Kinezyterapia - wykład10, FIZJOTERAPIA, Kinezyterapia

12.04.2011

Skutki długotrwałego unieruchomienia

powikłania płucne - spowodowane niewłaściwym ułożeniem przepony, trzewia napierają na przeponę, a ta napiera na dolne płaty płuc, które są niedopowietrzane powietrze zalega w płucach i jest siedliskiem bakterii, powodując częste zapalenia oskrzeli, płuc a w rezultacie śmierć; powinno się stosować ćwiczenia oddechowe i pozycje półsiedzące, przy której obniżają się trzewia,
powikłania urologiczne - nie oddawanie stolca; cewnik powoduje odleżyny cewki moczowej, czasem cewnik zakłada się prosto do pęcherza przez skórę - cewnik nadłonowy, wtedy odleżyn nie ma; brak misji, zaleganie moczu, cofanie się moczu do moczowodu, nerek, zapalenie miedniczkowe, kamienie i w rezultacie niewydolność nerek,
zaburzenia trawienia - uboga perystaltyka jelit, brak przepychania pokarmu do jelita grubego, kamienie kałowe, które powodują niedrożność jelit, zaparcia; pozycja leżenia utrudnia defekację; pojawia się tzw. żabi brzuch,
odleżyny - martwica tkanek miękkich w wyniku ucisku, co powoduje brak ukrwienia; odleżyny tworzą się na wyroślach kostnych takich jak k. krzyżowa, kłykcie, nadkłykcie, pięty; przez odleżyny z ciała „ucieka” azot i białka - zaburzenia gospodraki mineralnej; przez odleżyny przenikają bakterie powodując zakażenia, a niekiedy nawet sepsę,
zaniki mięśni (akinezja) - najpierw zanikają prostowniki (mm. antygrawitacyjne np. pośladkowy wielki) i odwodziciele, dopiero później zginacze i przywodziciele, ponieważ te drugie są starsze filogenetycznie,
demineralizacja kości - na skutek braku ucisku, który stumyluje odżywianie i odbudowę,
przykurcze,
zniekształcenia stawów (stopa końska, zgięcie palców…),
osłabienie mięśnia sercowego, spadek pojemności wyrzutowej serca, minutowej serca na skutek braku ruchu,
pacjent umiera z nudów :P brak aktywności umysłowej, zanikanie neuronów, stopniowe otępienie, zobojętnienie.

Pionizację prowadzi się nawet przy złamaniu szyjki k. udowej.

Biodro wiszące - brak głowy k. udowej, usunięcie jej w wyniku złamania szyjki k. udowej

Po udarze niedokrwiennym (zakrzepowym) następuje szybka pionizacja.

Chód prawidłowy

Pięć cech chodu prawidłowego:

Dwunożny
Naprzemienny
Izometryczny - równa długość obu kroków
Izochroniczny - czas trwania poszczególnych faz jednej i drugiej nogi powinien być taki sam
Izotoniczny - skorelowany z ruchami innych części ciała

Składowe chodu: chód składa się z cykli; 1 cykl = 2 kroki; 1 krok = 2 fazy (f. Podporu, przenoszenia)

Faza podporu i faza przenoszenia: nie są one równe, dłuższa jest faza podporu, która trwa 60% czasu trwania jednego cyklu. Stosunek fazy podporu do fazy propulsji wynosi 60:40.

Faza podwójnego podporu. W chodzie zawsze jedna stopa ma kontakt z podłożem. W biegu go nie ma, dlatego występuje faza lotu.

Mechanizm chodu

Należy utracić równowagę - „wyrzucić” środek ciężkości poza czworobok podparcia, utworzony przez stopy, żeby zrobić krok, rozpocząć chód.

Chód - to naprzemienna utrata i odzyskiwanie równowagi.

Środek ciężkości - S2 lub 2cm pod pępkiem

Dla estetyki chodu ważne jest położenie środka ciężkości. Ruch środka ciężkości w trakcie chodu przemieszcza się po łagodnej krzywej sinusoidalnej (góra, dół i na boki). Im ta krzywa sinusoidalna jest bardziej zbliżona do linii prostej tym lepiej i chód jest bardziej ergonomiczny. Organizm dąży do jak najlepszego ruchu środka ciężkości.

Determinanty (wyznaczniki) chodu

Ruch miednicy w płaszczyźnie poprzecznej w fazie podwójnego podporu. Po stronie kończyny wykrocznej miednica skręca się do przodu o 4^o, a po stronie kończyny zakrocznej do tyłu również o 4^o.
Ruch miednicy w płaszczyźnie czołowej. Po stronie kończyny wykrocznej miednica opada - redukuje to ruch środka ciężkości nawet o połowę.
Ruchy boczne miednicy w fazie podporu, miednica podąża w stronę KD podporowej.
Ruch kolana w fazie pełnego obciążenia. Wyprost - zgięcie do ok. 15^o - wyprost.
Ruch kolana w fazie przenoszenia. Kolano zgina się do 65^o. Następuje skrócenie funkcjonalne kończyny dolnej.
Ruch stopy w momencie propulsji, zgięcie grzbietowe i podeszwowe (15^o wyprostu i 20^o zgięcia).

