działania euforycznego, depresji oddechowej i większości skutków ubocznych oraz uzależnienia psychofizycznego.
Uzależnienie
Opioidy należą do jednych z najbardziej uzależniających substancji znanych człowiekowi. Zależnie od środka, częstotliwości i metody podania uzależnienie psychiczne może pojawić się w krótkim okresie czasu lub nawet na przestrzeni kilku miesięcy. Zależność fizyczna pojawia się zwykle po dłuższym i regularnym przyjmowaniu, ale słabe objawy abstynencyjne mogą pojawić się nawet po tygodniu przyjmowania silnych opioidów, jak morfina czy heroina. Charakterystycznym zjawiskiem towarzyszącym uzależnieniu jest rozwój tolerancji na lek i konieczność zwiększenia dawek do osiągnięcia pożądanego efektu.
Morfina - Ma działanie narkotyczne (odurzające), przeciwbólowe, przeciwkaszlowe, przeciwbiegunkowe, działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (zalicza się do depresantów). Nadmierne dawki mogą prowadzić do śpiączki z depresją ośrodka oddechowego (niewydolność oddechowa). Kilkunastokrotne użycie morfiny prowadzi do uzależnienia fizycznego, uzależnienie psychiczne występuje znacznie szybciej. Powtarzanie dawek morfiny, podobnie jak innych leków opioidowych powoduje powstawanie tolerancji na lek.
W medycynie używany jest chlorowodorek morfiny, jako tabletki oraz siarczan morfiny, do iniekcji. Stosuje się podskórnie, domięśniowo i doustnie, rzadziej dożylnie i w postaci czopków doodbytniczych. Ze względu na krótki okres półtrwania dawki morfiny należy często podawać w celu utrzymania działania przeciwbólowego. Opracowano tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu leku, które zapewniają działanie przeciwbólowe do 12 godzin. Mimo iż istnieje wiele nowszych, syntetycznych leków o działaniu przeciwbólowym opioidów lub farmakologicznie odmiennych, morfina nadal jest stosowana w leczeniu bólu o pochodzeniu nowotworowym. Morfina była wykorzystywana na dużą skalę przez wojska walczące w II wojnie światowej.
Związki pochodne morfiny:
Przeciwwskazania
Bezwzględne: ostra niewydolność oddechowa, alergia na lek, zatrucie środkami narkotycznymi i atropiną, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, porfiria, okres karmienia piersią.
Względne: zabiegi na drogach żółciowych, przewlekłe serce płucne, nadczynność tarczycy, niewydolność wątroby i nerek.
Interakcje
Wykazuje synergizm z innymi środkami tłumiącymi OUN (anestetyki wziewne i dożylne, opioidowe leki przeciwbólowe, leki uspokajające, nasenne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, alkohol itd.), przez co ich łączne stosowanie może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego, nadmiernego uspokojenia, śpiączki i bezdechu. β-adrenolityki i leki przeciwhistaminowe nasilają działanie depresyjne morfiny na OUN. Metoklopramid przyspiesza wchłanianie morfiny i nasila jej działanie. Morfina może nasilać działanie antyagregacyjne leków przeciwzakrzepowych. Doustne środki antykoncepcyjne i ryfampicyna zwiększają klirens morfiny. Nie stwierdzono niekorzystnych interakcji z fluoksetyną.
Działanie niepożądane
Przewlekłe nadużywanie morfiny może w ciągu długiego czasu, a nawet w ciągu lat, nie powodować poważniejszych następstw. Sprawność intelektualna może długi czas w ogóle nie wykazywać obniżenia. Otępienie pojawia się dopiero po wielu latach i tylko w najcięższych przypadkach. Natomiast na pierwszym planie występują zaburzenia charakterologiczne: osłabienie woli, rozleniwienie, zanik obowiązkowości i uczuciowości, spłycenie dążeń życiowych, zawężenie zainteresowań, które ześrodkowują się na pogoni za morfiną[3]. Może wystąpić bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zwiększenie napięcia zwieracza Oddiego, wymioty, nudności, zaparcia, zaburzenie sprawności psychicznej, trudności w oddawaniu moczu, objawy psychotyczne, nadmierna senność. W razie podawania zewnątrzoponowego morfina może powodować świąd skóry, zatrzymanie moczu, nudności i depresję oddechową. Lek może powodować uzależnienie.
Fentanyl- syntetyczny lek przeciwbólowy, pod względem chemicznym należący do pochodnych fenylpiperydyny. Podobnie jak np. morfina jest agonistą receptorów opioidowych i w ten sposób wywiera swoje działanie.