Propulsja „wygładza” chód i powoduje jego płynność.

Działanie mięśni w czasie chodu

Funkcja mięśni w czasie chodu to w 91% stabilizacja i deceleracja (hamowanie), a jedynie w 9% to propulsja (przyspieszenie).

Faza przenoszenia:

zgięcie st. biodrowego - m. biodrowo-lędźwiowy, głowa prosta m. czworogłowego uda,
wyprost st. kolanowego - ruch bezwładności; M. CZWOROGŁOWY UDA NIE PROSTUJE KOLANA W TRAKCIE CHODU, BO DZIAŁA SIŁA BEZWŁADNOŚCI,
zgięcie grzbietowe stopy - m. piszczelowy przedni, prostownik palców długi, prostownik palucha długi, [strzałkowy długi - stabilizuje to zgięcie, wyrównuje ustawienie stopy].

Faza podporu:

m. kulszowo-goleniowe - zabezpieczają przed przeprostem kolana; nie zginają st. kolanowego podczas chodu, tylko stabilizują,
m. pośladkowy średni - stabilizacja pozioma miednicy, miednica nie opada po stronie przeciwnej; nie odwodzi w stawie biodrowym podczas chodu,
mm. przywodziciele - nie przywodzą uda w czasie chodu, jedynie stabilizują i hamują KD,
ugięcie kolana do 20^o - m. czworogłowy uda stabilizuje, zabezpiecza przed ugięciem i upadkiem
m. pośladkowy wielki - wypycha biodra w przód, pomaga utrzymać pionową postawę,
m. trójgłowy łydki - zgina stopę podeszwowo, nadaje pęd.

Czworobok podparcia - pole, na którym stoimy, zawarte pomiędzy linią łączącą obie pięty, końce paluchów obu stóp oraz brzegami bocznymi stóp

Chód patologiczny - gdy brakuje co najmniej jednej z cech chodu prawidłowego.

Objawami chodu patologicznego jest utykanie (claudicatio).

Przyczyny i rodzaje chodu patologicznego:

1. Bóle - mogą być przyczyną utykania, claudicatio algica.

Skróty kończyn (utykanie statyczne - claudicatio statica)

skróty rzeczywiste, np. w wyniku złamań,

- przy skrócie do 4cm dochodzi do kompensacji poprzez miednicę. Stwierdza się krótszy krok po stronie skróconej kończyny, chód nie jest izometryczny.

- przy skrócie 5-10cm dochodzi do kompensacji przez stopę końską (wydluża funkcjonalnie skróconą KD).

- przy skrócie powyżej 15cm dochodzi do kompensacji przez ugięcie zdrowej nogi w kolanie.

skróty pozorne, w wyniku przykurczy

- przykurcz odwiedzeniowy stawu biodrowego pozornie wydłuża kończynę dolną (dobrze widoczne u pacjentów z amputacją uda),

- przykurcz przywiedzeniowy stawu biodrowego pozornie skraca kończynę dolną (dobrze widocznie u pacjentów z koksartrozą; uda w przywiedzeniu, zgięciu i rotacji zew.).

Przykurcze i zesztywnienia stawów, utykanie pasywne - claudicatio pasiva

przykurcz zgięciowy st. biodrowego: zgięcie st. biodrowego, kolanowego i skokowego (trójfleksia),

zesztywnienie w st. biodrowym,
zesztywnienie kolana w wyproście: KD się wydłuża, kompensacja przez przenoszenie KD bokiem (chód koszący), wspięcie na palce lub uniesienie miednicy (normalni ludzie:P),
przykurcz zgięciowy kolana: trójfleksja i końskostopie
stopa końska: trójfleksja,
stopa piętowa (brak propulsji): krok szczudłowy.

Porażenie i niedowłady mięśni (niedomoga mięśniowa). Utykanie aktywne - claudicatio aktiva

niedomoga m. pośladkowego średniego: opadanie miednicy po stronie KD przenoszonej (objaw Trendelenburga), w następstwie objawu Trendelenburga występuje objaw Duchenne'a (przemieszczanie segmentów ciała w celu wyrównania środka ciężkości); dystrofia mięśniowa Duchenee'a i obustronne zwichnięcie st. biodrowych powodują niedomogę mięśniową (zbliżenie przyczepów mięśnia, mięsień jest sflaczały)
niedomoga m. czworogłowego uda: chód na przeprostowanym kolanie (objaw scyzorykowy - zdolne do przeprostu w wyproście, gdy nastąpi zgięcie dochodzi do upadku)
obustronna niedomoga m. czworogłowego uda - MECHANIZM PUTTIEGO - stanie na przeprostowanych kolanach, biodra w przód, kolana w tył (zablokowanie kolan); występuje stabilizacja tylna kolana przy braku funkcji m. czworogłowego uda, funkcję stabilizatorów przejmują m. pośladkowy wielki i m. trójgłowy łydki
niedomoga m. kulszowo-goleniowych: przeprost kolan, brak zabezpieczenia przed przeprostem, chód defiladowy
niedomoga prostowników stopy: wyżej unosimy kolana, chód brodzący; często uszkodzenie nerwu strzałkowego
niedomoga m. trójgłowego łydki (działa w końcowej fazie podporu, propulsja): chód szczudłowy; przyczyna - zerwanie ścięgna Achillesa, uszkodzenie m. piszczelowego
stopa szpotawa - pacjent opiera się na zewnętrznej powierzchni stopy, przykurczone mm. piszczelowe
Choroby układu nerwowego.

chód móżdżkowy: przy uszkodzeniu móżdżku (udar, zapalenie, SM), chód pijanego, zaburzenie równowagi,
chód tylnosznurowy: przy częściowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego, uszkodzenie sznurów tylnych, brak czucia, chory musi chodzić pod kontrolą wzroku,
chód parkinsonowski: uszkodzenie układu pozapiramidowego (automatyczna koordynacja napięcia), brak dopaminy w układzie pozapiramidowym, brak koordynacji, brak łączności pomiędzy poszczególnymi jądrami.

Sztywność wszystkich mięśni (nie mylić ze spastyczności), zubożenie mimiki twarzy (twarz maskowata), zaburzenia połykania i oddychania.

Chód drobnymi kroczkami na szerokiej podstawie, bez współruchów KKG i propulsji, drżenie rąk typu „liczenia pieniędzy”.

Objaw zastygnięcia - występuje w czasie chodu, pacjent ma problemy z rozpoczęciem chodu, ale również z jego zakończeniem.

chód spastyczny: występuje w porażeniu spastycznym KKD, występuje w SM, w uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym, mózgowe porażenie dziecięce, uszkodzenia mózgowo-czaszkowe, synergia zgięciowa - przewaga zginaczy i przywodzicieli

- nożycowy: większa komponenta przywiedzeniowa

- zapadający: przykurcz mm. tylnych uda

chód koszący (hemiparetyczny): przy porażeniu połowiczym
chód marynarski.

Reedukacja chodu [by Żanka]

Przygotowanie do nauki chodzenia.

- wzmocnienie mm. obręczy barkowej, by pacjent miał siłę dźwigać swoje ciało, poruszać się o kulach,

- pionizacja bierna i czynna,

- ćwiczenia równoważne,

- wyrównywanie długości kończyn w przypadku skrótów.

Właściwa reedukacja chodu.

- odciążenie (drugą kończyną),

- stabilizacja - zwiększenie punktu podparcia, stosowanie pomocy ortopedycznych:

stabilnych np. poręcz
niestabilnych np. balkonik, kule

- dobór kul ( do obuwia , w którym pacjent będzie się poruszał)

ramię zgięte w stosunku do przedramienia pod kątem 20 stopni
obejma kuli w odległości 6-8 cm od wyrostka łokciowego
raczka do trzymania na wysokości krętarza większego
obejma powinna się opierać o boczna ścianę klatki piersiowej
odchodzi się od kul pachowych bo uciskają splot, nerwy

- zasady poruszania się po schodach:

wchodzenie: zdrowa noga, kula, chora noga (asekuracja z tyłu)
schodzenie: kula, chora noga, zdrowa noga (asekuracja z przodu)

- odpowiedni takt chodu zależy od:

wieku
siły
koordynacji
równowagi
celu pomocy: w postaci odciążenia lub stabilizacji
ekonomiki chodu (mniejsze kroki to szybsze, lepsze poruszanie się)

- chód powinien być jak najbardziej zbliżony do fizjologicznego

- w przypadku osób starszych jedna kula lub laska

jeżeli stanowi tylko punkt podparcia to trzymamy w ręce silniejszej
jeżeli służy odciążeniu to trzymamy po stronie zdrowej. Wyjątek niestabilność stawu biodrowego, kolanowego.

- nauka padania: padanie na ścianę lub górę materacy, trzeba odrzucić kule. Z czasem zwiększa się dystans między pacjentem a podłożem i wytrącamy go z równowagi, gdy się tego nie spodziewa.

- nauka wstawania:

kiedy można zginać stawy kolanowego - leżenie przodem, kule z boku, klęk jednonóż z kula, druga kula, wstawanie
kiedy nie można zginać stawów kolanowych - leżenie przodem, pacjent szuka miejsca zaparcia nogami np. krawężnik, próg, ściana, następnie się wspina po kuli,
nauka siadania na krześle - pacjent podchodzi do siedziska, musi czuć zdrową noga w dole podkolanowym brzeg siedziska, przekłada kule do ręki po stronie chorej, ręką po stronie zdrowej łapie się siedziska i siada. Wstaje na odwrót.