Działanie
Fentanyl jest bardzo silnym lekiem przeciwbólowym z grupy agonistów receptorów opioidowych (silny agonista receptora mi, i słaby delta i kappa). Działa natychmiast po podaniu dożylnym (szczyt po ok. 2 minut), ale dosyć krótko (20-30 minut), wymaga więc wielokrotnego podawania podczas operacji. W małych dawkach wywołuje efekty podobne do innych opioidów: znieczulenie, senność, zanik lęku. Duże dawki mogą utrzymywać efekt znieczulenia nawet kilka godzin, lecz powodują długotrwałą śpiączkę (do 24 godzin), po której przez kilka dni występują silne stany depresyjno-lękowe. Przy przedawkowaniu powoduje zgon przez depresję układu oddechowego. Ma niewielki wpływ na układ krążenia. Wykazuje wszystkie typowe dla opioidów działania ośrodkowe, w tym zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego, wywoływanie nudności i wymiotów. Aktywność fentanylu jest 100-300 razy większa od aktywności morfiny. Dokładne dawki graniczne fentanylu powodujące śpiączkę oraz śmierć nie są obecnie znane.
Działania niepożądane
Depresja ośrodka oddechowego, czasami nudności, wymioty, bradykardia, hipotonia, wyjątkowo skurcz oskrzeli. Po dużych dawkach obserwuje się niewielką sztywność mięśni klatki piersiowej, co może utrudniać sztuczną wentylację.
Interakcje
Nasila działanie leków wpływających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i ketaminy. Alkohol nasila działania niepożądane. Czyści antagoniści receptora opioidowego (np. nalokson) znoszą działanie fentanylu przez wypieranie go z receptorów.
Metadon - opioidowy lek przeciwbólowy, pochodna difenylopropylaminy. Działanie przeciwbólowe metadonu jest zbliżone, ale kilkukrotnie silniejsze od morfiny. Mimo że budowa metadonu znacznie się różni od innych opioidowych leków przeciwbólowych również oddziałuje na receptory opioidowe. Metadon jest najprostszym chemicznie, znanym lekiem opioidowym.
Buprenorfina - opioidowy lek przeciwbólowy i znieczulający; pochodna tebainy silnie działająca na receptory opioidowe. Wykazuje silne i długotrwałe działanie przeciwbólowe. W porównaniu do morfiny: rzadziej i w mniejszym stopniu wywołuje objawy euforyczne, ma słabsze działanie kurczące na mięśnie gładkie i mniejszą tendencję do wywoływania uzależnienia. Buprenorfina używana jest podobnie jak metadon do leczenia uzależnienia od opioidów. Sprzedawana jest w formie tabletek podjęzykowych, roztworów do iniekcji oraz plastrów.
Kodeina jest metylową pochodną morfiny i jest z niej otrzymywana.
Działanie wykorzystywane w lecznictwie
przeciwbiegunkowe;
przeciwkaszlowe - w dawkach mniejszych niż mających działanie przeciwbólowe (standardowo 8-15 mg), działanie przeciwkaszlowe utrzymuje się około 3 godzin, a wywołane jest przez działanie substancji na ośrodek mózgowy odpowiedzialny za oddychanie;
przeciwbólowe (ok. 7-krotnie słabsze od morfiny) - zazwyczaj wchodzi w skład złożonych leków przeciwbólowych.
Interakcje
zwiększa przeciwbólowe działanie salicylanów i pochodnych pirazolonu;
potęguje działanie antykoagulacyjne doustnych leków przeciwzakrzepowych, inhibitorów MAO;
przeciwwrzodowe leki zobojętniające kwas solny (antacida) nasilają depresyjne działanie kodeiny;
Alkohol etylowy może spotęgować działanie uspokajające kodeiny;
Antagoniści receptorów H1 I generacji (leki przeciwhistaminowe I generacji) nasilają depresyjne działanie kodeiny na OUN (ośrodkowy układ nerwowy);
Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny) nasilają depresyjne działanie kodeiny na OUN;
Benzodiazepiny i barbiturany nasilają w dużym stopniu ogólne działanie kodeiny na OUN.
Działania niepożądane
Senność, osłabienie, zawroty głowy, zaparcie, spowolnienie rytmu oddechowego (najczęściej u osób w wieku podeszłym i dzieci), w większych dawkach euforia, nadmierne uspokojenie - po zażyciu kodeiny nie powinno się prowadzić samochodu ani wykonywać czynności wymagających skupienia;
Reakcje alergiczne, wysypka, swędzenie skóry;
Tolerancja i uzależnienie.
Nalokson - organiczny związek chemiczny, lek opioidowy, używany wyłącznie w lecznictwie zamkniętym. Jest silnym antagonistą receptorów opioidowych. Nie działa przeciwbólowo, nie powoduje depresji ośrodka oddechowego. Znosi ośrodkowe i obwodowe działanie opioidów. Nawet długie, regularne podawanie naloksonu nie prowadzi do uzależnienia. Czas półtrwania: 1 godzina.
Używany jest do leczenia ostrych zatruć narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, w anestezjologii po przeprowadzeniu znieczulenia ogólnego z użyciem narkotycznych leków przeciwbólowych, w odwracaniu depresji ośrodka oddechowego noworodków spowodowanej podaniem rodzącej narkotycznych leków przeciwbólowych podczas porodu, dla celów diagnostycznych w celu wykrycia narkomanii lub wyjaśnienia przyczyn depresji ośrodka oddechowego. Wykazuje działanie antagonistyczne w stosunku do dekstrometorfanu.